Bagian Anesthesiologi ,perawatan intensif dan Managemen Nyeri Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin

PENANGANAN DEMAM PADA PASIEN RAWAT INTENSIF DENGAN INFEKSI

Paul J Young1, Manoj Saxena

LUSY HERAWATI ALWI C111 10 325

Pembimbing Referat : dr. FauzanSupervisior : dr. M. Faisal Muchtar, Sp.An, KMN

PEMBACAAN JURNAL

Demam adalah tanda kardinal dari infeksi, hampir 120 tahun setelah pernyataan William Osler dalam pertemuan tahunan ke 47 American Medical Association1, penyakit infeksi masih menjadi faktor utama morbiditas dan mortalitas.

PENDAHULUAN

• Masih belum jelas apakah demam adalah musuh atau kenyataannya respon demam menjadi mekanisme penting dalam tubu untuk melawan infeksi.

• masih belum jelas apakah pemberian anti piretik atau mendinginkan tubuh keada pasien yang demam dan infeksi bermanfaat atau berbahaya.

• Pada tulisan ini, kita mengulas faktor biologi dari demam, respon demam signifikan pada hewan dan manusia, dan bukti ilmiah terkini tentang kegunaan penanganan demam pada pasien rawat intensif dengan penyakit infeksi.

PENDAHULUAN

Biologi Demam

Regulasi suhu normal tubuh

Respon demam secara Seluler dan Molekuler

Protein heat shock dan

respon demam

Konsekuensi fisiologi pada

demam

Konsekuensi imuologis pada

demam Biologi Demam

Efek demam pada kelangsungan hidup patogen mikrobial

Makna demam pada hewan dengan infeksi

Makna Demam Pada Manusia dengan InfeksiDemam, hipertermia, dan antipiretik pada non-ICU pasien dengan infeksi

Infeksi bakteri

Infeksi virus

Demam pada pasien di ICU dengan infeksi

Studi observasi demam dan manajemen demam pada pasien ICU• Epidemiologi demam pada pasien ICU dan

frekuensi dan kegunaan antipiretik pada pasien ICU telah dievaluasi dalam sejumah studi observasi. Hal yang paling penting dari studi diringkas dalam tabel 1.

Tabel 1. Ringkasan dari kunci studi observasi demam dan manajemen demam pada pasien ICU

Desain,Setting,Partisipan Kunci TemuanLaupland et al. 2008 [30]

Studi kohort retrospektif pada pasien yang masuk ke empat ICU di Calgary antara 2000 dan 2006; n = 24.204 pasien ICU

- Demam ≥ 38.3 meningkat 44% masuk di ICU dan demam tinggi ≥39.3 selama 8% masuk ICU

- Demam tidak berhubungan dengan peningkatan mortalitas ICU tapi demam tinggi berhubungan dengan angka kematian yang signifikan

Young et al. 2011 [31]

Insepsi studi kohort dalam tiga ICU tersier di australia dan new zealand diatas 6 minggu 2010 mengidentifikasi pasein dengan demam ≥ 38 C dan diketahui atau suspek infeksi; n = 565

- 9% pasien masuk ICU telah atau berkembang demam dan diketahui atau suspek infeksi

- Paracetamol diberikan sekitar 2/3 pasien dengan demam dan diketahui atau suspek infeksi pada setiap hari pemberian

Selladurai et al. 2011 [32]

Studi kohort retrospektif pada pasien yang masuk ke ICU tersier tunggal di australia dengan sepsis antara desember 2009 dan agustus 2010; n =106

- 69% pasien sepsis menerima paracetamol sedikitnya 1 kali selama 7 hari dalam ICU

- 88% pasien sepsis dengan demam > 38 C menerima paracetamol selama 7 hari pertama di ICU

- Pasien sepsis dengan demam > 38 C adalah 68 kali (95% CI 1.9-24.7) lebih cenderung menerima paracetamol daripada pasien sepsis dengan tidak febris

Lee et al. 2012 [33]

Insepsi studi kohort dari pasien berturut-turut yang masuk di ICU di jepang dan korea lebih daru 48 jam selama 3 bulan tahun 2009; n = 1.425

- Penggunaan NSAIDs secara independen berkaitan dengan peningkatan kematian 28 hari pada pasien denga sepsis ( OR 2.61; 95% CI 1.11-6.11; p =0.03) tapi dengan tujuan penurunan mortalitas 28 hari pada pasien tanpa sepsis (OR 0.22; 95% CI 0.03-1.74; p =0.15)

- Penggunaan paracetamol secara independen terkait dengan peningkatan mortalitas 28 hari pada pasien sepsis (OR 2.05; 95% CI 1.19-3.35; p =0.01) tapi dengan tujuan menurunkan mortalitas 28 hari pada pasien tanpa sepsis (OR 0.58; 95% CI 0.06-5.26; p =0.63)

Laupland et al. 2012 [34]

Insepsi studi kohort pasien yang masuk ICU di francis berkontribusi ke database Outcomerea antara april 2000 dan november 2010; n = 10.962

- 25.7% pasien dengan ≥ 38.3 C di ICU

- Demam tidak disertai dengan peningkatan mortalitas tapi hipotermi jadi prediktor independen kematian pada pasien

Young et al. 2012 [35]

Studi retrospektif kohort dari 636.051 pasien di Australia, New Zealand dan UK yang masuk ICU antara 2005 sampai 2009

- Peningkatan suhu tubuh dalam 24 jam pertamadi ICU disertai dengan peningkatan resiko mortalitas pada pasien tanpa infeksi dan penurunan resiko mortalita pasien dengan infeksi

Niven et al. 2012 [36] Waktu analisis yang terputus pada insidensi kumulatif demam di ICU di Calgary dari 2004-2009

- Insidensi kumulatif demam 38.3 selama di ICU menurun dari 50.1% sampai 255% selama 5.5 tahun studi

Studi intervensi pada manajemen demam pasien ICU

Tabel 1. Ringkasan dari trial investigasi acak terkontrol manajemen demam pada orang dewasa yang sakit kritis

Desain,Setting,Partisipan Kunci TemuanBernard et al. 2008 [42]

Trial double blind placebo terkontrol ibuprofen pada pasien dengan sepsis berat; n=30

- Ibuporfen mengurangi suhu tubuh, heart rate, dan tekanan puncak airway secara signifikan

- Tidak ada perbedaan yang bermakna antara ibuprofen dan pasebo pada angka mortalitas di rumah sakit (18.8% grup terapi ibuprofen vs 42.9 grup terapi plasebo)

Bernard et al. 2008 [43]

Trial double blind placebo terkontrol ibuprofen pada pasien dengan sepsis berat pada 7 center di Amerika utara n=455

- Ibuprofen secara signifikan menurunkan suhu, heart rate, konsumsi oksigen, dan asidosis laktat pada pasien sepsis berat

- Ibuprofen tidak merubah insiden atau durasi syok atau ARDS dan tidak efek signifikan pada 30 hari mortalitas (37% grup terapi ibuprofen vs 40% grup terapi plasebo)

Memis et al. 2004 [44]

Trial double blind placebo terkontrol lornoxicam pada pasien dengan sepsis berat pada 1 center di Turki ;n=40

- Tidak ada perbedaan signifikan lornoxicam dan plasebo ditunjukkan pada parameter hemodinamik,biokimia,kadar sitokin, atau mortalitas ICU (35% grup lornoxicam vs 40% grup plasebo)

Morris et al. 2011 [45]

Multicenter, trial acak membandingkan efek antipiretik dengan dosis tunggal plasebo, 100 mg,200 mg, atau 400 mg pada ibuprofen IV pada pasien di rumah sakit yang 90% infeksi; n=120 (53 sakit berat)

- Semua dosis ibuprofen yang diuji efektif dalam menurunkan suhu

- Tidak ada perbedaan signifikan dari grup terapi dengan kebutuhan ventilasi, panjangnya waktu tinggal atau mortalitas di RS (4% plasebo, 3% 100 mg ibuprofen, 7% 200 mg ibuprofen, 6% 400 mg ibuprofen)

Haupt et al. 1991 [46] Multicenter, trial plasebo terkontrol ibuprofen pada pasien dengan sepsis berat; n =29

- Ibuprofen secara signifikan menurunkan suhu tubuh

- Tidak ada perbedaan signifikan dari grup terapi pada mortalitas di RS (30.8% plasebo vs 56.3% ibuprofen)

Schulman et al. 2006 [47]

Center tunggal, unblinded, trial acak manajemen demam agresif vs permisif pada pasien trauma di ICU; n=82

- Tidak ada perbedaan signifikan antara terapi lengan pada kondisi jumlah infeksi baru

- Mortalitas di RS 15.9% pada terapi agresif dan 26% pada terapi permisif (p=0.06)

Niven et al. 2012 [48] Multicenter, unblinded, trial acak manajemen demam agresif vs permisif pada pasien trauma di ICU; n=26

- Suhu rata-rata harian lebih rendah pada pasien yang diterapi agresif

- Mortalitas di RS 21% pada terapi agresif dan 17% pada terapi permisif (p=1.0)

Schortgen et al. 2012 [49]

Multicenter,trial acak terkontrol pendinginan eksternal pada pasien dengan demam dan syok sepsis yang menerima ventilasi mekanik di 7 center di francis; n=200

- Pendinginan eksternal signifikan turunkan suhu tubuh

- Pendinginan eksternal tidak merubah proporsi pasien yang menerima 50% reduksi pada dosis vasopresor setelah 48 jam

- Mortalitas 14 hari signifikan lebih rendah pada pasien yang diberi Pendinginan eksternal tapi tidak ada perbedaan signifikan antara grup terapi pada kondisi mortalitas pasien ICU atau rumah sakit

Kesimpulan

Terdapat data yang signifikan pada hewan yang menunjukkan bahwa demam adalah komponen penting pada host sebagai respon infeksi dan memberikan ketahanan hidup pada sejumlah spesies hewan. Konservasi respon metabolik melewati sejumlah besar spesies hewan yang diduga bahwa respon tersebut memiliki keuntungan dalam evolusi.

Terdapat riwayat yang menarik pada hipertermia yang diberikan untuk terapi penyakit infeksi. Namun, di era modern, relevansi dari contoh tersebut dipertanyakan.

Kesimpulan argumen yang didasarkan pada pentingnya evolusi dari respon terhadap demam tidak selalu berlaku untuk pasien yang sakit kritis,didukung di luar batas homeostasis fisiologis normal. manusia tidak beradaptasi dengan penyakit kritis.

Dengan tidak adanya obat-obatan dan perawatan intensif modern, pasien yang sakit kritis dengan demam dan infeksi mungkin akan mati.

Kesimpulan

Di antara pasien yang sakit kritis, secara biologis masuk akal bahwa ada keseimbangan yang harus dicapai antara potensi keuntungan mengurangi tingkat metabolisme yang datang dengan kontrol demam dan potensi risiko dari merusak mekanisme efek pertahanan dari host.

Kesimpulan

Hebatnya, saat ini, kita tidak tahu apa efek dalam mengobati demam pada pasien sakit kritis dengan infeksi yang berpusat pada hasil pasien. Perawatan termasuk intervensi yang umum digunakan seperti parasetamol dan pendinginan fisik. Area penelitian adalah prioritas tinggi diberikan epidemiologi global demam pasien sakit kritis dan generalisasi dari rencana intervensi.

Regulasi suhu normal tubuh

Termoregulasi adalah mekanisme homeostatik yang fundamnetal untuk mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.

Kemampuan untuk mengatur suhu dalam tubuh dikenal sebagai endotermi dan ini ciri dari mamalia dan burung.

Sistem termoregulasi terdiri dari jaras sensor eferen, pada manusia, proses termoregulasi pusat terjadi di hipotalamus.

Termoreseptor panas dan dingin keduanya terlibat dalam jaras aferen, stimulasi pada reseptor dingin mengaktifasi respon eferen ke hipotalamus untuk mengurangi pelepasan panas dan meningkatkan produksi panas.

Respon ini termasuk mengurangi aliran darah perifer dan meningkatkan produksi panas.

Bagian Ilmu Kesehatan THT-KLFakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin

THANK YOU