Laporan Jaga Laporan Jaga Senin, 18 JanuariSenin, 18 Januari

20162016Koass jaga :

Dody Tri Permadi

Siti Qothrin I

Jodie J. Jonazh

Residen jaga : dr. Rudi

Rekapitulasi

0 Outpatient: 00 Inpatient : 20 Operation: 0

IDENTITAS Pasien

• Nama : Tn. M Lutfi• Umur : 27 tahun• Alamat : Jakarta• Pekerjaan : Karyawan• Agama : Islam

AnamnesisAnamnesis0 Keluhan Utama : Luka bakar pada daerah

wajah, leher, kedua ekstremitas atas sejak 5 hari SMRS.

Primary Survey0A : bebas, tidak tampak alis terbakar, bulu

hidung terbakar.0B : spontan, reguler, laju napas 18x/menit,

tidak ada sesak, tidak ada stridor, tidak ada eskar pada dada.

0Circulation : Nadi simetris, isi cukup, reguler 86x/menit ; TD 130/80 mmHg; CRT < 2’’, tidak ada eskar melingkar pada pergelangan tangan dan kaki.

0Disability: GCS 15 (E4M6V5) Compos Mentis0E : Luka bakar 18%, derajat IIA-B pada

wajah, leher, serta kedua ekstremitas atas .

Riwayat Penyakit Sekarang

0 5 hari SMRS , pasien terkena ledakan tabung gas elpiji dan terbakar di bagian wajah, leher dan kedua lengan atas. Setelah kejadian, pasien dibawa ke RS Kartika Pulomas dan telah dilakukan prosedur debridement pada kedua lengan .

0 Selain itu pasien juga mendapatkan salep Sibro yang dioleskan dibagian wajah .

0 Keluhan sesak (-) dan suara serak (-), pasien masih dapat makan dan minum secara oral, BAK dan BAB tidak ada masalah.

0 Pasien dirujuk ke RSPAD untuk perawatan selanjutnya atas kemauan sendiri .

Riwayat Penyakit Dahulu

0 Disangkal

Secondary Survey

0Kepala : Normochepal0Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-),

luka bakar pada palpebra superior dan inferior0Jantung :BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)0Paru: SDV +/+, rh (-)/(-), wh (-)/(-), stridor (-)0Abdomen: supel, tidak ada nyeri tekan , BU(+),

timpani0Ekstremitas: lihat status lokalis

Status Lokalis

0 Eritema, epidermis rusak, permukaan basah pada wajah

0 Pada bagian leher, kulit tampak abu-abu gelap dan hitam

0 Kedua lengan terdapat luka bakar eritema, perumukaan basah

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHasil Nilai Rujukan

HB 14,2 12-16 g/dl

HT 42 37-47%

Leukosit 11,200 4.3-6.0 juta/uL

Trombosit 203000 4,800 – 10,800/ uL

MCV 70 80-96 fl

MCH 24 27-32 pg

MCHC 35 32-36 g/dl

GDS 74 <140 mg/dl

SGOT 24 < 35 U/L

SGPT 17 < 40 U/L

Ureum 27 20-50mg /dl

KreatininNatrium (Na)

Kalium (K)Clorida (Cl)

1,1 134 4.098

0,5 – 1.5 mg/dl135-147 mmol/L3.5-5.0 mmol/L95-105 mmol/L

Diagnosis

Luka bakar 12,5%, derajat IIA-B pada wajah, leher, dan kedua ekstremitas atas

TATA LAKSANA

0 Pasang IV Line 2 jalur - IVFD Ringer Lactat 500 cc/6 jam

0 Pasang Kateter 0 Ceftriaxone 1x 2 gr0 Paracetamol 3x500 mg0 ATS 1x10 TT 1x10 Perawatan luka0 Rawat inap di Unit luka bakar