Dokter jaga : dr. Harry Papillaya

PPDS jaga : dr. Andy

Koas jaga : Asri, Twinda

LAPORAN JAGA BANGSAL17 FEBRUARI 2015

Rekapitulasi pasien Lantai 3: Ny. S, 56 tahun dengan Ulkus Pedis sinistra pro Arteriografi

Lantai 4 : Tn. S, 49 tahun dengan CKD stage IV, Asites, DM tipe II, Hipoalbuminemia

Lantai 5 : Ny. S,

Lantai 6 : Tn. M, 48 tahun dengan Hematemesis Melena ec susp Gastritis Erosiva

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 49 Tahun

JK : Laki-laki

Alamat : Bekasi

No RM : 44 20 95

Tgl MRS : 17 Februari 2015 pukul 19.30

DATA DASAR

Anamnesa (Autoanamnesa)

Keluhan utama : sesak sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan : perut membesar, batuk

RPS : Pasien datang dari IGD rujukan dari RS BK dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluhkan sesak dikarenakan perutnya yang membesar 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Tidak memburuk ketika malam. Tidak dicetuskan oleh aktivitas, debu, maupun cuaca. Satu hari SMRS pasien mengalami mual dan muntah 1x yang berisi makanan yang dimakan. Lendir (-) darah (-).

Didapatkan batuk yang berdahak sejak 1 bulan SMRS. Dahak awalnya bewarna bening kekuningan dan berubah menjadi kehijauan dan kental, darah (-), lendir (-). Tidak ada penurunan berat badan, keringat malam, kontak dengan TB. Riwayat merokok >20 tahun, 1 bungkus sehari

Pasien juga mengeluhkan kaki yang membengkak sejak 1,5 bulan SMRS. Kedua kaki membengkak bersamaan.

1.5 bulan SMRS pasien sempat ke dokter dan dikatakan Hipoalbumin, lalu diberikan Furosemid 2 x 40 mg.

Riwayat BAB kehitaman (-),

Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 2 tahun yang lalurutin mengkonsumsi Glucovan 2 x sehariPasien tidak mengingat gadar gula darah yang paling tinggi/rendah yang pernah di alami.

Tidak ada riwayat penurunan kesadaranTerdapat rasa kesemutan yang hilang timbul pada kedua tungkai

Pasien mengakui BAK sedikit dan keruh sejak 2 hari SMRS

Tidak ada keluhan dengan penglihatan/mata, jantung, luka yang susah sembuh

Riwayat hipertensi, asma, alergi, penyakit hati, penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat stroke atau flek paru.

Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama

Terdapat riwayat kencing pada kakak kandung pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

2. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisKeadaan Gizi : baikTekanan Darah : 140/100 mmHgNadi : 108 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi penuhRR : 24 x/mnt, thorakoabdominal, nafas kussmaul (-)Suhu : 36 ⁰CBB : 67 kgTB : 170 cmIMT : 23,18 (NormoWeight)

Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- THT : dalam batas normal Leher : tidak ada pembesaran KGB Thoraks :

Paru

Inspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, spider nevi (-), ginekomastia (-)

Palpasi : fremitus taktil hemitoraks kanan = kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),

ronki basah halus lapang paru bawah (+/+)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis

Perkusi

Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri

Batas pinggang jantung : ICS IV linea parasternal kiri

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop (–)

Abdomen :

Inspeksi : tampak cembung, venektasi (-), sikatriks (-), lingkar perut 97cm

Auskultasi : bising usus + normal

Palpasi : supel, Lien dan hepar tidak teraba.

Massa (-), ballotement (-)

Perkusi : shiffting dullness +

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -, palmar eritem (-), gangguan sensibilitas edema tungkai +/+

Hematologi rutin:

Hb 13 13 - 18 g/dl

Ht 36.9 40 – 52 %

Erythrocyte 4.63 4.3 - 6.0 mil /ul

Leukocyte 11700 4800 - 10800/ul

Thrombocyte 261000 150000 - 400000/ul

Kimia klinik:

SGOT 55 <41

SGPT 47 <38

Albumin 3.3 3.5-5

Ureum 88.3 20-50

Creatinine 3.21 0.5-1.5

GDS 320 < 140

Protein total 6.6

Albumin 2.6

Globulin 4.0

GFR 26.38ml/min/1.732

LABORATORIUM 16 Februari 2015

Na 136

K 5.51

Cl 106

RESUMEPasien laki laki 49, rujukan dari RS BK dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS yang disertai perut yang membesar sejak 3 hari SMRS.

mual dan muntah 1x yang berisi makanan yang dimakan.

Kaki yang membengkak sejak 1,5 bulan SMRS. Batuk (+) sejak 1 bulan SMRS.

Dahak berwarna kehijauan, darah (-), lendir (-). Riw merokok >20 tahun, 1 bungkus x sehari

BAK berkurang dan keruh

RESUMEPF : keadaan TSS, TD 140/100mmHg, nadi 108x/menit Ronkhi basah halus lapang paru bawah+/+, perut cembung, shifting dullness+ edema tungkai +/+

Lab : penurunan Ht Leukositosis pe pe, hipoalbumin Hiperkalemi hiperglikemia

Diagnosis kerja Hipoalbuminemia CAP CKD stage IV DM tipe II, normoweight, on OHO belum terkontrol Neuropathy perifer

Pengkajian Hipoalbuminemia

Anamnesis: perut teras membesar, bengkak pada tungkai

PF : asites dan edema tungkai

Lab : Albumin = 2.6

Plan: cek albumin ulang

USG abdomen

Plan terapi: - Furosemid 1 x 60 mg IV

Pengkajian CKD stage IV

Anamnesis: riwayat DM (+) > dua tahun

PF : Lab :

Ureum 88.3 Creatinine 3.21 GFR 26, 38 K 5.51

Plan: cek fungsi ginjal ulang, cek elektrolit, magnesium, fosfat, calcium,

cek AGD

Plan terapi: - IVFD Nacl 500ml/8 jam

- Furosemid 1 x 60 mg IV

- Bicarbonat 3 x 1 tab

- Omeprazole 1 x 40mg IV

- kalitake 1x1sach

Pengkajian CAP

Anamnesis: batuk 1 bulan SMRS, terdapat perubahan pada dahak dari being kekuningan menjadi kehijauan kental, disertai sesak nafas.

PF : ronkhi +/+

Lab : leukositosis

Plan : foto Rontgen Thorax, hitung jenis, BTA sputum,

Plan terapi: - Levofloxacin 750 mg/48 jam

Pengkajian DM tipe II normoweight on OHO belum terkontrol

Anamnesis: riwayat DM (+) >2 tahun

PF :

Lab : GDS = 320

Plan: cek GDS ulang

Plan terapi: - Novorapid Inj 4-4-4 sc -

Neuropathy perifer

Anamnesis : rasa kesemutan pada kaki yang hilang timbul

PF : gangguan sensibilitas tungkai bawah bilateral

Lab :-

Plan : tes monofilamen, konsul sp. Saraf

Terapi : mecobalamin 3x500mcg

Terima Kasih