LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

HIPERTENSI

Disusun Oleh :Puji Ayu Lestari EtaG1A211084

Pembimbing :dr. Tulus Budi Purwanto

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERANPURWOKERTO2012

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUANLaporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang perempuan berusia 75 tahun yang datang ke Rawat Inap Puskesmas Wangon I. Pasien ini mengeluhkan sesak semenjak 1 minggu yang lalu yang lalu, keluhan lainnya ia merasakan badan pegal linu, pusing, lemas, kaki dan tangan keram, batuk.

B. IDENTITAS PENDERITANama:Ny. TUmur:75 tahunJenis kelamin:PerempuanStatus: MenikahPendidikan terakhir:SDPekerjaan:Dukun Bayi Agama:IslamAlamat:Pegadegan RT.02/07 Suku :JawaKewarganegaraan: IndonesiaTanggal periksa:24 April 2012

B. ANAMNESISDiambil melalui autoanamnesis : 26 April 2012

1. Keluhan Utama: Sesak2. Keluhan Tambahan: pegal linu, kaki dan tangan keram, lemas,batuk.3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD Puskesmas Wangon 1 pukul 18.30 WIB dengan keluhan sesak semenjak 1 minggu yang lalu. Ia merasakan keluhan tersebut sepanjang hari.Pasien juga mengeluhkan pegal linu, kaki dan tangan keram, lemas, batuk.

4. Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat penyakit yang sama : Tidak ada-Riwayat penyakit jantung: Disangkal-Riwayat penyakit hipertensi: Ada-Riwayat trauma: Disangkal-Riwayat mondok: Ada 5. Riwayat Penyakit Keluarga- Orang tua: Disangkal Keluarga: Disangkal Saudara kandung : Disangkal6. Riwayat Sosial dan Exposure Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga yang di dalamnya terdapat 4 orang. Pasien, anak, menantu, dan cucu. Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien cukup bersih. Home: Rumah pasien tidak memenuhi kriteria rumah sehat, seperti ventilasi udara kurang, pencahayaan kurang, lantai rumah dari semen dengan dinding tembok dan atap genting. Sumber air berasal dari sumur. Kamar mandi ada jamban. Hobby: Pasien tidak memiliki hobi yang makan sirih yang sudah lama ia lakukan. Pasien mengaku suka menolong persalinan dan memijat. Occupational: Pasien seorang dukun bayi Personal habit: --- Diet: Tidak nafsu makan

7. Riwayat Gizi:Setiap hari pasien selalu masak untuk keluarga. Makanan sehari hari yaitu nasi, lauk pauk dan sayur, tidak suka makan ikan lauk dan makanan yg pedas.

8. Riwayat Psikologi:Pasien memilki 6 orang anak yg semua nya laki-laki, pasien memiliki 2 saudara kandung dan pasien merupakan anak ke 2. Pasien tumbuh dengan kasih sayang dari kedua orang tua dan saudaranya. Pasien dan anak , menantu dan cucu mengaku selama ini tidak ada masalah yang mengganggu pikiran pasien.

9. Riwayat EkonomiPasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah kebawah. Pekerjaannya kesehariaannya seorang dukun bayi. Penghasilan perbulan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga.

10. Riwayat Demografi Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan harmonis, hal ini dapat terlihat dari perhatian anak dan menantu pasien dalam merawat pasien.

11. Riwayat SosialPenyakit yang diderita pasien membuatnya tidak nyaman dan mengganggu aktivitasnya. Akan tetapi,pasien merasa bosan karena harus beristirahat total di Puskesmas.

12. Anamnesis Sistemika. Keluhan Utama: Sesakb. Keluhan tambahan: pegal linu, kesemutan, lemas,batuk.c. Kulit: Warna sawo matang, turgor kulit normald. Kepala: Simetris, ukuran normale. Mata: Konjungtiva anemis (-/-)f. Hidung:Keluar cairan (-)g. Telinga: simetris, keluar cairan (-)h. Mulut:sianosis (-)i. Tenggorokan: Sakit menelan (-)j. Pernafasan: Sesak nafas (+), mengi (-), batuk (+)k. Sistem Kardiovaskuler: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)l. Sistem Gastrointestinal:Mual (-), muntah (-)m. Sistem Muskuloskeletal:Lemas (+)n. Sistem Genitourinaria: BAK normalo. Ekstremitas : Atas :Bengkak (-), luka (-) Bawah:bengkak (-), luka (-)

D. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumTampak Lemah, kesadaran compos mentisTanda Vitala. Tekanan darah: 170/90 mmHgb. Nadi: 100 x /menit, regularc. RR: 24 x /menitd. Suhu: 37 O CStatus gizia. BB : 45 kgb. TB : 145 cmKesan status gizi : CukupKulit : Sianosis (-), ikterus (-), turgor kulit normalKepala : Bentuk kepala normal, venektasi temporal (-), rambut kepala tidak rontok, berwarna putih (uban),tidak terdapat luka pada kepala, benjolan(-) Mata : penglihatan masih baik, konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-), pendengaran masih baikHidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)Mulut : Lidah sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)Tenggorokan : Radang (-)Leher: Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran kelenjar limfe (-)Thoraks : Simetris, benjolan (-), retraksi (-)Jantung Inspeksi : Benjolan (-), tanda radang(-), jejas (-)Palpasi: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, Kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi : S1>S2 , reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi : Simetris, retraksi (-), benjolan (-), jejas (-)Palpasi : Vokal Fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriAuskultasi: Suara Dasar Vesikular normal, wheezing (-), RBK (-/-), RBH (-/-)Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)Abdomen Inspeksi : Datar, Asites (-), tanda radang (-)Auskultasi : Bising Usus (+) normalPalpasi : Nyeri tekan (-/-) Hepar tidak teraba Lien tidak terabaPerkusi : TimpaniPunggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)Abdomen Inspeksi : Datar, Asites (-), tanda radang (-)Auskultasi : Bising Usus (+) normalPalpasi : Nyeri tekan (-/-) Hepar tidak teraba Lien tidak terabaPerkusi : TimpaniGenitalia : Tidak dilakukanAnorektal : Tidak dilakukanEkstremitasSuperior : Edema (-/-), akral dingin (-/-), clubing finger (-/-)Inferior : Edema (-/-), akral dingin (-/-), clubing finger (-/-)A. Diagnosis Holistik1. Aspek personalNy.T, usia 75 tahun tinggal dalam satu keluarga yang terdiri dari anak pasien, menantu pasien, dan cucu pasien sehingga bentuk keluarga extended family. Ny.T menderita sesak nafas dan disertai hipertensi.1) Idea : keluarga pasien berpikir bahwa dengan berobat penyakit hipertensi dan sesak yang diderita pasien bisa sembuh total2) Concern : keluarga pasien merasa karena penyakit tersebut, pasien tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari.3) Expectacy : keluarga pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh agar dapat kembali dalam keadaan seperti biasa.4) Anxiety : keluarga pasien gelisah mengkhawatirkan keadaan pasien yang terus menerus merasa sesak.2. Aspek klinisSesak dengan hipertensi3. Aspek faktor intrinsik Aspek faktor risiko intrinsik Individu adalah perilaku individu yang mempunyai kebiasaan beraktivitas sehari-hari.4. Aspek faktor ekstrinsikAspek faktor risiko eksternal individu meliputi ;a. Lingkungan sekitar, pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan kepadatan penduduk yang cukup padatb. Ventilasi dan jendela rumah yang masih kurang sehingga pencahayaan dan pertukaran udara menjadi kurangc. Rumah yang mempunyai jamban sehingga untuk keperluan BAB tidak harus ke luar rumah5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial Pasien mempunyai aspek skala penilaian 4, tidak bisa melakukan aktivitas kerja dan perawatan sepenuhnya dilakukan oleh keluargaB. Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosaa. Bed rest atau cukup istirahat.b. Edukasi untuk minum obat secara teratur.c. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit hipertensi serta edukasi.2. Medikamentosaa. IVFD RL b. Paracetamol 3x1c. Thiampenicol 3x1d. Amoxicilin 3x1e. Captopril 2x1 (12,5gr)f. Piroxicam 2x13. Dukungan PsikologisSelama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.4. Pencegahan a. Hindari lingkungan yang berdebub. Jangan teralu banyak pikiranc. Jangan teralu caped. Diet makana yang tinggi kadar garam5. Promosi Kesehatan a. Upayakan pengontrolan tekanan darah secara teratur6. Modifikasi Gaya Hidupa. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih dan menghindari makanan yang tinggi garamb. Pengaturan pola makan yang sehat dengan gizi seimbang

C. PrognosisAd vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

D. Follow Upkamis, 26 April 2012 pukul 20.00 WIBS:Sesak (-), pusing (-), batuk sedikit berkurang, sudah tidak keram kaki dan tangan, tidak lemas O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis Tanda vital : Tensi : 180/90 MmHg RR: 28 x/menit N : 82x/menit S: 37, 40C per axilerKepala: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, rambut warna putihKulit: Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit < 1 detik Mata: Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) Leher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak terabaThoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi:Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)Punggung: Skoliosis (-)Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) meningkatPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit < 1 detikGenitalia: Tidak diperiksaAnorektal: Tidak diperiksaEkstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)Inferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)A:Sesak dengan HipertensiP: Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien.

Jumat, 27 April 2012

S:Sesak (-), pusing (-), batuk sedikit berkurang, sudah tidak keram kaki dan tangan, tidak lemas, pusing (-) O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis Tanda vital : Tensi : 170/90 MmHg RR: 28 x/menit N : 90x/menit S: 37 0C per axilerKepala: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, rambut warna putihKulit: Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit < 1 detik Mata: Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) Leher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak terabaThoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi:Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)Punggung: Skoliosis (-)Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) meningkatPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit < 1 detikGenitalia: Tidak diperiksaAnorektal: Tidak diperiksaEkstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)Inferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)A:Sesak dengan HipertensiP: Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien.