LAPORAN KASUS CVA INFARK

LAPORAN JAGADOKTER MUDA

Lab. Ilmu Kesehatan JiwaRSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG2015

Pembimbing : dr. Eko Djunaedi, Sp.KJSTATUS PASIENIDENTITAS PASIENNama: Ny. HUmur: 31 thJenis Kelamin : PerempuanTempat, tanggal lahir: Malang, 8 Januari 1984Suku Bangsa: JawaStatus Perkawinan: MenikahPendidikan: tamat SLTP Pekerjaan terakhir: -Alamatsaat ini: Ngantang - MalangNo. DMK: 69576

ANAMNESISAutoanamnesis :Pasien datang diantar keluarga dengan keadaan gaduh gelisah. Pasien mengatakan alasan dibawa kesini karena kabur dari rumah 15 hari. Pasien mengatakan bahwa dia kabur untuk menyelamatkan anaknya dari sundel bolong dan pocong. Pasien kabur karena ingin mencari pertolongan Tuhan. Ketika pasien ditanya kesini dengan siapa, pasien mengatakan kesini bersama dengan bapak dan keluarganya. Ketika pasien ditanya ibu, pasien langsung menunjuk ibunya dan menjawab wanita itu hanya gila harta dan membuatnya menjadi tumbal. Pasien mengaku sering diberi lombok dan salep panas agar menjadi tumbal ibunya. Pasien mengaku bahwa ibunya hanya cinta perhiasan dan permata.Heteroanamnesis (Ibu) :Pasien kabur dari rumah 15 hari yang lalu, pasien kabur dengan membawa anaknya kemudian menitipkan kepada kakak iparnya. Pasien kabur setelah menelpon suaminya dan suaminya mengatakan ingin berpisah dengan pasien. 2 hari sebelum menghilang pasie juga menelpon suaminya kemudian menceburkan badanya kedalam bak mandi karena badanya terasa panas. Pasien juga sering membentak dan teriak jika tersinggung denga ucapan orang tua. Pasien mengalami sulit tidur 1 minggu ini. Gejala lain yang menyertai :teriak-teriak, marah-marah, bicara dan tertawa sendiri.

Gejala prodromal: Pediam

Peristiwa terkait keluhan utama:Ketidakharmonisan dalam keluargaPutus obat 2 bulan ini

6Riwayat penyakit dahulu- Gangguan Jiwa : pernah di rawat di RSJ Lawang dengan keluhan yang sama (9 tahun lalu)- Hipertensi : disangkal- Diabetes Mellitus : disangkal- Trauma : disangkal- Kejang : disangkal

7 Riwayat kehamilan, persalinan dan pertumbuhan anak :kehamilan cukup bulan, lahir di RS dengan operasi caesar, perkembangan normalRiwayat sosial dan pekerjaan :- Sosial : sering menyendirijarang berkumpul dengan keluarga dan tetangga- Pekerjaan : cukup

8 Faktor kepribadian premorbid :tertutupFaktor keturunan :tidak ditemukanFaktor organik:tidak ditemukanFaktor pencetus: putus obat

9STATUS INTRINSIKKeadaan Umumcompos mentis

Vital SignTD : 120/80 mmHgNadi : 92x/menitRR : 22/ menitSuhu : 36,1 0C

Kepala Anemis : -Ikterik : -Cianosis : -Deformitas : -

ThoraxCor :I : ictus cordis tak tampakP : ictus cordis tak kuat angkatP :batas kiri atas : ICS II PSLS batas kanan atas : ICS II PSLDbatas kiri bawah : SIC V 1 MCLSbatas kanan bawah : SIC IV PSLDBatas jantung kesan tidak melebar

A : BJ III intensitas normal, regular, mur-mur(-), Gallop (-)

Pulmo : I : Pengembangan dada simetrisP : Fremitus taktil normalP : sonorA : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) , ronchi (-/-)

Abdomen & Ekstremitas I : cembung, warna coklat, A : bising usus (+) normal P : Timpani seluruh lapang perutP : soefel (+)

Ekstremitas : Akral hangatEdema

++ ++----Status Neurologis

GCS : 456Meningeal sign : kaku kuduk (-)Resflek Fisiologis : BPR/TPR : +2/+2 KPR/APR :+2/+2Reflek patologis Babinski (-), Chadock (-)

STATUS PSIKIATRIKeadaan UmumPasien menggunakan pakaian rumah, tampak berantakan, keadaan badan kotor, tidak terawatKontak : verbal (+), non verbal (+)KesadaranBerubah secara kualitatifOrientasi Waktu (+)/ tempat (+) / orang (+)Daya Ingat baikPersepsiHalusinasi visual (+), halusinasi auditori (-), Ilusi (-)Proses berpikir Bentuk : non realistikArus :InkoherenIsi : Pikiran tidak memadaiAfek/emosiInadekuatKemauan :ADL : menurun, sosial : menurun, pekerjaan : menurunPsikomotor MeningkatDIAGNOSIS MULTIAXIAL15TerapiOral :Haloperidol tab 1,5 mg / 1-0-1 Clorpromazine tab 100mg / 0-0-1Injeksi :Diazepam : Lodomer 1:1 (IM)Pro MRS