7/25/2019 Lampiran SPO Skrining Lanjut

1/1

FORMULIR SKRINING LANJUT

RS. PERMATA MEDIKAJL. Moch. Ichsan No. 93-97 Ngaliyan Semarang

Telp. (024 7!2 "00" (h#n$ing% 7!& ''00 a) (024 7!2 &733

Nama :No RM :

Tanggal Lahir :

Diagnosis Medis ;

BB: kg TB: cm IMT: kg/m

Tinggi Lutut: cm LILA: cm

1 !kor IMT !kor

IMT " #$ %&'esitas " ($) * $ % )

IMT 1+, - #$ * 1

IMT . 1+, * #

# !kor kehilangan BB 0ang tidak direncakanan (2 'ulan terakhir !kor

BB hilang . ,3 * $ % )

BB hilang ,1$3 * 1

BB hilang "1$3 * #

( !kor e4ek 5en0akit akut !kor

Ada asu5an nutrisi " ,hari * $ % )

Tidak ada asu5an nutrisi ", hari * #

6umlah skor keseluruhan * % )7asil

$ * Beresiko rendah; ulang skrining setia5 8 hari

1 * Resiko menengah; monitoring asu5an selama ( hari 6ika tidak ada 5eningkatan

lan9utkan5engka9ian dan ulangi skrining setia5 8 hari

# * Beresiko tinggi; 'eker9asama dengan Tim Dukungan i5a0akan

5eningkatan asu5an gi