Laki-Laki 58 Tahun Dengan Hematemesis Melena, DM Fix
-
Upload
anindita-juwita-prastianti -
Category
Documents
-
view
128 -
download
10
Transcript of Laki-Laki 58 Tahun Dengan Hematemesis Melena, DM Fix
Anindita Juwita Prastianti030.08.031
RSUD KARDINAH TEGALSTASE ILMU PENYAKIT DALAM
2013
Laki-laki 58 Tahun Dengan
Hematemesis Melena,DM Tipe II,
Hipertensi, Dislipidemia, Dan
Hiperurisemia
Nama lengkap : Tn.D Jenis kelamin : Laki-Laki Umur : 58 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Mliwis, Randu Gunting Tanggal masuk RS : 02 Desember 2012 No.RM : 635670 Ruangan : Menur Biaya : Jamkesmas
Anamnesis dilakukan secara
Autoanamnesis pada tanggal 03
Desember pukul 08.00 WIB
Anamnesis dilakukan secara
Autoanamnesis pada tanggal 03
Desember pukul 08.00 WIB
Keluarga
memutuskan
membawa OS ke
RSUD Kardinah
Di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa
Riwayat kencing manis, hipertensi, jantung, asam urat disangkal.
Konsumsi jamu pegel linu beberapa kali dalam
seminggu kuku bima dan jamu saset di pasar.
obat pegal linu dan flu di apotik yang berisi 4-5
tablet per plastik
Merokok 15 tahun, sejak 4 bulan SMRS berhenti
Suka makan gorengan, daging kambing, makan-
makanan pedas dan kecut.
Sehari-hari OS makan banyak 3-5 kali sehari namun
seadanya.
Konsumsi jamu pegel linu beberapa kali dalam
seminggu kuku bima dan jamu saset di pasar.
obat pegal linu dan flu di apotik yang berisi 4-5
tablet per plastik
Merokok 15 tahun, sejak 4 bulan SMRS berhenti
Suka makan gorengan, daging kambing, makan-
makanan pedas dan kecut.
Sehari-hari OS makan banyak 3-5 kali sehari namun
seadanya.
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang, tampak Lemas
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4.V5.M6
Tekanan Darah : 180 / 110 mmHg Denyut Nadi : 88 x/menit, Regular, isi dan
tegangan cukup, equalitas sama
Pernafasaan : 20 x/menit, irama teratur, torako-
abdominal Suhu : 36,7 per axiller
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 158 cm
IMT : 27, 64 m2/kg obesitas derajat
1
Lingkar Pinggang : 105 cm
Kesan Gizi : obese
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Pignikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran : Sesuai
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam merata, lurus,
tidak mudah dicabut
rontok (-), alopesia (-)
Ekspresi wajah : Baik
Simetri muka : Simetris
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam merata, lurus,
tidak mudah dicabut
rontok (-), alopesia (-)
Ekspresi wajah : Baik
Simetri muka : Simetris
Alis rata (+/+) oedem palpebra superior (-/-) sclera ikterik (-/-), konjungtiva pucat (-/-)
hiperemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2)
mm , reflek cahaya (+/+), lensa jernih (+), gerak bola mata (N), strabismus (-), nistagmus (-).
Alis rata (+/+) oedem palpebra superior (-/-) sclera ikterik (-/-), konjungtiva pucat (-/-)
hiperemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2)
mm , reflek cahaya (+/+), lensa jernih (+), gerak bola mata (N), strabismus (-), nistagmus (-).
Deformitas daun telinga (-/-) Nyeri tekan tragus (-/-) Nyeri tekan mastoid (-/-) Sekret (-/-) Tuli (-/-).
Deformitas daun telinga (-/-) Nyeri tekan tragus (-/-) Nyeri tekan mastoid (-/-) Sekret (-/-) Tuli (-/-).
JVP 5+2 cmH2O Deviasi trachea (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pembesaran kelenjar limfonodi (-)
JVP 5+2 cmH2O Deviasi trachea (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pembesaran kelenjar limfonodi (-)
dextra sinistraInspeksi
simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamisPalpasi
vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)Perkusi
sonor seluruh lapanganparu = sonor seluruh lapangan paru Auskultasi
Suara Dasar vesikuler = vesikuler
Suara tambahan ronkhi (-) = ronkhi (-)
Wheezing (-) = Wheezing (-)
dextra sinistraInspeksi
simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamisPalpasi
vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)Perkusi
sonor seluruh lapanganparu = sonor seluruh lapangan paru Auskultasi
Suara Dasar vesikuler = vesikuler
Suara tambahan ronkhi (-) = ronkhi (-)
Wheezing (-) = Wheezing (-)
dextra sinistraInspeksi
simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamisPalpasi
vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)Perkusi
sonor seluruh lapanganparu = sonor seluruh lapangan paru Auskultasi
Suara Dasar vesikuler = vesikuler
Suara tambahan ronkhi (-) = ronkhi (-)
Wheezing (-) = Wheezing (-)
dextra sinistraInspeksi
simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamisPalpasi
vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)Perkusi
sonor seluruh lapanganparu = sonor seluruh lapangan paru Auskultasi
Suara Dasar vesikuler = vesikuler
Suara tambahan ronkhi (-) = ronkhi (-)
Wheezing (-) = Wheezing (-)
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS V
midklavikularis kiri 3 cmlateral, trill(-).
Perkusi:
Batas kanan : ICS V, linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS V, 3 cm lateral dari garis midklavikularis
dengan bunyi redup
Batas atas : ICS III, linea sternalis sinistra
Batas pinggang : Cekung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS V
midklavikularis kiri 3 cmlateral, trill(-).
Perkusi:
Batas kanan : ICS V, linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS V, 3 cm lateral dari garis midklavikularis
dengan bunyi redup
Batas atas : ICS III, linea sternalis sinistra
Batas pinggang : Cekung
Auskultasi:
Suara dasar : S1-S2 murni, regular,
nadi :88x/menit.
Suara tambahan : murmur (-), gallop (-).
Mitral : M1>M2, regular(+)
Trikuspid : T1>T2, regular(+)
Aorta : A1<A2, regular(+)
Arteri Pulmonalis : P1<P2, regular(+)
Auskultasi:
Suara dasar : S1-S2 murni, regular,
nadi :88x/menit.
Suara tambahan : murmur (-), gallop (-).
Mitral : M1>M2, regular(+)
Trikuspid : T1>T2, regular(+)
Aorta : A1<A2, regular(+)
Arteri Pulmonalis : P1<P2, regular(+)
Inspeksi : Dinding perut buncit (+),
protuberant (-), jaringan
parut (-), striae (-) Auskultasi : Bunyi peristaltik (+)
frekuensi 6 x/menit.
Inspeksi : Dinding perut buncit (+),
protuberant (-), jaringan
parut (-), striae (-) Auskultasi : Bunyi peristaltik (+)
frekuensi 6 x/menit.
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+)
regio epigastrium, massa (-),
ballotemen ginjal (-/-),
Hepar teraba (-), Lien teraba (-).
.
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+)
regio epigastrium, massa (-),
ballotemen ginjal (-/-),
Hepar teraba (-), Lien teraba (-).
.
Perkusi :
Timpani keempat kuadran abdomen (+)
nyeri ketok costovertebra (-/-)
pekak alih (-)
Perkusi :
Timpani keempat kuadran abdomen (+)
nyeri ketok costovertebra (-/-)
pekak alih (-)
Ekstrimitas Superior Inferior
Dekstrta/sinistra Dekstra/sinistra
Pitting oedema (-/ -) (-/ -)
Sianosis (-/ -) (-/ -)
Ikterik (-/ -) (-/ -)
Kekuatan otot (5/ 5) (5/ 5)
Klonus (-/ -) (-/ -)
Caoillary refill < 2 detik / < 2 detik < 2 detik / < 2 detik
Petekie (-/ -) (-/ -)
Refleks fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek Patologis (-/ -) (-/ -)
Kekuatan otot (5/ 5) (5/ 5)
Pemeriksaan tidak dilakukan
Hematologi Leukosit : 9 10^3/ul Hemoglobin : 14,4 g/dl Eritrosit : 5 10^6/ul Hematrokit : 42.2% MCV : 84,1 unit MCH : 28.7 pcg MCHC : 34.1 g/dl Trombosit : 284 10^3/uL
DIFF Neutrofil : 80,1 %
meningkat Limfosit : 10,4 %
menurun Monosit : 9,3 %
meningkat Eusinofil: 0 %
menurun Basofil : 0,2 %
HbsAg : negative LED
1 jam : 6 mm/jam
2 jam : 59 mm/jam meningkat
Kimia Klinik GDS : 415 mg/dl
meningkat SGOT : 24.6 unit/liter SGPT : 19.7 unit/liter Ureum : 41 mg/dl Kreatinin: 1,08 mg/dl
Glukosa 2 jam PP : 268 mg/dL
meningkat
Glukosa Puasa : 193 mg/dL
meningkat
Kolestrol Total : 269 mg/dL meningkat
Kolestrol HDL : 48 mg/dL menurun
Kolestrol LDL : 182 mg/dL meningkat
Trigliserida : 198 mg/dL
meningkat
Irama sinus
Sinus Takikardia Heart Rate > 100x/menit,
QRS kompleks regular
QRS di I (+) dan QRS di aVF (+) deviasi
axis kiri
Left Ventricular Hipertrophy
Deskripsi : Foto thoraks PA Tulang-tulang iga dan
dada intak, dalam batas normal
CTR > 50% Apeks jantung terdapat
di >dari 2/3 lateral hemithoraks kiri
Corakan bronkovaskuler dalam batas normal
Kesan : Kardiomegali Left Ventricular
Hypertrophy
1. Muntah kecokelatan
2. BAB hitam seperti “Ter”
3. Nyeri ulu hati
4. Penglihatan buram
5. Kepala cekot-cekot
6. Leher kaku di pagi hari
7. Kedua kaki kesemutan (neuropati)
8. Jempol kakinya sering sakit
9. Pipis 9 kali sehari (poliuri)
10.Badan terasa lemas
11. Ictus cordis ICS V 3cm lateral digaris midklavikularis
kiri.
12. BMI meningkat 27,64 m2/kg
13. Lingkar pinggang >90 cm
14. Tekanan darah 180/110 mmHg
15. LED 59mm/jam
16. GDS 493 mg/dL
17. GD2PP : 268 mg/dL
18. GDP : 193 mg/dL
19. Kolestrol total 269 mg/dL
20. LDL 182 mg/dL
21. TG meningkat 198 mg/dL
22. HDL : 48 mg/dL
23. Asam urat serum 8 mg/dL
24. Ro Thoraks : Kardiomegali, LVH
25. EKG : LVH
AKTIF
1. HEMATEMESIS MELENA
2. DIABETES MELITUS TIPE
II
3. HIPERTENSI GRADE II
4. HIPERURICEMIA
5. DISLIPIDEMIA
6. OBESITAS
PASIF
1. MEROKOK
Problem 1 : Hematemesis – Melena
Assement :
Gatritits erosive et causa OAINS,
Ulkus peptikum,Tukak duodenum,
Esofagitis, Varises esophagus.
Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :
Kadar elektrolit
Golongan Darah
Hemostasis Lengkap (APTT, PT, Masa
pembekuan Masa perdarahan)
Rasio BUN dan Kreatinin
EGD (esofagoduodenoskopi)
USG Abdomen
TERAPI :
Non -Medika Mentosa :
Rawat Inap
Tirah Baring
Pasang NGT untuk dekompresi
Puasa sampai produksi NGT nol
TERAPI :
Medika Mentosa :
Infuse Nacl 0,9% 20 tpm
Inj Omeprazole 2x40 mg I.V
Sukralfat 3x1 gram p.o Post Hematemesis melena
Ranitidine 2x1 amp IV
Ondancentron 3x1 amp IV Dosis 8 mg/amp IV
Inj Asam Traneksamat 3x500mg I.V
Inj Vit K 3x10 mgI.V
Inj Cefotaxime 2x1 gr I.V
TERAPI :
ENDOSKOPI:
Ligasi , skleroterapi
Diit :
Diit dilakukan sesudah NGT dilepas yaitu Diit
Bubur Saring 1600 kkal.
MONITOR: Observasi Tanda Vital / 8 jam
Observasi drainase NGT / 8 jam
Pemeriksaan ulang darah rutin / hari
Kadar elektrolit / hari
EDUKASI Hindari makanan Asam dan pedas
Hindari pemakaian jamu-jamuan serta
obat racikan yang dibeli tanpa resep
dokter terutama untuk mengobati pegal
linu. Hindari konsumsi alkohol.
Penjelasan mengenai kompliksi penyakit
Problem 2 : Diabetes Melitus Tipe II
Assement :
Neuropati DM, Retinopati DM,
Dislipidemia
Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :
Uji sensorik dermatom.
Funduskopi (Konsul Dr. Mata)
TERAPI : Non -Medika Mentosa :
Diet 1600 kkal : KH 60% 960 kkal ,
Protein 20% 320 kkal, lemak 20%
320 kkal, kolestrol < 300mg/hari, serat
25 gram/hari
TERAPI : Medika Mentosa :
Humulin R inj 8-8-8 unit SC
MONITOR: Observasi Tanda Vital / 8 jam Pemeriksaan ulang darah rutin / hari
GDS 3x sehari setiap sebelum pemberian insulin
EDUKASI: Minum obat OHO teratur sesuai dosis, edukasi pemakaian
insulin atas diri sendiri dengan suntik di rumah.
Diet DM
Kontrol ke puskesmas per bulan.
Olahraga
Hentikan merokok, kontrol penyakit penyerta seperti
hipertensi, hiperurisemia, dll.
Kontrol ke dokter mata
Penjelasan mengenai komplikasi penyakit
Problem 3 : HIPERTENSI
GRADEII
Assement :
HHD, Retinopati Hipertensi
Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :
Ro Thoraks
TERAPI :
Non -Medika Mentosa :
Diet DASH (dietay approaches to stop
hypertension) :
tujuannya membatasi garam. Diet
standar maksimal 2300 mg garam
perhari sementara diet ketat membatasi
garam sampai 1500 mg sehari
TERAPI : Medika Mentosa :
HCT : 1x1 amp IV (12,5mg)
Captopril : 3 x 25 mg
Nifedipine : 3 x 1 tab (10 mg)
KSR 1x1 tab
MONITOR: Observasi Tanda Vital / 8 jam
EDUKASI: Minum obat teratur,tidak menghentikan pengobatan
secara tiba-tiba
Kontrol Hipertensi berkala, sebelum obat habis harus
ke dokter.
Diet Rendah garam <2000 mg/hari
Hindari rokok, kurangi BB sampai ideal
Olahraga teratur
Pengendalian penyakit penyerta seperti DM
Edukasi komplikasi
Problem 4 : HIPERURICEMIA
Assement :
GOUTY ARTHRITIS, GANGGUAN FUNGSI GINJAL
Initial Plan:
Pemeriksaan Penunjang :
Monosodium Urat di cairan synovial
Rontgen sendi pada Gouty arthritis
Monitor :
Observasi Tanda Vital / 8 jam
Pemeriksaan ulang asam urat
Terapi : Medikamentosa :
Allopurinol 1x100mg per hari
Non -Medika Mentosa :
Diet rendah purin hindari makanan
tinggi purin (jeroan)
MONITOR : Observasi Tanda Vital / 8 jam
Pemeriksaan ulang asam urat
EDUKASI: Minum obat asam urat teratur sesuai dosis
Hindari makanan tinggi purin
(100-1000mg/100g) seperti Otak, Hati,
jantung, ginjal, jeroan, kaldu, daging bebek,
sarden, makarel, dan kerang
Hindari allopurinol pada serangan akut,
berobat ke dokter dianjurkan
Penjelasan mengenai komplikasi penyakit
Problem 5 : DISLIPIDEMIA
Assement :
PJK, Sindroma Metabolik, Fatty Liver.
Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :
USG abdomen Konsul Sp.JP
Monitor : Observasi Tanda Vital / 8 jam
Terapi :
Non -Medika Mentosa :
Diet sesuai dengan problem 2
Medikamentosa :
Simvatatin 1x10mg/hari
EDUKASI: Minum obat kolestrol teratur sesuai dosis
Cek up berkala per bulan untuk profil lipid
Diet rendah lemak jenuh, tinggi lemak
HDL. Lemak HDL
Olahraga dan gaya hidup sehat.
Hentikan merokok
Kontrol penyakit penyerta seperti
hipertensi, hiperurisemia, DM, dll.
Penjelasan mengenai komplikasi penyakit
Problem 6 : OBESITAS
Assement :
Hipertensi, DM, Dislipidemia,
PJK Osteoarthritis, GERD.
Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :
Terapi : Non -Medika Mentosa
Diet sesuai DM dengan target
penurunan berat badan 10% dalam
rasional 6 bulan terapi.
Olahraga
Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :
Medikamentosa : Orlistat 1x120 mg
Monitor : - Edukasi :
Diet sampai BB ideal konsultasi dokter gizi
AD VITAM : DUBIA AD BONAM
AD SANATIONAM : DUBIA AD
BONAM
AD FUNGSIONAM : DUBIA AD
BONAM
Hematemesis melena merupakan gejala gangguan
gastrointestinal saluran cerna atas berupa
perdarahan.
Penyebabnya harus dicari untuk menghentikan
perdarahan dan menentukan terapi dan tindakan
live saving yang adekuat.
Komplikasi yang berbahaya adalah anemia gravis
dan syok hipovolemik.
Diabetes mellitus tipe II merupakan
penyakit dunia. Dan DM tipe II telah
menjadi penyakit komunitas.
Seringkali pengobatan DM tidak hanya
terbatas melalui per oral namun dalam
tahap tertentu, insulin merupakan
terapi pilihan
Hipertensi mencakup 15% masalah kesehatan di
Indonesia.
Pengobatan hipertensi seringkali tidak efektif
dikarenakan ketidak patuhan pasien untuk
mengkonsumsi obat seumur hidup.
Komplikasi cerebrovaskuler merupakan hal yang
paling ditakuti di kalangan medis karena
menyebabkan disabilitas dan mortalitas tinggi.
Dislipidemia dan obesitas merupakan penyakit yang saling
berkaitan. Penumpukan sel adipose pada obesitas
meningkatkan resiko PJK dan CVD.
Penanganan yang baik melalui diet, menjauhi factor resiko,
dan modifikasi gaya hidup serta medikamentosa perlu
dilakukan secara komprehensif.
Pada pasien diperlukan kerjasama yang baik akan kemauan
sembuh pasien, keluarga pasien, dan juga beberapa bidang
spesialistik.
Sudoyo., AW. Setyohadi.B. Alwi, I,. Simadribata,KM. Setiati, S. Buku Ajar ILMU
PENYAKIT DALAM Jilid 1. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas
Indonesia, 2006
Sudoyo., AW. Setyohadi.B. Alwi, I,. Simadribata,KM. Setiati, S. Buku Ajar ILMU
PENYAKIT DALAM Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas
Indonesia, 2006
Sudoyo., AW. Setyohadi.B. Alwi, I,. Simadribata,KM. Setiati, S. Buku Ajar ILMU
PENYAKIT DALAM Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas
Indonesia, 2006
Setiati, S. Rinaldi, I, Ranitya,R. Dyah, P. LIMA PULUH MASALAH KESEHATAN DI BIDANG
ILMU PENYAKIT DALAM. Jakarta : Interna Publishing, 2011.
Stephen, JM. Papadakis MA. LANGE : Current Medical Diagnosis and Treatment 2010.
New York : Mc Graw Hill, 2010
Sherwood L. FISIOLOGI MANUSIA DARI SEL KE SISTEM. Edisi 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran, 2001
Bickley LS. BATES Buku Ajar PEMERIKSAAN FISIK & RIWAYAT KESEHATAN.
Edisi ke-8. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran.
Sastroasmoro S, Widodo D, Kampono N, Hermani B, Elvira SD, Krisnuhoni
E, et al. Panduan Pelayanan Medis RSCM 2005-2007. Jakarta : RSCM, 2005.
MIMS INDONESIA. Petunjuk Konsultasi Edisi 9. 2009/2010. Jakarta : BIP
Gramedia. 2009
Gunawan SG, Nafrialdi, Setiabudy R, Elysabeth. FARMAKOLOGI dan TERAPI.
Edisi 5. Jakarta : DEPARTEMEN FARMAKOLOGI DAN TEURAPETIK FKUI, 2007
Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. HARRISON’S
Principles of INTERNAL MEDICINE. Edisi 17.. New York : Mc Graw Hill, 2010