Perdarahan Saluran Cerna Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas ( SCBA )Bagian Atas ( SCBA )

Hematemesis MelenaHematemesis Melena

Oleh : Agnes Rosamelinda PratiwiPembimbing : Dr. Didiet Pratignyo, Sp.Pd

Anatomi Saluran Pencernaan

A. Saluran Cerna Bagian Atas :- Cavum Oris - Faring - Esofagus- Lambung- Intestinum tenue- Duodenum B. Saluran Cerna Bagian Bawah :- Jejunum- Ileum- Caecum- Apendix vermiformis- Colon- Rectum- Anus

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS DEFINISI

Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan dari saluran cerna bagian atas sampai ligamentum Treitz (sekitar duodenum).

Perdarahan ini dapat berupa hematemesis,Melena,ataupun perdarahan yang terselubung.

Hematemesis di definisikan sebagai muntah darah melena sebagai berak yang berwarna hitam,lembek,terkadang mengandung darah yang sudah berubah warna.

Bentuk . Perdarahan saluran cerna bagian atas warna darah yang dimuntahkan tergantung darikonsentrasi asam lambung dilambung dancampurannya dengan darah,kalau muntah segerasetelah perdarahan akan terlihat kemerahan,sesudahnya akan berubah merah tua,abu-abu atauhitam.Endapan bekuan darah pada muntahan bisaterlihat sebagai “ampas kopi”.

Hematemesis umumnya menandakan perdarahanproksimal dari ligamentum Treitz,.karena perdarahandibawah duodenum sangat jarang massuk kelambung.

Perdarahan yang banyak selain memberikangejala hematemesis juga meemberikan gejalamelena,sedangkan melena tidak selalu disertaioleh hematemesis.

Pada umumnya MELENA berasal dari perdarahanesofagus,lambung atau duodenum.

Warna hitam dari melena karena kontak darahdengan asam lambung yang membentuk hematin,tinja berbentuk seperti teer,agak lengket dan berbau yang khas. ( ACID HEMATIN )

HEMATOCHEZIA adalah keluarnya darah merahper rektum,umumnya merupakan perdarahansaluran makanan distal dari ligamentum treitz.

Diperlukan waktu 8 jam untuk darah tersebut didalam usus terjadi melena.

Oleh karenanya perdarahan yang cepat dan banyakdari esofagus, lambung maupun duodenum dapatpula berbentuk hematochezia.

Perdarahan saluran cerna bagian bawah

ETIOLOGI Perdarahan SCBA

1. Varises esofagus2. Ulkus peptikum – duodenum3. Robekan Mallory Weiss

VARISES ESOFAGUS• Obstruksi v porta dan tekanan balik pada v

gastrika → hipertensi portal → v submukosa esofagus berdilatasi

• Hipertensi portal : tekanan vena porta > 30 cm NaCl

• Penyebab hipertensi portal :– intrahepatik : sirosis hati– ekstra hepatik : trombosis v porta, sindrom Budd Chiari

• Gejala klinis– perdarahan, biasanya tanpa disertai nyeri perut– stigmata penyakit hati kronis– koagulopati, trombositopenia

ETIOLOGI• Pemeriksan :

– endoskopi : kondisi dan derajat varises– USG : kolateral vena porta

ULKUS PEPTIKUM- DUODENUM• Riwayat penyakit ulkus sebelumnya• Mual, nyeri perut, diare• Pemeriksaan : endoskopi

ROBEKAN MALLORY-WEISS• Robeknya mukosa pada batas esofago-

gastrik → perdarahan arteri• Berhubungan dengan hiatus hernia, alkohol• Gejala klinis :

– muntah-muntah dan teregangnya abdomen– perdarahan umumnya berhenti spontan

Varise Esofagus Grade 3

Varises Esofagus grade 2

Ulkus Gastric

Robekan Mallory Weiss

PERDARAHAN SALURAN PERDARAHAN SALURAN CERNACERNABAGIAN BAWAH ( SCBB )BAGIAN BAWAH ( SCBB )

DEFINISIPerdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis.

Karakteristik Klinik :• Hematokezia • Melena • Darah samar • Lambat, intermiten dan tidak perlu rawat RS

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

SUMBER PERDARAHAN• Hemoroid• Divertikulitis• Ulkus pada kolon dan rektum• Tumor usus : polip adenomatosa, adenokarsinoma• Kolitis : iskemik, infektif, radiasi• Peradangan usus idiopatik• Angiodisplasia kolon• Fistula aorta enterik• Vaskulitis• Varises kolon• Amiloidosis• Diastesis perdarahan

HEMOROID

Pleksus vena submukosa di rektum bagian bawahA. Hemoroid eksternal :• Inspeksi secara digital di daerah perineum• Trombosis → pembengkakan dan nyeri• Terapi : supositoria rektal, salep topikal• Cegah : pelunak feses

B. Hemoroid internal :• Pemeriksaan anuskopi• Terapi : injeksi lokal dengan sklerosan, sfingterektomi

lateral, laser, hemoroidektomi

DIVERTIKULOSIS KOLI• Perbedaan tekanan pada bagian kolon yang berbeda → hipertrofi

muskular → keluarnya mukosa melalui lapisan otot usus pada tempat lalunya pembuluh darah → perdarahan

• Lokasi : - dapat terjadi di semua bagian kolon- paling sering di kolon asendens dan sigmoid

• Gejala :- asimptomatis- nyeri abdomen kanan, perubahan pola BAB - perdarahan spontan, feses merah terang atau kecoklatan

• Pemeriksaan : - barium enema- kolonoskopi

• Terapi :- perdarahan berhenti spontan → tidak usah diterapi- perdarahan tidak terkontrol → vasopresin intra arterial- perdarahan tidak terkontrol dan banyak → operasi

• 25 % kasus → terjadi perdarahan berulang

TUMOR USUS• Dapat terjadi pada ileum sampai kolon

– jinak : adenoma, leiomioma, lipoma, angioma– ganas : adenokarsinoma, limfoma

• Gejala :– Asimptomatik– Perdarahan : episodik, feses merah atau kecoklatan – masif– Jarang disertai nyeri, kecuali bila terjadi torsi dari polip yang bertangkai →

iskemia pada kepala polip• Diagnosis :

– endoskopi usus : kolonoskopi– radiologi : CT scan abdomen, arteriografi

• Terapi : – Tumor jinak

• asimptomatik → terapi (-)• perdarahan → reseksi usus halus• polip bertangkai → polipektomi

– Tumor ganas• kolektomi : tumor ganas yang sudah masuk ke submukosa dinding usus• dilanjutkan dengan kemoterapi

KOLITIS ISKEMIK

• Aliran darah ke segmen kolon terganggu• Lokasi : fleksura splenikus dan sigmoid• Iskemia non oklusif :

berkurangnya curah jantung → terganggunya aliran darah ke kolon- syok kardiogenik- aritmia jantung yang menyebabkan hipotensi- pasca operasi kolon

• Iskemia oklusif :- trombosis arteri mesenterika inferior vdan superior- trombosis vena mesenterika - emboli

KOLITIS ISKEMIK• Gejala klinis :

- nyeri abdomen tiba-tiba- perdarahan, tapi biasanya berhenti sendiri- tanda-tanda peritonitis terlokasi

• Pemeriksaan penunjang :- barium enema dan kolonoskopi : setelah perdarahan stop- angiografi : vasokontriksi persisten a/v mesenterika

• Terapi :- atasi faktor pencetus :

- curah jantung rendah- berkurangnya volume cairan → hipotensi- aritmia

- puasa dan pasang NGT- peritonitis → antibiotika spektrum luas- perdarahan tidak terkontrol → angiografi emergensi

Haemoroid

PATOGENESIS Perdarahan

Saluran Cerna

• Permukaan saluran makan sangat luas dan kaya akan vaskularisasi → perdarahan

• Etiologi: - Erosi mukosa - Malformasi pembuluh drh - Koagulopatia - Hipertensi portal

• Bersifat akut dan kronik• Terjadi nyata dan banyak; tersembunyi

dan sedikit-sedikit21

Langkah-langkah praktis pengelolaan perdarahan SCBA

Hematemesis, melena, atau hematochezia

Penilaian klinis awal: hemodinamik, urine output, kesadaran, penyakit yang mendasari, pasang NGT

Tidak stabil (perdarahan berat)•Akses intravenaBlood typing dan cross matchingResusitasi Cairan

Stabil ( perdarahan tidak berat)Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap

Lanjutkan dengan pemeriksaan penunjang

Kondisi membaikLanjutkan monitoring klinis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap

Tidak ada perbaikan

Lanjutkan dengan pemeriksaan penunjang

Konsultasi bedah awal (sesuai

indikasi)

Alur penilaian awal perdarahan saluran cerna

Pemeriksaan awal pada perdarahan SCBA

Tentukan derajat perdarahan dan status hemodinamik :

1) tekanan darah dan nadi posisi baring 2) Perubahan ortostatik tekanan darah dan

nadi 3) ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral

dingin) 4) Kelayakan nafas 5) tingkat kesadaran 6) produksi urin (anuria/oliguria <30ml/jam )

FOKUSPENTING

DERAJAT PERDARAHAN

• RINGAN Kehilangan darah < 15%Volume darah dipertahankan oleh

homeostasis tubuh

• SEDANG Kehilangan darah 15 – 30%Takikardi, curah jtg ↑, sekresi hormon

aldosteron & antidiuretik,vasokonstriksi perifer.

• BERAT Kehilangan darah > 30%Hipotensi, curah jtg ↓, kerusakan organ

25

• Perdarahan masif :– membutuhkan > 4 unit darah/12 jam– hematemesis, hematokesia– hemodinamik tidak stabil → hipotensi, syok– DD : varises esofagus, ulkus peptikum,

gastritis, robekan Mallory Weiss, fistula aorta-enterik

• Perdarahan tidak masif :– hematemesis, melena, gejala anemia– hemodinamik stabil – DD : esofagitis, gastritis, ulkus peptikum,

teleangiektasis vaskuler lambung, neoplasma

JUMLAH PERDARAHAN

Stabilisasi Hemodinamik

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Membedakan perdarahan

SCBA dan SCBB

DIAGNOSIS PENYEBAB

Klasifikasi aktivitas perdarahan tukak peptik menurut forrest

TERAPI PERDARAHAN SCBA

NON EndoskopiEndoskopi

Terapi RadiologiPembedahan

Terapi non endoskopi - Bilas Lambung lewat pipa nasogastrik dgn air suhu kamar - Pemberian vit. K 3 x 1 ampul - Vasopressin (pitresin & pituritary gland- Encerkan vasopressin 50 unit dlm 100 ml dekstrose 5 % diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dapat diulang 3-6 jam- Dilanjutkan per infus 0,1-0,5 U/menit - Vasopressin diberikan bersama nitrogliserin 40 mcg/menit titrasi sampai maks. 400 mcg/menit pertahankan tek. Sistolik › 90 mmHg- Somatostatin : bolus 250 mcg/iv dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam/ sampai perdarahan berhenti - Octreotide : bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam/sampai perdarahan berhenti - Omeprazol 80 mg/iv dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam- Antasida, Sukralfat, Antagonis reseptor H2- Balon tamponade utk varises esofagus (Sengstaken Blakemore tube)

Terapi Endoskopi • Untuk tukak dgn perdarahan masih aktif/tukak dgn

pembuluh darah yang tampak • Metode yg digunakan yaitu :• Contact thermal (mono/bipolar elektrokoagulasi,

heater probe)• Non contact thermal (laser)• Non thermal (penyuntikan adrenalin 1: 1000 0,5-1

ml tiap suntik dgn batas maks 10 ml/cyanoacrylate)• Ligasi varises utk varises esofagus dari distal dan

mendekati cardia dlm gerakan spiral setiap 1-2 cm• Skleroterapi Endoskopi dgn sklerosan polidokanol

3%, NaCl 0,9% dan alkohol absolut sama banyak dan disuntikan dimulai dari bagian paling distal ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5 cm

Alur penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian atas

Pemeriksaan Endoskopi

Sangstaken-Blakemore tube (SB tube)

TERIMA KASIHTERIMA KASIH