Wanita dengan Keluhan Hematemesis Melena

Kelompok XIII

030.06.181 Nourma Yunita Sigiro

030.07.103 Helen Indah Rqmaasi P

030.08.231 Stefanry

030.08.232 Stephanie M. C.

030.08.234 Suci D. P

030.08.235 Suryo Nugroho S

030.08.236 Syahreza Manefo

030.08.239 Theresia

030.08.240 Tiara Rahmawati

030.08.251 Vilma Swari

030.08.252 Vithia Ghozalla

030.08.267 Zainal Abidin

030.08.299 Nurul Aina bt Tali

Jakarta

30 Maret 2010

1

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan saluran makanan bagian atas (upper gastrointestinal bleeding) merupakan

suatu masalah medis yang sering menimbulkan kematian yang tinggi. Oleh karena itu harus

dianggap masalah yang serius serta perlu penanganan segera yang tepat dan cermat. Factor

utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan klinis yang gawat

dan kesalahan diagnostic dalam menentukan sumber perdarahan.

Sebagai akibat perdarahan saluran makan bagian atas sering mengakibatkan muntah darah

(hematemesis) dan buang air besar darah yang berwarna hitam (melena). Lokalisasi

hematemesis dimulai dari farings sampai dengan intestine di tempat perlekatan Ligamentum

Treitz..

Penyebab perdarahan SCBA sebenarnya terbagi atas pecah varises esofagus dan non

varises sepertai tukak peptik, gastritis erosif, tumor dan lain-lain. Kelainan SCBA non varises

biasanya berhubungan dengan adanya infeksi Helicobacter pylori, obat anti inflamasi non

steroid dan stres.

BAB II

2

LAPORAN KASUS

Seorang wanita usia 38 tahun, obese, dating ke UGD RSAL Dr.Mintoharjo pada pukul

23.00 dengan keluhan muntah cairan seperti kopi disertai BAB warna hitam.

Dari anamnesis pada nyonya tersebut ternyata pasien mempunyai riwayat sering

mengkonsumsi obat-obat anti rematik untuk mengatasi keluhan nyeri pada kedua lututnya

yang telah diderita sejak 2 tahun terakhir ini. Pasien juga mempunyai keluhan nyeri ulu hati,

mual, dan muntah-muntah, dan bila makan terasa cepat kenyang.

BAB III

3

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI SALURAN CERNA

Saluran pencernaan (Traktus Digestivus) merupakan

suatu saluran sekitar 9 m yang berjalan melalui bagian

tengah tubuh ke anus. Saluran pencernaan mencakup

organ-organ berikut : mulut, faring, esophagus, lambung,

usus halus (duodenum, jejunum, dan ileum), usus besar,

rectum, dan anus.

VASKULARISASI SALURAN CERNA

Vaskularisasi Arteri pada saluran cerna di rongga abdomen

berasal dari aorta abdominalis yang kemudian

mempercabangkan 3 cabang arteri besar yang berfungsi memperdarahi organ-organ saluran cerna,

yaitu : Truncus Coeliacus, A. Mesenterica Superior dan A. Mesenterica Inferior.

Arteri Asal Distribusi

Truncus Coeliacus

Pars abdominalis aortae,

tepat distal dari hiatus

aorticus pada diafragma

Mendarahi Esophagus, Gaster,

duodenum (proksimal terhadap

ductus choledochus), Hepar,

Saluran Empedu dan Pancreas.

A. Mesenterica Superior Pars abdominalis aortae

Jejunum, Ileum, Intestinum

Crassum (Colon Ascendens dan

2/3 Colon Transversum),

Sebagian Gaster dan Duodenum.

4

A. Gastrica Sinistra

Truncus Coeliacus

Bagian Distal Esophagus dan

Curvatura Gastrica Minor.

A. Splenica (Lienalis)

Corpus Pankreaticus, Spleen

(lien), dan Curvatura Gastrica

Major.

A. Hepatica Communis

Hepar, Vesica Biliaris, Gaster,

Pancreas, Duodenum dan Lobus-

Lobus Hepar.

A. Gastrica Dextra

A. Hepatica Communis

Bagian Kanan Curvatura Gastrica

Major.

A. Gastroduodenalis

Superior

Gaster, Pancreas, Bagian

Proksimal Duodenum dan Bagian

Distal Ductus Choledochus.

A. Gastro-omentalis

(Epiploica) SinistraA. Splenica pada Hilum

Splenicum

Bagian Kiri Curvatura Gastrica

Major.

Aa. Gastrica Brevis Fundus Gastricus

A. Gastro-omentalis

(Epiploica) DextraA. Gastroduodenalis

Bagian Kanan Curvatura Gastrica

Major.

A. PancreaticoduodenalisBagian Proksimal Duodenum dan

Caput Pancreaticus.

Sedangkan Vaskularisasi Vena pada saluran cerna, semua vena dari organ-organ cerna

akan menuju ke vena porta hepatica yang membawa semua nutrisi hasil pencernaan yang

masih akan mengalami metabolism di hepar, baru kemudian akan mengalami sirkulasi

menuju vena cava inferior terus mengalir ke jantung dan kembali mengikuti aliran darah

5

sistemik yang membawa nutrisi dan

oksigen untuk metabolism sel dan

jaringan di seluruh tubuh.

HISTOLOGI

Secara histologis saluran cerna terdiri atas 4 lapisan, yaitu :

1. Mukosa

2. Submukosa

3. Muskularis

4. Serosa

Gambaran Histologis Saluran Cerna Bagian Atas

Rongga Mulut - Epitel Berlapis Gepeng Tanpa Lapisan Tanduk

Esophagus Terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa

lapisan tanduk

Di lamina propria bisa terdapat nodulus

limfatikus

Terdapat juga tunika muscularis mukosa

Terdiri dari :

6

Cervical oesophagus

Thoracal oesophagus

Hyatal oesophagus

Abdominal oesophagus

Gaster

Pada peralihan dari oesophagus ke gaster ( epitel selapis

torax) terdapat foveola gastrica

7

Terdapat sel-sel gaster yang

memproduksi enzim- enzim pencernaan:

a. Chief cell ( sel zimogenik) memproduksi pepsinogen

b. Neck cell memproduksi mukus asam

c. Parietal cell memproduksi faktor intrinsik gaster dan HCl

d. Sel tunas (stem cell) untuk regenerasi sel-sel mukosa

e. Sel-sel enteroendokrin

Terdiri dari :

Fundus

Corpus

Antrum

Duodenum

Mukosanya terdiri dari epitel selapis torax dengan sel goblet

yang mempunyai micro villi

Terdapat villi- villi intestinalis, yang berfungsi menyerap sari-sari

makanan

Dalam vilus intestinalis, terdapat juga central lacteal (pembuluh

8

limfa), serat otot polos (T. muscularis mukosa), dan pembuluh

darah kecil

Terdapat kriptus liberkunh yang di dasarnya terdapat sel paneth

yang berfungsi menghancurkan dinding bakteri tertentu, agar flora

normal tetap terjaga

Terdiri dari :

Bagian superior

Bagian descending

Bagian inferior

Jejunum

Epitel selapis torax dengan sel goblet, lapisan mukosanya kurang

lebih sama dengan duodenum tetapi villus intestinalnya lebih

langsing dan sel gobletnya lebih banyak

Terdapat plica semi sirkularis kerkringi pada T. Mukosa dan T.

Sub mukosa

FISIOLOGI

9

Proses pengosongan lambung

Pengosongan lambung diatur oleh faktor lambung yaitu volume kimus dan derajat keenceran,

faktor duodenum yaitu adanya lemak, asam, hipertonisitas, atau peregangan, serta faktor

diluar sistem pencernaan yaitu emosi, nyeri hebat, dan penurunan pemakaian glukosa di

hipotalamus. Dengan sedikit menimbulkan depolarisasi otot polos lambung, faktor-faktor

tersebut mempengaruhi eksitabilitas otot, yang pada gilirannya menentukan tingkat aktivitas

peristaltic antrum. Semakin tinggi eksitabilitas, semakin sering BER menghasilkan potensial

aksi sehingga semakin besar peristaltic antrum dan semakin cepat pengosongan lambung.

Suatu kontraksi peristaltic yang berasal dari fundus dan menyapu ke bawah kea rah sfingter

pylorus menjadi semakin kuat sewaktu mencapai antrum yang berotot tebal. Pada saat

kontraksi antrum tersebut mendorong kimus maju, sebagian kecil kimus terdorong melewati

sfingter yang sedikit terbuka ke duodenum.

SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) adalah saluran cerna di atas (proksimal)

ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus.

Sedangkan Saluran Cerna Bagian Bawah meliputi jejunum distal dibawah ligamentum Treitz,

ileum, kolon, rectum dan anus.

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran cerna proksimal

diatas ligamentum Treitz. Manifestasi klinik perdarahan saluran cerna atas bisa beragam

tergantung lama, kecepatan dan banyak sedikitnya darah yang hilang dan apakah perdarahan

berlangsung secara terus-menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan anemia

defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama, hematemesis dan atau

10

melena atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinamik, derajat

hipovolemikmenentukan tingkat kegawatan pasien.

Hematemesis adalah muntah darah hitam dari SCBA, dimana besi yang terdapat

didalam Haemoglobin teroksidasi oleh HCl (Asam Lanbung) dan enzim pencernaan menjadi

Hematin (mengandung Fe3+). Melena adalah buang air besar darah hitam dari SCBA yang

bercampur dengan enzim pencernaan serta asam lambung dan kuman, proses ini terjadi

selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh. Sedangkan hematokezia adalah buang air

besar darah merah segar dari saluran cerna bagian bawah (SCBB). Pseudomelena adalah

buang air besar berwarna hitam, tapi penyebab perdarahan berasal dari saluran cerna bagian

bawah disebabkan darah terlalu lama di usus. Pseudohematokezia adalah buang air besar

merah segar tapi disebabkan oleh perdarahan masif dari SCBA, dimana darah yang keluar

tidak empat bercampur dengan asam lambung.

Perbedaan perdarahan yang berasal dari SCBA dengan SCBB, yaitu :

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi Klinik Pada

Umumnya

Hematemesis dan atau

MelenaHematochezia

Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih

Rasio (BUN/Kreatinin) Meningkat < 35 % < 35 %

Auskultasi Usus Hiperaktif Normal

11

Beberapa penyakit yang dapat menimbulkan hematemesis-melena pada SCBA antara lain

penyakit Ulkus Peptikum, Gastritis Erosif, dan Sirosis Hepatis.

A. TUKAK PEPTIK (ULKUS PEPTIKUM)

Tukak Peptik adalah kerusakan mukosa lambung atau duodenum, dimana faktor

defensive dari mukosa yang normal terganggu atau terlampaui oleh faktor agresif dari

lumen seperti asam dan pepsin. Penyebab yang paling sering adalah H.pylori yang juga

merupakan faktor resiko yang penting untuk kanker lambung dan tipe-tipe tertentu dari

limfoma lambung. Kerusakan tersebut mencapai lapisan muskularis dan dapat mengenai

semua lapisan dinding yang diikuti dengan fibrosis disekitarnya.

HISTOPATOLOGI

Gambaran patologi anatomi tukak peptic

Pada gambaran histopatologi terdapat ulkus dengan diameter kecil, hampir selalu

menembus muskularis, dapat berdegenerasi menjadi ganas pada tukak peptic di

lambung, tipe tukak tidak tergaung, serta dapat terjadi perforasi.

Etiologi :

OAINS

Infeksi dengan H.pylori

Sindroma Zollinger-Ellison

Stress yang berat

Gejala Klinis

Nyeri epigastrium/dyspepsia (pedih, tumpul, atau seperti lapar)

Nyeri tekan epigastrium

Rasa tidak nyaman disertai muntah

Rasa sakit timbul setelah makan

12

B. GASTRITIS EROSIF

Gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. OAINS

merupakan obat yang dianggap first line therapy untuk arthtritis dan digunakan secara

luas pada kasus trauma, nyeri pasca pembedahan dan nyeri-nyeri lain. Sebagian besar

efek samping OAINS pada saluran cerna bersifat ringan dan reversible. Hanya sebagian

kecil yang menjadi berat, yakni tukak peptic, perdarahan saluran cerna dan perforasi.

Patogenesis OAINS terhadap terjadinya kerusakan mukosa adalah akibat dari efek

toksik/iritasi langsung pada mukosa yang merangkap OAINS yang bersifat asam

sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, tapi yang lebih utama adalah

efek OAINS yang menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam

arakhidonat sehingga menekan produksi prostaglandin/prostasiklin ( sangat berperan

dalam memelihara keutuhan mukosa dengan mengatur aliran darah mukosa, proliferasi

sel-sel epitel, sekresi mucus dan bikarbonat, mengatur fungsi imunosit mukosa serta

sekresi basal lambung.

Kerusakan mukosa akibat hambatan produksi prostaglandin pada penggunaan

OAINS melalui tahap-tahap, yaitu :

Menurunnya sekresi mucus dan bikarbonat.

Terganggunya sekresi asam dan proliferasi mukosa

Kerusakan mikrovaskuler yang diperberat kerja sama platelet dan mekanisme

koagulasi.

Secara Skematis :

13

C. SIROSIS HEPATIS

Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis

hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar

dan pembentukan nodulus regenerative. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis

hepatoseluler. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikta, distorsi

jaringan vascular dan regenerasi nodularis parenkim hati.

Gejala klinis

Spyder angioma-spiderangiomata (suatu lesi yang dikelilingi beberapa vena-vena

kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka dan lengan atas)

Eritema Palmaris, warna merah saga pada thenar dan hypothenar telapak tangan

Ginekomastia

14

Hepatomegali

Splenomegali

Ascites

Ikterus

Warna urin terlihat gelap seperti air teh

15

BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NN

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : -

Pekerjaan : -

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Muntah cairan seperti kopi disertai BAB warna hitam

Keluhan Tambahan : Nyeri ulu hati, mual dan muntah-muntah, dan bila makan terasa

cepat kenyang

Riwayat Pengobatan : Konsumsi obat-obatan anti reumatik.

Anamnesis Tambahan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar

Riwayat perdarahan sebelumnya

Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh yang lain

Lokalisasi, frekuensi dan intensitas nyeri

Rasa sakit sebelum atau sesudah makan atau pada malam hari

Produksi urin

Apakah disertai penurunan berat badan yang drastic

16

Apakah disertai diare

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah menderita penyakit apa sebelumnya

Apakan pernah dirawat sebelumnya

Apakah pernah mengkonsumsi jenis obat2 tertentu (OAINS) dan berapa lama

Riwayat trauma

c. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan merokok dan minum alkohol

Kebiasaan konsumsi jenis makanan sehari-hari (pedas, asam)

Faktor pemicu timbulnya stress

d. Anamnesis mengarah ke diagnosis banding

Tukak Peptik Gastritis Erosif Sirosis Hepatis

1. Riwayat Maag ?

2. Nyeri setelah makan ?

3. Muntah setelah makan ?

4. Riwayat Maag ?

5. Riwayat Pengobatan lain ?

6. Berapa macam jenis obat

anti reumatik yang

dikonsumsi dan berapa kali

sehari ?

7. Riwayat minum

alcohol atau merokok ?

8. Riwayat Hepatitis

III.PEMERIKSAAN FISIK

b. Keadaan Umum

c. Tanda Vital :

Suhu

Tekanan darah

Denyut nadi

17

Frekuensi pernapasan

d. Inspeksi

Wajah : apakah ditemukan tanda-tanda sclera ikterik, konjungtiva anemis

Thorax

Abdomen : Apakah ditemukan oedem, ascites, splenomegali, hepatomegali, spider

nevi, smilling umbilicus, atau caput medusa

Kulit : warna seperti jaundice atau anemia

Ekstremitas : Eritema Palmaris, atau akral

e. Palpasi

Nyeri tekan di epigastrium/ulu hati

Apakah ada gangguan sirkulasi

Apakah ditemukan oedem, ascites, splenomegali, hepatomegali

Sudut hepar tumpul, permukaan irreguler

f. Perkusi

Thorax

Abdomen

g. Auskultasi

Thorax : Jantung, Paru

Abdomen : Bising Usus

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis

PemeriksaanTukak Peptik

Gastritis Erosif/ Tukak

Peptik

ec OAINS

Sirosis Hepatis

USG/CT - - Sudut hati, permukaan

ukuran, massa sirosis,

18

splenomegali,

hepatomegali,

pelebaran V Porta/A.

Lienalis.

Foro Rontgen

(OMD)

Penonjolan besar

berbentuk nodular

pada kurvatura minor

gaster

Gambaran kawah dengan

batas jelas disertai lipatan

mukosa yang teratur

keluar dari pinggiran

tukak

Varices Esophagus

Endoskopi

Luka terbuka dengan

pinggiran teratur,

bertepi tajam, mukosa

licin,disertai lipatan

yang teratur keluar

dari pinggiran tukak

Kongesti mukosa, erosi

disertai perdarahanTidak bisa dilakukan

Esofagogastro-

duodenoskopi

Pemeriksaan penunjang yang

paling penting karena dapat

memastikan diagnosis

pecahnya varises esofagus atau

penyebab perdarahan lainnya

dari esofagus, lambung dan

duodenum.

Biopsi/Histologi Biopsi lambung Regenerasi

epithelial, hiperplasi

foveolar, edema

Membedakan hepatitis

kronik aktif yang berat

dengan sirosis hepatis

19

lamina propria,

ekspansi serabut otot

polos kearah mukosa

(1/3 bagian atas)

dini.

Lab

Dapat ditemukan anemia,

leukositosis, pemeriksaan

tinja dan serologi.

Dapat ditemukan

anemia dan

leukositosis

Hb turun, trombosit

turun , SGOT/PT

naik , GGT naik ,

albumin turun, Ureun

kreatinin naik, Gula

darah

V. DIAGNOSIS

Gastritis erosive et causa OAINS

VI. DIAGNOSIS BANDING

Tukak peptikum et causa OAINS

VII.PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien ini terdiri dari :

1. Non Medika mentosa

a. Istirahat yang cukup

b. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi, stres,

lingkungan, sosioekonomi.

c. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam,

cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya.

20

d. Makan bahan makanan yang lunak dan mencukupi gizi

Bahan

makanan

Dianjurkan Tidak dianjurkan

Karbohidrat

Nasi tim, bubur, kentang,

macaroni, mie rebus, roti, biskuit,

sagu, tapioca, maizena, puding

Nasi digoreng, ketan,

ubi, singkong talas

Protein

1. Hewani

Daging, ikan, ayam, (tidak

berlemak, direbus, dikukus),

susu, yoghurt

Daging, ikan, ayam

(berlemak dan digoreng)

2. NabatiTempe, tahu (direbus, dikukus,

ditumis)

Tempe, tahun

(digoreng), kacang

merah

Sayuran

Tidak banyak serat, bayam,

kangkung, labu siam/kuning,

tomat, wortel (direbus)

Banyak serat, daun

singkong, katuk, melinjo,

nagka muda, pare, rebug,

kol dll.

Buah-Buahan Rendah serat Banyak serat, bergas

2. Medika mentosa

Kondisi Pemakaian obat

OAINS continued AH2 dan PPI

OAINS non continued AH2

VIII.PROGNOSIS

21

Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia

BAB V

KESIMPULAN

22

Pasien ini mengalami gastritis erosive et causa OAINS. Penatalaksanaan terdiri dari non medika

mentosa dan medika mentosa,yaitu :

Kondisi Pemakaian obat

OAINS continued AH2 dan PPI

OAINS non continued AH2

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

23

1. Sherwood L, Santoso L [ed]. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2001.

2. Sudoyo A, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S [ed]. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid I, edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam ; 2007.

3. Prince, Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 1. Edisi 6.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta ; 2006. p 449-50,502-3.

4. Ganong, Wiliam. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Penerbit Buku Kedokteran

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2003. Hal 480-6.

5. Tierney, Mc Phee, Papadakis. Current Medical Diagnosa & Treatment. 14th ed. McGraw

Hill ; 2001.

6. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC ; 2007.

7. Hadi S. Gastroenterologi. Bandung : Penerbit P.T Alumni Bandung ; 2002.

24