ASKEP HEMATEMESIS MELENA EC SIROSIS HEPATIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

HEMATEMESIS MELENA

a. PENGERTIAN

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau

tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan

saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya

hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya

perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan

bergumpal-gumpal.

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun

dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis.

Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan

melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit

dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran

makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang

gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas

• Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.

• Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan

dan lain-lain.

• Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),

purpura trombositopenia dan lain-lain.

• Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

• Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,

alkohol, dan lai-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran

makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap

macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran

makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya

varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan

bagian atas (Hilmy 1971: 58)

b. DIAGNOSIS

Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium

Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah

atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan

riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun,

alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit

darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan

bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya

keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis

timbul secara mendadak.

Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang

keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng

dan lain-lain. Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas

yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah,

tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui

keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati.

Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti

spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral,

asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai. Pemeriksaan laboratorium

seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan

darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti

perkembangan penderita.

1) Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram

untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada

lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi

terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk

mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan,

dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera

setelah hematemesis berhenti.

2) Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan

secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat

tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan

endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,

aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan

saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik

dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis

berhenti.

3) Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi

penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab

perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan

dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

c. TERAPI

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini

mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan

yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan

saluran makan bagian atas meliputi :

1. Pengawasan dan pengobatan umum

• Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek

sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

• Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

• Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama

belum tersedia darah.

• Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu

dipasang CVP monitor.

• Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk

mengikuti keadaan perdarahan.

• Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

• Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,

karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis

(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

• Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika

yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini

dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh

bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,

lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian

air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga

diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian

perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali

memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan

bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi

dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

3. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan

mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga

menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan

varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot

polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati

dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung

iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis

terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

4. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat

pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita

tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan

makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja

ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini

dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya

varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi

dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

5. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %

sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan

dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini

tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara

pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang

baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang

disebabkan pecahnya varises esofagus.

6. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan

perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi .

Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi

esofagus, pintasan porto-kaval.

Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari

membaik.

D. Prognosis

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang

disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang

buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil

mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi

prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama

perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka

kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi

oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan

hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.

Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi

perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan

yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.

SIROSIS HEPATIS

a. Pengertian

Sirosis hepatis adalah stadium akhir penyakit hati menahun dimana secara

anatomis didapatkan proses fibrosis dengan pembentukan nodul regenerasi dan

nekrosis.

b. Penyebab

Beberapa penyebab dari sirosis hepatic yang sering adalah:

1) Post nekrotic cirrhosis (viral hepatits)

2) Proses autoimmune:

a) Cronic active hepatitis.

b) Biliary cirhosis

3) Alkoholisme

c. Gambaran Klinis

1) Mual-mual, nafsu makan menurun

2) Cepat lelah

3) Kelemahan otot

4) Penurunan berat badan

5) Air kencing berwarna gelap

6) Kadang-kadang hati teraba keras

7) Ikterus, spider naevi, erytema palmaris

8) Asites

9) Hematemesis, melena

10) Ensefalopati

d. Pemeriksaan Laboratorium

1) Urine : bila ada ikterus, urobilin dan bilirubin menjadi positif.

2) Feses : ada perdarahan maka test benzidin positif.

3) Darah : dapat timbul anemia, hipoalbumin, hiponatrium.

4) Test faal hati.

e. Prognosis Yang Jelek

1) Adanya ikterus yang jelek.

2) Pengobatan sudah satu bulan tanpa perbaikan.

3) Asites.

4) Hati yang mengecil.

5) Ada komplikasi yang neurologist.

6) Ensefalopati.

7) Perdarahan.

f. Pengobatan

1) Istirahat yang cukup.

2) Makanan tinggi kalori dan protein.

3) Vitamin yang cukup.

4) Pengobatan terhadap penyulit.

PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA

1) Riwayat Kesehatan

1. Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma,

ulkus peptikum

2. Kanker saluran pencernaan bagian atas

3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC

4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik

5. Kebiasaan/gaya hidup :

Alkoholisme, kebiasaan makan

2) Pengkajian Umum

1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.

2. Eliminasi :

• BAB :

konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,

jumlahnya)

• BAK :

warna gelap, konsistensi pekat

3. Neurosensori :

adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).

4. Respirasi :

sesak, dyspnoe, hipoxia

5. Aktifitas :

lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

3) Pengkajian Fisik

1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi

2. Inspeksi :

Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)

Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah

Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat

Kulit : dingin

3. Auskultasi :

Paru

Jantung : irama cepat atau lambat

Usus : peristaltik menurun

4. Perkusi :

Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak

Reflek patela : menurun

5. Studi diagnostik

Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum,

amonoiak, albumin.

Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan

Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.

4) Pengkajian Khusus

Pengkajian Kebutuhan Fisiologis

1. Oksigen

Yang dikaji adalah :

• Jumlah serta warna darah hematemesis.

• Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal,

potensial aspirasi.

• Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas,

mencegah renjatan.

• Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi

secara kontinyu.

Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah,

nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg,

pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit

dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah

ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.

2. Cairan

Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang

berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi.

Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.

Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi

perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi

secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu

menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas

dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu,

pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :

• Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien

hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai

akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.

• Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.

• Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.

• Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah

urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami

gangguan fungsi ginjal.

3. Nutrisi

Dikaji :

• Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya

makanan lunak.

• Pola makan klien

• BB sebelum terjadi perdarahan

• Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan

• dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.

4. Temperatur

Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan

temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur

kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa

perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh

klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi

sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.

5. Eliminasi

Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi.

Yang perlu dikaji adalah :

• Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang

dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.

• Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.

6. Perlindungan

Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu

dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.

7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis

Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan

lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan

pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara

persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.

Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :

• Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).

• Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan metode proses keperawatan

yang dalam pelaksanaannya dibagi menjadi 4 tahap yaitu : Pengkajian,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. (H. Lismidar, 1990, IX)

1. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan,

pengkajian terbagi dalam tiga tahap yaitu, pengumpulan data, analisa data dan

diagnosa keperawatan. (H. Lismidar, 1990. Hal 1)

1) Pengumpulan data

Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu

a) Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan

status ekonomi.

b) Riwayat penyakit sekarang

Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di

rasakan saat ini.

c) Riwayat penyakit dahulu

Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh klien yang

mungkin sehubungan dengan hematemesis melena.

d) Riwayat penyakit keluarga

Mencari diantara anggota keluarga yang menderita penyakit tersebut.

e) Riwayat psikososial

Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi

kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk.

2) Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada klien dengan hematemesis melena biasanya tinggal didaerah yang

berdesak – desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal

dirumah yang sumpek.

b. Pola nutrisi dan metabolic

Pada klien dengan hematemesis melena biasanya mengeluh anoreksia, nafsu

makan menurun.

c. Pola eliminasi

Klien hematemesis melena tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam

miksi maupun defekasi

d. Pola aktivitas dan latihan

Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas.

e. Pola tidur dan istirahat

Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita hematemesis melena

mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.

f. Pola hubungan dan peran

Klien dengan hematemesis melena akan mengalami perasaan asolasi.

g. Pola sensori dan kognitif

Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran)

tidak ada gangguan.

h. Pola persepsi dan konsep diri

Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa

khawatir klien tentang penyakitnya.

i. Pola reproduksi dan seksual

pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan.

j. Pola penanggulangan stress

Dengan adanya proses pengobatan yang maka akan mengakibatkan stress pada

penderita.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Karena nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Berdasarkan sistem – sistem tubuh

1) Sistem integument

Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun

2) Sistem pernapasan

Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai

a. inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas

yang tertinggal, suara napas melemah.

b. Palpasi : Fremitus suara meningkat.

c. Perkusi : Suara ketok redup.

d. Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan

yang nyaring.

3) Sistem pengindraan

Pada klien hematemesis melena untuk pengindraan tidak ada kelainan

4) Sistem kordiovaskuler

Adanya takipnea, takikardia, sianosis.

5) Sistem gastrointestinal

Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.

6) Sistem musculoskeletal

Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan

sehari – hari yang kurang meyenangkan.

7) Sistem neurologis

Kesadaran penderita yaitu kompos mentis dengan GCS : 456

8) Sistem genetalia

Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan Radiologi

2) Pemeriksaan laboratorium

4. ANALISA DATA

Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah

klien. Masalah klien yang timbul yaitu, sesak napas, batuk, nyeri dada, nafsu

makan menurun, aktivitas, lemas, potensial, penularan, gangguan tidur,

gangguan harga diri.

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tahap akhir dari perkajian adalah merumuskan Diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah

kesehatan klien yang dapat diatas dengan tindakan keperawatan.

Dari analisa data diatas yang ada dapat dirumuskan diagnosa keperawatan pada

klien dengan hematemesis melena sebagai berikut :

1) Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan

anemia

2) Perfusi jaringan tidak efektif : serebral, perifer berhubungan dengan

penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.

3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

status puasa, penurunan nafsu makan.

6. PERENCAAAN

Setelah mengumpulkan data, mengelompokan dan menentukan Diagnosa

keperawatan, maka tahap selanjutnya adalah menyusun perencaan. Dalam tahap

perencanaan ini meliputi 3 menentukan prioritas Diagnosa keperawatan,

menentukan tujuan merencanakan tindakan keperawatan.

Dan Diagnosa keperawatan diatas dapat disusun rencana keperawatan.

7. PELAKSANAAN

Pada tahap pelaksanaan ini, fase pelaksanaan terdiri dari berbagai kegiatan yaitu

:

1) Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan konsulidasi

2) Keterampilan interpersonal, intelektual, tehnical, dilakukan dengan cermat

dan efisien pada situasi yang tepat

3) Keamanan fisik dan psikologia dilindungi

4) Dokumentasi intervensi dan respon klien.

8. EVALUASI

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan. Semua tahap

proses keperawatan (Diagnosa, tujuan intervensi) harus di evaluasi, dengan

melibatkan klien, perawatan dan anggota tim kesehatan lainnya dan bertujuan

untuk menilai apakah tujuan dalam perencanaan keperawatan tercapai atau tidak

untuk melakukan perkajian ulang jika tindakan belum hasil.

Ada tiga alternatif yang dipakai perawat dalam menilai suatu tindakan berhasil

atau tidak dan sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan itu tercapai dalam

jangka waktu tertentu sesuai dengan rencana yang ditentukan, adapu alternatif

tersebut adalah :

1) Tujuan tercapai

2) Tujuan tercapai sebagian

3) Tujuan tidak tercapai