LAPORAN KASUS

Kunjungan Lapangan Blok Endokrin

Arsy Cahya Ramadhani (H1A012008)

Arsy Mira Pertiwi (H1A012009)

Baiq Fitri Wulandari (H1A212010)

Baiq Hulhizatil Amni (H1A012011)

Brian Umbu Rezi D (H1A212013)

Citranggana Prajnya D (H1A212014)

Dita Nur Hapsari (H1A012015)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM NTB

MATARAM - 2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkah-

Nyalah saya dapat menyusun laporan hasil kunjungan lapangan ini dengan tepat waktunya.

Saya juga ingin meminta maaf yang sebesar-besarnya atas kekurangan-kekurangan yang ada

dalam laporan ini. Hal ini adalah semata-mata karena kurangnya pengetahuan kami. Maka

dari itu, saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun yang harus

saya lakukan untuk dapat menyusun laporan yang lebih baik lagi di kemudian hari.

Mataram, 7 Januari 2015

Penyusun

ANALISIS KASUS

I. ANAMNESIS

Identitas

Nama: Tn. A

Umur: 60 tahun

Alamat: Gunungsari, Kab. Lombok Barat

Pekerjaan: Tukang Ojek

Keluhan Utama: Luka yang tidak kunjung sembuh.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk rumah sakit sejak hari Selasa, tanggal 30 Desember 2014 dengan

keluhan luka di kaki kiri yang tidak kunjng sembuh. Luka berawal dari ketika pasien tertusuk

duri pada bagian kaki kiri sejak 2 minggu yang lalu. Sejak tertusuk duri tersebut, kaki kiri

mengalami luka dan terus membengkak dan membesar. Pasien mengaku luka tampak

kemerahan, terdapat warna kehitaman disekitar luka, bahkan karena luka semakin parah dan

meluas terlihat sedikit tulang yang tampak kasat mata.

Ketika pasien masuk rumah sakit dilakukan pemerikaan kadar gula darah dan hasil

menunjukkan kadar gula darah sewaktu yang melampaui batas normal. Pasien mengaku

mengalami gejala 3P (Polidipsi, polifagia dan poliuria) sebelumnya pada kehidupan sehari-

hari. Pasien banyak makan dan minum, frekuensi berkemih pasien berkisar 2 kali pada

malam hari. Sejak masuk rumah sakit menantu pasien mengatakan urine pasien berwarna

merah, dan pasien juga mengalami demam, batuk, sesak dan pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien menyangkal riwayat hipertensi dan diabetes sebelumnya, pasien baru

mengetahui mengidap diabetes mellitus sejak masuk rumah sakit. Menantu mengatakan

pasien pernah gemuk dan juga seorang perokok yang merupakan faktor resiko terjadinya

diabetes mellitus.

Riwayat penyakit keluarga (RPK)

Tidak tedapat keluarga yang mengalami gejala maupun penyakit diabetes, dan riwayat

hipertensi tidak ada pada anggota keluarga.

Riwayat Pengobatan

Sebelumnya pasien tidak pernah mendapatka terapi apapun, karena pertama kali diberi terapi

saat pertama masuk rumah sakit dan diagnosis memiliki penyakit diabete melitus tipe dua dan

kaki diabetik. Pasien juga mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat, dan saat dirawat di

RSUP Mataram mendapat terapi seperti cairan infus RL, Ceftriaxon, metronidazol, sanmol

dan injeksi insulin.

Anamnesis sistem

Tidak ditemukan adanya kelainan pada jantung pasien,riwayat penyakit jantung

disangkal. Pasien mengaku merasa sedikit sesak selama dirawat di RSUP Mataram. Selain itu

pasien mengaku memiliki warna urin kemeah-merahan, hal ini dicurigai ada hematuria

namun belum diketahui secara pasti penyebab hematuria, dari hasil laboraturium nilai ureum

pasien didapatkan di atas normal. Sistem indera pasien juga masih dalam batas normal,

pasien masih melihat dan mendenga secara jelas. Namun pada mata ditemukan konjungtiva

anemis sehingga pasien didiagnosis sebagai suspec anemia, hal ini didukung dengan hasil

pemeriksaan darah lengkap yaitu kadar Hb pasien 9,1.

II. Pemeriksaan Fisik:

a. Data Psikososial

a. Komunikasi : Verbal

b. Ekspresi : Sedih

b. Tanda Vital

a. TD : 100/70 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Suhu : 36,8 °C

d. Pernapasan : 20 x/menit

c. Sistem Persarafan

a. GCS : Normal

d. Sistem Sensorik

a. Penglihatan : Kabur

b. Seclera : Normal

c. Cornea : Normal

d. Conjungtiva : Anemis

e. Pendengaran : Normal

e. Sistem Pernafasan : Normal

f. Leher : Normal

g. Abdomen : Normal

III. Diagnosis Kerja : Diabetic Foot dengan suspect anemia.

IV. Resume

Tn. A, laki-laki berusia 60 tahun berasal dari Gunungsari datang ke IGD

RSUP Mataram dengan keluhan luka infeksi dikaki kiri kurang lebih 1 minggu yang

lalu tidak sembuh-sembuh. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 100/70 mmHg,

nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,8 °C. Diagnosis klinis pasien tersebut

suspect anemia dengan gangren (Diabetic Foot). Pengobatan yang telah diberikan

yaitu perawatan pada luka, infus RL 20 tpm, samol, ceftriaxon, dan metranidazol.

V. PLANNING

1. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan

HGB 9,1 [g/dl] - L : 13,0 – 18,0

- P : 11,5 – 16,5

RBC 2,78 [106/µL] - L : 4,5 – 5,5

- P : 4,0 – 5,0

HCT 23,8 [%] - L : 40,0 – 50,0

- P : 37,0 – 45,0

MCV 85,6 [fL] 82,0 – 92,0

MCHC 38,2 [g/dL] 32,0 – 37,0

RDW-CV 12,6 [%] 11,5 – 14,5

WBC 32,20 [103/µL] 4,0 – 11,0

EO% 0,0 [%] 0 – 1

BASO% 0,1 [%] 0 – 1

NEUT% 91,2 [%] 50 – 70

LYMPH% 5,6 [%] 25 – 33

MONO% 3,1 [%] 3 – 8

PLT 324 [103/µL] 150 - 400

b. Kimia Klinik

- Glukosa sewaktu : 323 mg/dl

- SGOT : 22 mg/dl

- SGPT : 22 mg/dl

- Albumin : 2,2 g/dl

c. Kultur

Dalam menghadapi kasus KD kita haruslah berpegang bahwa tidak semua KD

mengalami infeksi. Ulkus yang tidak ada tanda-tanda infeksi tidaklah perlu dilakukan

kultur. Kuman penyebab infeksi pada KD umumnya adalah :

a. Infeksi yang ringan : aerobic gram positif ( Staphylococcus aureus. Streptococcus)

b. Pada infeksi yang dalam dan mengancam penyebab biasanya polimikrobial, terdiri

dari Aerobic gram positif. Basil gram positif (E coli, Klebsiella sp, Proteus sp),

anaerob ( Bacteriodes sp, Peptostreptcoccus sp)

1. Terapi

a. Non Medikamentosa

- Perawatan luka

Penggunaan balutan yang efeklif dan tepat menjadi bagian yang penting untuk

memastikan penanganan ulkus diabetes yang optimal. Dimaksudkan untuk

mencegah dehidrasi jaringan dan kematian sel, akselerasi angiogenesis, dan

memungkinkan interaksi antara faktor pertumbuhan dengan sel target

- Debridement dan Pembalutan

Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan luka.

Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan

jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke

jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang

membantu proses penyembuhan luka

b. Medikamentosa

- Infus Normal Saline

- Ceftriaxon 2 x 1 gram IV

- Novorapid 3 x 8 unit

- Metronidazole 500 mg / 8 jam

2. Edukasi

1. Menjaga gula darah supaya dalam batas – batas target yang dikehendaki

2. Membasuh kaki setiap hari dengan sabun mild dan air hangat (jangan air panas).

Setelah itu keringkan secara benar, terutama sela jari, gunakan handuk yang halus.

3. Memeriksa kaki setiap hari, dan menyadari bahwa kaki mereka butuh perhatian

khusus.

4. Minta pertolongan dalam masalah kaki apapun.

5. Control pada Chiropodist teratur.

6. Pakailah sepatu yang memadai.

7. Menjaga supaya aliran darah tetap lancar.

Hal-hal yang harus dihindari oleh penderita diabetes mellitus :

1. Menggunakan obat corn (katimumul)

2. Menggunakan botol air panas.

3. Berjalan tanpa alas kaki .

4. Memotong Callus atau Katimumul.

5. Mengobati sendiri kakinya.

6. Duduk dengan kedua kaki disilangkan

7. Merendam kaki

8. Memoles lotion atau krim diantara sela jari kaki.

VI. Komplikasi dan prognosis

Pada pasien diaas telah terdiagnosis Penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang dapat

menyebabakan komplikasi akut dan kronis. Pada pasien di atas ditemukan diabetic foot atau

kaki diabetik yang merupakan komplikasi dari DM yang kronis. Ulkus diabetika merupakan

luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga

terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita

yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri

aerob maupun anaerob.

Klasifikasi ulkus diabetik berguna untuk menyamaratakan bahasa dalam deskripsi dan

kondisi ulkus, serta untuk kepentingan manajemen/ terapi. Ada beberapa sistem klasifikasi

untuk menilai gradasi lesi, salah satunya yang banyak digunakan adalah klasifikasi ulkus DM

berdasarkan University of Texas Classification System. Sistem klasifikasi ini menilai lesi

bukan hanya faktor dalamnya lesi, tetapi juga menilai ada tidaknya faktor infeksi dan

iskemia. (tabel 1).

Tabel 1 : Klasifikasi ulkus DM berdasarkan University of Texas Classification System

Berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat gangren ,maka dibuat klasifikasi

derajat lesi pada kaki diabetik menurut Wagner.

Tingkat Karakteristik kaki

Derajat 0 Tidak ada ulserasi, tetapi beresiko tinggi walaupun tidak ada ulserasi, untuk

menjadi kaki diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian

khusus.  Pengamatan berkala, perawatan kaki yang baik dan penyuluhan

penting untuk mencegah ulserasi.

Derajat I Ulkus superfisial, tanpa infeksi disebut juga ulkus neuropatik, oleh karena itu

lebih  sering ditemukan pada daerah kaki yang banyak mengalami tekanan

berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki dan plantar. Sering terlihat adanya

kallus.

Derajat II Ulkus dalam, disertai selulitis, tanpa abses atau kelainan tulang Adanya ulkus

dalam, sering disertai infeksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.

Derajat III Ulkus dalam disertai  kelainan kulit dan abses luas yang dalam.

Derajat IV Gangren terbatas yaitu hanya pada ibu jari kaki, tumit Penyebab utama adalah

iskemi, oleh karena itu disebut juga ulkus iskemi  yang terbatas pada daerah

tertentu.

Derajat V Gangren seluruh kaki Biasanya oleh karena sumbatan arteri besar, tetapi juga

ada kelainan neuropati dan infeksi.

Tabel 2. Klasifikasi Wagner untuk kaki diabetic

Pada pasien terdapat gangrene dengan derajat 4.

Prognosis pada pasien di atas adalah sangat tergantung dari usia karena semakin tua

usia penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada

kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat, derajat

kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis.

PEMBAHASAN

a. Kaki Diabetes (Diabetic Foot)

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti. Hasil

pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun

penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan

kematian. Sampai saat ini di Indonesia kaki diabetes masih merupakan suatu masalah yang

rumit dan tidak terkelola secara maksimal, hal ini dikarenakan sedikit sekali yang berminat

menggeluti kaki diabetes, belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes,

ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes, dan adanya permasalahan biaya

pengelolaan yang tidak terjangkau oleh masyarakat.

Patofisiologi Kaki Diabetik

Terjadinya masalah kaki diabetes diawali adanya hiperglikemia yang menyebabkan

kelainan neuropati dan kelainan pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun

motorik dan autonomic akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang

kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan

selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi

menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang

kurang jaga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.

Klasifikasi kaki Diabetes

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana seperti

klasifikasi Edmonds dari King’s College Hospital London, Klasifikasi Liverpool, Klasifikasi

Wagner. Lalu ada klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International Working Group on

Diabetic Foot (Klasifikasi PEDIS 2003)

Klasifikasi Edmonds 2004 – 2005:

- Stage 1 : Normal Foot

- Stage 2 : High Risk Foot

- Stage 3 : Ulcerated Foot

- Stage 4 : Infected Foot

- Stage 5 : Necrotic Foot

- Stage 6 : Unsalvable Foot

Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat dikerjakan

pada pelayanan kesehatan primer

Untuk stage 3 dan 4, memerlukan perawatan di tempat yang lebih memadai, umumnya sudah

memerlukan pelayanan spesialistik

Untuk stage 5 dan 6, merupakan kasus rawat inap, memerlukan kerja sama tim diamana ada

dokter bedah, utamanya dokter bedah vascular / ahli bedah plastic dan rekonstruksi

Klasifikasi Liverpool:

- Klasifikasi primer:

o Vaskular

o Neuropati

o Neuroiskemik

- Klasifikasi sekunder:

o Tukak sederhana, tanpa komplikasi

o Tukak dengan komplikasi

Klasifikasi Wagner:

0. Kulit intak / utuh

1. Tukak superficial

2. Tukak dalam (sampai tendo, tulang)

3. Tukak dalam dengan infeksi

4. Tukak dengan gangrene pada 1 – 2 jari kaki

5. Tukak dengan gangrene luas seluruh kaki

Klasifikasi PEDIS (International Consensus on the diabetic Foot 2003)

Impaired Perfusion

1 = None

2 = PAD + but not critical

3 = Critical limb ischemia

Size / Extent in mm2 Tissue Loss / Depth

1 = Superficial fullthickness, not deeper than dermis

2= Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle or

tendon

3 = All subsequent layers of the foot involved including bone and or joint

Infection

1 = No symptoms or signs of infection

2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only

3 = Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous structure (s) No systemic

sign (s) of inflammatory response

4 = Infection with systemic manifestation : Fever, leucocytosis, shift to the left

Metabolic instability, Hypotension, azotemia

Impaired Sensation

1 = Absent

2 = Present

Pengelolaan Kaki Diabetes

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu: pencegahan

terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadinya

perlukaan pada kulit) dan pencegahan terjadinya kecacatan yang lebih parah (pencegahan

sekunder dan pengelolaan ulkus / gangrene diabetic yang sudah terjadi)

PENCEGAHAN

Pencegahan Primer

Kiat-Kiat Pencegahan Terjadinya Kaki Diabetes

Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki

diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan

penyandang DM, dan harus selalu dingatkan kembali tanpa bosan. Anjuran ini berlaku untuk

semua pihak terkait pengelolaan DM, baik para ners, ahli gizi, ahli perawatan kaki, maupun

dokter sebagai dirigen pengelolaan. Khusus untuk dokter sempatkan untuk melihat dan

memeriksa kaki penyandang DM sambil mengingatkan cara pencegahan dan cara perawatan

kaki yang baik.

Penggolongan kaki diabetes berdasar risiko terjadinya masalah (Frykberg):

1. Sensasi Normal Tanpa Deformitas

2. Sensasi Normal Dengan Deformitas (tekanan plantar tinggi)

3. Insensitivitas Tanpa Deformitas

4. Iskemia Tanpa Deformitas

5. Kombinasi / Complicated

a. Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan / atau deformitas

b. Riwayat adanya tukak, Deformitas Charcot

Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut:

- Untuk kaki yang kurang merasa / insensitive, alas kaki perlu diperhatikan benar untuk

melindungi kaki insensitive tersebut

- Kalau sudah ada deformitas, perlu perhatian khusus mengenai sepatu / alas kaki yang

dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki

- Kalau ada permasalahan vascular, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk

memperbaiki vaskularisasi kaki

- Kalau ulkus yang berkomplikasi, segala usaha dan dana dicoba untuk menyelamatkan

kaki tersebut

Pencegahan Sekunder

Pengelolaan Holistik Ulkus / Gangren Diabetik

Dalam pengelolaan kaki, diabetes, kerjasama multi disipliner sanagat diperlukan.

Berbagai hal harus ditangani dengan baik untuk memperoleh hasil yang baik diantaranya:

- Kontrol metabolic

- Kontrol vascular

- Kontrol luka

- Kontrol mikrobiologi

- Kontrol tekanan

Kontrol Metabolik

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah harus

diusahakan selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait

hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin

untuk menormalisasi glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi

yang baik jelas membantu penyembuhan luka. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan

diperbaiki, seperti kadar albumin, serum, kadar Hb, dan dreajat oksigenasi jaringan.

Demikian juga fungsi ginjalnya. Semua faktor tersebut tentu akan dapat menghambat

kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak diperbaiki.

Kontrol Vaskular

Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Umumnya

kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti:

warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior serta

ditambah pengukuran tekanan darah. Disamping itu juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir

untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non-invasif dan cara invasive,

seperti ankle pressure dan arteriografi.

Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk

kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vascular yaitu:

- Modifikasi faktor risiko

o Stop merokok

o Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis

Hiperglikemia

Hipertensi

Dislipidemia

- Terapi farmakologis

o Aspirin diduga bermanfaat untuk pembuluh darah kaki penyandang DM.

- Revaskularisasi

o Sebelum dilakukan revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk

mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, sehingga dokter bedah

vascular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya

o Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka, untuk oklusi

yang pendek dapat dipikirkan prosedur endovascular, pada keadaan sumbat akut

dapat pula dilakukan tromboartektomi

Kontrol Luka

Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini

terdapat banyak sekali macam dressing (pembalut) yang masing – masing tentu dapat

dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka, dan juga letak luka tersebut. Dressing yang

mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated dressing, alginate dressing akan

bermanfaat untuk luka yang massif produktif. Demikian pula hydrophilic fiber dressing atau

silver impregnated dressing akan dapat bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi.

Tindakan debridement yang adekuat merupakan starat yang mutlak yang harus dikerjakan

dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasikan luka. Debridement yang baik dan adekuat

tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh,

dengan demikian tentu akan sangat mengurangi prosuksi pus / cairan dari ulkus dan

gangrene.

Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka

seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer, senyawa silver sebagai bagian

dari dressing. Selain itu cara debridement non surgical dapat dimanfaatkan untuk

mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim.

Bahkan ada dilaporkan pemakaian maggot (belatung) untuk membantu membersihkan

luka, laporan tersebut umumnya belum berdasar penelitian besar dan belum cukup terbukti

secara luas untuk dapat diterapkan dalam pengelolaan rutin kaki diabetes.

Kontrol Mikrobiologi

Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang

berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu sesuai dengan hasil biakan kuman dan

resistensinya. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotic harus diberikan antibiotic

spectrum luas, mencakup gram positif dan negative (mis, gol sefalosporin), dikombinasikan

dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob ( mis. Metronidazol).

Kontrol Tekanan

Jika tetap dipakai untuk berjalan, luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan

sempat menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak di daerah plantar seperti luka pada

kaki Charcot. Berbagai cara dapat dilakukan diantaranya: menggunakan kursi roda, dll.

Selain itu dapat digunakan cara surgical seperti Achilles tendon leghtening, partial

calcanectomy.

Kontrol Edukasi

Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus gangrene diabetic maupun

keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang

diperlukan untuk kesembuhan yang optimal.Rehabilitasi merupakan program yang sangat

penting yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes. Keterlibatan ahli

rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi

para amputee menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki / sepatu khusus untuk

mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnawan Junadi, Atiek. S. Soemasto, Gusna Amelz. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi

Kedua, Penerbit Media Aescullapius, FKUI, 1982.

2. Prof. DR. Dr. A. Halim Mubin, SpPD, MSc, KPTI, Ilmu Penyakit Dalam, Diagnosis dan

Terapi. p : 19 - 23

3. M.W. Haznam, Terapi Standard Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUP – RSHS.

4. Rani,azis A, Soegondo,sidartawan, Uyainah Z,Anna. Panduan Pelayanan

Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.edisi 3. Jakarta :

Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.