PENANGANAN AKUT STROKEPENANGANAN AKUT STROKE

Oleh :Oleh :

Prof.Dr.R.C.Kotambunan,Sp.S(Prof.Dr.R.C.Kotambunan,Sp.S(K)K)

Bagian NeurologiBagian Neurologi

FK - UNSRAT MANADOFK - UNSRAT MANADO

2 0 0 82 0 0 8

Stroke Stroke penyakit pd arteri otak penyakit pd arteri otak Penyumbatan Penyumbatan stroke non hemoragis (75-80%) stroke non hemoragis (75-80%) Perdarahan Perdarahan stroke hemoragis stroke hemoragis

Sebab-sebab stroke non hemoragis:Sebab-sebab stroke non hemoragis: Aterotrombotik stroke (45-50%)Aterotrombotik stroke (45-50%) Emboli stroke Emboli stroke Kardiak emboli : Kardiak emboli :

Atrial fibrilasiAtrial fibrilasiCardiac trombiCardiac trombiMIMIIntra cardiac shuntIntra cardiac shunt

Lacunar stroke Lacunar stroke lipohyalinosis / pd kecil, lipohyalinosis / pd kecil, mikroateroma (25%)mikroateroma (25%)

Lebih jarang Lebih jarang dissection a. cervicalis, dissection a. cervicalis, vasculitis, coagulopathi.vasculitis, coagulopathi.

Sebab stroke haemoragis (15-20%):Sebab stroke haemoragis (15-20%):

Perdarahan intraserebralPerdarahan intraserebral Malformasi art. Cerebri (AVM, cavernous Malformasi art. Cerebri (AVM, cavernous

Angina)Angina) Hipertensi kronis Hipertensi kronis fibrinoid necrosis (art- fibrinoid necrosis (art-

capiler)capiler) Saculer AneurismeSaculer Aneurisme Ateromatous AneurismeAteromatous Aneurisme Arterial dissectionArterial dissection

Acute arterial hypertensionAcute arterial hypertensionAlkoholAlkoholObat-obat simpatomimetikObat-obat simpatomimetikCocain/obat-obat simpatomimetikCocain/obat-obat simpatomimetikAmphetamineAmphetamine

Bleeding diastesiBleeding diastesiAnticoagulantAnticoagulantAntiplateletAntiplateletObat-obat trombolitikObat-obat trombolitikTrombositopeniaTrombositopeniaHemofiliaHemofiliaLeukemiaLeukemia

Subarachnoid bleeding (5%)Subarachnoid bleeding (5%) Sacular aneurismeSacular aneurisme Arterial dissectionArterial dissection AV malformationAV malformation Anomali sirkuler cerebriAnomali sirkuler cerebri Gangguan coagulopatiGangguan coagulopati

Gejala Gejala Mendadak :Mendadak :

Kelumpuhan setengah badan/ ggn Kelumpuhan setengah badan/ ggn sensoris Kontralateralsensoris Kontralateral

Gangguan fungsi luhurGangguan fungsi luhurPartial/complete hemianopsiaPartial/complete hemianopsiaDiplopia, vertigo, nistagmus, ataksiaDiplopia, vertigo, nistagmus, ataksiaGangguan kesadaran/komaGangguan kesadaran/komaNyeri kepala ++Nyeri kepala ++Muntah ++Muntah ++

PatofisiologiPatofisiologi

Penyumbatan Penyumbatan hipoperfusi hipoperfusi sel- sel-sel neuron mati sel neuron mati infark. infark.

Penumbra iskemik Penumbra iskemik krisis krisisHidupHidup

MatiMati kerusakan sekunder kerusakan sekunder biokimiawi cascadebiokimiawi cascade sitotoksiksitotoksik

Therapeutic windowTherapeutic window 3 jam 3 jam iskemik iskemik 6 – 18 jam 6 – 18 jam penumbra iskemik penumbra iskemik

DiagnosaDiagnosa Pastikan strokePastikan stroke Jenis strokeJenis stroke

Temuan klinisTemuan klinis Algoritma Gajah MadaAlgoritma Gajah Mada Junaidi ScoreJunaidi Score Siriraj ScoreSiriraj Score

Penyakit-penyakit yang Penyakit-penyakit yang mendasarinyamendasarinya

Prognosa/ancaman komplikasiPrognosa/ancaman komplikasi AirwayAirway CardiovascularCardiovascular Cairan/elektrolitCairan/elektrolit

CegahCegah Hal-hal yang memperburuk keadaan Hal-hal yang memperburuk keadaan

komplikasikomplikasi

CT – Scan: CT – Scan: * * patologipatologi * lokasi * lokasi * ekstensi * ekstensi

ECGECG Penyakit jantung (ins. )Penyakit jantung (ins. ) * Atrium Fibrilasi * Atrium Fibrilasi

* Acute Myocard infark * Acute Myocard infark

Ultrasound Ultrasound Dopler Dopler oklusi oklusi Trans thoracal echocardiography Trans thoracal echocardiography Cardio Cardio

EmboliEmboli

Tes LaboratoriumTes Laboratorium Hematologi Hematologi Erit., Hb, Leu, Hematokrit Erit., Hb, Leu, Hematokrit

Masa prdrhn/pembekuanMasa prdrhn/pembekuan Gula darah sewaktu / puasa / 2 jam ppGula darah sewaktu / puasa / 2 jam pp Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserida. Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserida. As. UratAs. Urat Ureum creatinin Ureum creatinin Fungsi liver Fungsi liver Elektrolit/gas darahElektrolit/gas darah INR / PTTINR / PTT UrinalisisUrinalisis

Pemeriksaan KhususPemeriksaan Khusus HomosisteinHomosistein CSFCSF CardiolipinCardiolipin Protein C, SProtein C, S

PenangananPenanganan Mengatasi trombusMengatasi trombus Melindungi neuron Melindungi neuron cascade iskemik cascade iskemik Perdarahan Perdarahan mengatasi perdarahan mengatasi perdarahan

mengatasi komplikasimengatasi komplikasi

Prinsip pengobatanPrinsip pengobatan Mengatasi trombusMengatasi trombus Memperbaiki sirkulasiMemperbaiki sirkulasi Mencegah efek metabolisme sekunderMencegah efek metabolisme sekunder Mengatasi komplikasiMengatasi komplikasi Mengatasi perdarahanMengatasi perdarahan

Penanganan Stroke akutPenanganan Stroke akut Penanganan intensif Penanganan intensif stroke berat stroke berat Pengobatan spesifik/mencegah reattackPengobatan spesifik/mencegah reattack Pengobatan komplkasiPengobatan komplkasi Penatalaksanaan kondisi khususPenatalaksanaan kondisi khusus

Penanganan Intensif Penanganan Intensif stroke berat stroke berat Posisi kepala dan badan atas 20 – 30Posisi kepala dan badan atas 20 – 30oo.. * Pembebasan jalan nafas, Ventilasi adekuat, * Pembebasan jalan nafas, Ventilasi adekuat, bila perlu oksigen 1 – 2 ltr / mbila perlu oksigen 1 – 2 ltr / m * Blood oxygenation dimonitor * Blood oxygenation dimonitor pulse pulse oxymetryoxymetry * Intubasi* Intubasiinsufisiensi respirasiinsufisiensi respirasi Pemasangan infus. Cegah cairan hipotonik dan Pemasangan infus. Cegah cairan hipotonik dan

glukosa murniglukosa murni Stabilisasi cardiovasculerStabilisasi cardiovasculer

* denyut jantung normal* denyut jantung normal* pertahankan BP sedikit tinggi * pertahankan BP sedikit tinggi iskemik iskemik

* atasi hipotensi* atasi hipotensi* Kendalikan tekanan darah ekstrim* Kendalikan tekanan darah ekstrim

Hiperglikemia/hipoglikemia dikoreksiHiperglikemia/hipoglikemia dikoreksi Suhu tubuh Suhu tubuh dipertahankan normal dipertahankan normal Nutrisi per oral Nutrisi per oral fungsi menelan baik fungsi menelan baik Kesadaran Kesadaran pasang pipa NGT pasang pipa NGT Keseimbangan cairan/elektrolit Keseimbangan cairan/elektrolit

dipertahankan.dipertahankan.

Tx spesifik / mencegah serangan ulang:Tx spesifik / mencegah serangan ulang:

Stroke iskemik Stroke iskemik penilaian cepat/intervensi dini, penilaian cepat/intervensi dini, trombolisis dgn rt-PA trombolisis dgn rt-PA <3 jam. <3 jam.

Obat anti koagulasi/heparin/Low Molecular Weight Obat anti koagulasi/heparin/Low Molecular Weight Heparin (LMWH)Heparin (LMWH) reperfusi, mencegah serangan ulang reperfusi, mencegah serangan ulang cardiac cardiac emboliemboli

! syarat khusus! syarat khusus Acetosal Acetosal blokade agregasi trombosit blokade agregasi trombosit Obat hemeoreologikObat hemeoreologik NeuroprotektorNeuroprotektor

Stroke HaemoragisStroke Haemoragis

Perdarahan intraserebralPerdarahan intraserebral Mengobati penyebabMengobati penyebab ↓ ↓ tekanan intra kranial (TIK)tekanan intra kranial (TIK) NeuroprotektorNeuroprotektor Tindakan bedah: usia & skala koma GCS > 4Tindakan bedah: usia & skala koma GCS > 4

Perdarahan serebelum > 3 cm (kraniotomi Perdarahan serebelum > 3 cm (kraniotomi dekompresi)dekompresi)

Hidrosefalus akutHidrosefalus akut Perdarahan lobar > 60 cc dgn tanda-tanda ↑ TIK Perdarahan lobar > 60 cc dgn tanda-tanda ↑ TIK

& ancaman herniasi& ancaman herniasi

Perdarahan subarachnoidPerdarahan subarachnoid NimodipinNimodipin Operasi: Operasi:

perdarahan tkt I & 2 karena pecahnya sacular perdarahan tkt I & 2 karena pecahnya sacular aneurisma aneurisma

komplikasi hidrosefalus obstruktifkomplikasi hidrosefalus obstruktif Mencegah komplikasi:Mencegah komplikasi: Edema serebri Edema serebri ↑ TIK ↑ TIK

Manitol bolus 1 gr/KgBB dlm 20-30’ dilanjutkan Manitol bolus 1 gr/KgBB dlm 20-30’ dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgBB/6 jam maksimal 48 jam. (250 cc 0,25-0,5 gr/kgBB/6 jam maksimal 48 jam. (250 cc (I) dan dilanjutkan 6x125 cc)(I) dan dilanjutkan 6x125 cc)

Gliserol 50% oral 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam.Gliserol 50% oral 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam. Furosemid 1 mg/kgBBFurosemid 1 mg/kgBB Intubasi/hiperventilasi terkontrol dgn OIntubasi/hiperventilasi terkontrol dgn O22 hiperbarik hiperbarik

spi PCOspi PCO2 2 29-35 mmHg29-35 mmHg Tindakan kraniotomi dekompresiTindakan kraniotomi dekompresi

Kejang (5% dari stroke iskemik) Kejang (5% dari stroke iskemik) diazepam, diazepam, antikonvulsi yang lainantikonvulsi yang lain

Stress ulcer Stress ulcer antagonis H antagonis H22,, antasida, inhibitor Hantasida, inhibitor H+ +

pump,pump, Pneumonia Pneumonia antibiotik. antibiotik.

Penatalaksanaan kondisi khusus :Penatalaksanaan kondisi khusus :

Hipertensi: Hipertensi: Sistole > 220 mmHgSistole > 220 mmHg Diastole > 120 mmHgDiastole > 120 mmHg ↓↓ MABP > 130-140 mmHgMABP > 130-140 mmHg

Stroke hemoragis ↓ maks 20%Stroke hemoragis ↓ maks 20% Hiperglikemia > 250 % (GDS 150 gr%)Hiperglikemia > 250 % (GDS 150 gr%) Hipoglikemia Hipoglikemia Dekstrosa 40% IV Dekstrosa 40% IV

Pencegahan Sekunder:Pencegahan Sekunder:

Hipertensi Hipertensi • DietDiet• OAHOAH

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus DietDiet OAD / insulinOAD / insulin

Peny. Jantung Peny. Jantung DislipidemiaDislipidemia MerokokMerokok Hindari alkohol, kegemukan, gerak badan Hindari alkohol, kegemukan, gerak badan

<<<< HiperurisemiaHiperurisemia Polisitemia Polisitemia