Kuliah Neuroscience Pain 2007, b (2)

KULIAH NEUROSCIENCEKULIAH NEUROSCIENCE

PAIN / NYERIPAIN / NYERIDr. I.G.N. Purna Putra Sp.SDr. I.G.N. Purna Putra Sp.S

20072007

DEFINISI NYERIDEFINISI NYERI

International Association for the Study of Pain International Association for the Study of Pain (IASP)(IASP)

Pengalaman Sensorik dan Emosional Pengalaman Sensorik dan Emosional yang tidak menyenangkan sehubungan dengan yang tidak menyenangkan sehubungan dengan kerusakan jaringan baik aktual maupun kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam potensial atau yang digambarkan dalam kerusakan tersebutkerusakan tersebut

Spinothalamic (Anterolateral) System

Gabapentin

Nyeri Nosiseptif >< NeuropatikNyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Tipe campuranTimbul akibat kombinasi trauma primer atau efek sekunder

Nyeri nosiseptifDisebabkan oleh aktivitas jalur saraf akibat stimulus yang potensial merusak jaringan

Nyeri neuropatik Diawali/disebabkan oleh lesi primer/ disfungsi susunan saraf

Nyeri pasca operasi

Nyeri punggung bawah mekanik

Sickle cell crisis

Artritis Neuralgia post herpes

Radikulopati menyertai Low Back Pain

Polineuropati distal (mis. DM, HIV)Nyeri Kanker Neuropatik

Neuralgia trigeminal

Sakit kepala(headache)

Trauma olahraga

FISIOLOGI NYERI.1. PROSES TRANSDUKSI.

Stimuli kuat -----> AP

2. PROSES TRANSMISIPenyaluran impuls setelah transduksi A delta dan C ---->MS ---->TH ----> Korteks

3.PROSES MODULASI.Interaksi sistim analgetik endogen dan input nyeri yang masuk Kornu dorsalis ---> asenden

4. PROSES PERSEPSIHasil akhir interaksi dari transduksi, transmisi dan modulasi.

Nociceptive afferent fiber

Normal nerve impulses leading Normal nerve impulses leading to painto pain

Noxiousstimuli

Descendingmodulation

Ascendinginput

Spinal cord

Perceived pain

Ectopic dischargesEctopic dischargesNerve lesion induces hyperactivity due to changes in ion channel function

Ectopic discharges

Nerve lesion

Spinal cordNociceptive afferent fiber


Ascendinginput

Perceived pain

Intact tactile fiber

Central sensitizationCentral sensitizationAfter nerve injury, increased input to the dorsal horn can induce central sensitization

Perceived pain

Ascendinginput


Nerve lesion

Nociceptive afferent fiber

Tactilestimuli

Perceived pain(allodynia)

Ascendinginput


Abnormal discharges induce central sensitization

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Alodinia Pada Alodinia

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Alodinia Pada Alodinia

ResponResponCara periksaCara periksaJenis AlodiniaJenis Alodinia

Baron, 2000.

Rasa nyeri tumpul Rasa nyeri tumpul (dull pain)(dull pain)

Rasa nyeri tajam Rasa nyeri tajam superfisialsuperfisial

Rasa nyeri tajam Rasa nyeri tajam terbakar, superfisialterbakar, superfisial

Rasa nyeri terbakar Rasa nyeri terbakar

Rasa nyeri terbakarRasa nyeri terbakar

Tekanan ringan dengan Tekanan ringan dengan benda tumpul benda tumpul

Beberapa tusukan ringan Beberapa tusukan ringan dengan jarumdengan jarum

Usapan ringan dengan Usapan ringan dengan kapas, jari tangankapas, jari tangan

Tabung air hangat (40Tabung air hangat (4000 C) C)

Tabung air dingin (20Tabung air dingin (2000 C), C),Batang reflex hammer Batang reflex hammer

Mekanis statis Mekanis statis (serabut C) (serabut C)

Mekanis Mekanis pungtat pungtat

Mekanis dinamisMekanis dinamis(serabut Abeta)(serabut Abeta)

Termal panasTermal panas

Termal dinginTermal dingin

Rasa nyeri dalam Rasa nyeri dalam Tekanan ringan pada Tekanan ringan pada sendisendi

Mekanis somatik Mekanis somatik dalam dalam

ResponRespon

Rasa nyeri tajamRasa nyeri tajamsuperfisialsuperfisial



Cara periksaCara periksa

Tusukan dengan jarum Tusukan dengan jarum

Kontak dengan pendingin Kontak dengan pendingin (aseton, alkohol)(aseton, alkohol)

Kontak dengan tabungKontak dengan tabungair hangat (40°C) air hangat (40°C)

Mekanis Mekanis tusukan tusukan

Termal dingin Termal dingin

Termal panasTermal panas

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada HiperalgesiaPada Hiperalgesia

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada HiperalgesiaPada Hiperalgesia

Baron, 2000.

ResponResponCara periksaCara periksaJenis HiperalgesiaJenis Hiperalgesia

Peripheral and Central Pathways Peripheral and Central Pathways for Painfor Pain

Ascending TractsAscending Tracts Descending TractsDescending Tracts

Cortex

Midbrain

Medulla

Spinal Cord

Thalamus

Pons

(Brookoff, 2000)

Pain-Sensing System in the Malfunction in Chronic Pain

(Illustration: Seward Hung, 2000)

Acute pain:Pain-sensing signals are initiated in response to a stimulus

• They elicit a pain-relieving response

Chronic pain:Pain signals are generated for no reason and may be intensified

• Pain-relieving mechanisms may be defective or deactivated

Pain Sensing

In chronic pain, pain signals are generated without physiologic significance

KLASIFIKASI NYERIKLASIFIKASI NYERIII. Nyeri . Nyeri FisiologikFisiologik

StimulusStimulusPukulan, cubitan, aliran listrikPukulan, cubitan, aliran listrik[Kerusakan jaringan (-)][Kerusakan jaringan (-)]

Reseptor pada bagian tubuh tertentuReseptor pada bagian tubuh tertentu

Potensial aksiPotensial aksi

Kornu DorsalisKornu Dorsalis

OtakOtak

Persepsi NyeriPersepsi Nyeri

KLASIFIKASI NYERIKLASIFIKASI NYERIIIII. Nyeri . Nyeri NosiseptifNosiseptif

AdenosinAdenosinOksida Nitrit (NO)Oksida Nitrit (NO)Nerve Growth Factor (NGF)Nerve Growth Factor (NGF)AminAminPurinPurinSitokinSitokin

BradikininBradikininSerotoninSerotoninGlutamatGlutamatIon HidrogenIon HidrogenProstaglandinProstaglandin

StimuliStimuli

Kerusakan JaringanKerusakan Jaringan

Mediator InflamasiMediator Inflamasi

Rangsangan Saraf Aferen NormalRangsangan Saraf Aferen Normal(Tidak ada Kerusakan Saraf)(Tidak ada Kerusakan Saraf)

Manifestasi Klinis Nyeri Manifestasi Klinis Nyeri NosiseptifNosiseptif

II. 1. II. 1. Nyeri Nosiseptif SomatikNyeri Nosiseptif Somatik

Berasal dari kulit, Soft Tissue, otoBerasal dari kulit, Soft Tissue, otott dan tulang dan tulang

Rasa Nyeri terlokalisir dengan jelas, tajam, Rasa Nyeri terlokalisir dengan jelas, tajam, berdenyut, sakit, seperti ditikam, seperti ditekan, berdenyut, sakit, seperti ditikam, seperti ditekan, konstan/intermiten dengan intensitas bervariasikonstan/intermiten dengan intensitas bervariasi


II. 2. II. 2. Nyeri Nosiseptif ViseralNyeri Nosiseptif Viseral

Berasal dari organ internal dan hollow viseraBerasal dari organ internal dan hollow viserall

Nyeri kurang terlokalisir dengan jelas,Nyeri kurang terlokalisir dengan jelas, nyeri tumpul, penyebaran nyeri ke kulit didekat nyeri tumpul, penyebaran nyeri ke kulit didekat organ yang terganggu, nyeri tajam (peregangan organ yang terganggu, nyeri tajam (peregangan kapsul organ), perih atau kolikkapsul organ), perih atau kolik

Manifestasi Klinis Nyeri Manifestasi Klinis Nyeri neuropatikneuropatik

III. III. Nyeri NNyeri Neuropatik (NN)europatik (NN)

Terjadi akibat stimulasi pada saraf yang rusak/cederaTerjadi akibat stimulasi pada saraf yang rusak/cedera

IIIIII..11. . NN SentralNN Sentral

Lokasi Kelainan di susun saraf sentral :Lokasi Kelainan di susun saraf sentral : Medula spinalis, batang otak, talamus sampai Medula spinalis, batang otak, talamus sampai korteks serebrikorteks serebri

III.III.22. . NN Perifer = DeaferentasiNN Perifer = Deaferentasi

Lokasi kelainan di saraf perifer :Lokasi kelainan di saraf perifer : Saraf sensorik perifer, Saraf sensorik perifer, radiks dan ganglion dorsalisradiks dan ganglion dorsalis


Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

1. 1. Nyeri SpontanNyeri Spontan (tanpa Rangsangan) : (tanpa Rangsangan) : Stimulus Independent nyeri bersifat kontinyu Stimulus Independent nyeri bersifat kontinyu maupun paroksismalmaupun paroksismal

Karakter nyeri :Karakter nyeri :

Rasa terbakar, Rasa terbakar, dingin, dingin, menggelenyar = menggelenyar = geligeli // gatalgatal / / kesemutan, seperti ditikam/ditusuk, kesemutan, seperti ditikam/ditusuk, seperti ditembak, seperti sengatan listrik, seperti ditembak, seperti sengatan listrik, menyebar dan menjalarmenyebar dan menjalar


Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

2. 2. Nyeri timbul dengan RangsanganNyeri timbul dengan Rangsangan

(Stimulus Dependent = Stimulus Evoked Pain)(Stimulus Dependent = Stimulus Evoked Pain)

2.a. 2.a. HiperalgesiaHiperalgesia

Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan nyeri.secara normal menimbulkan nyeri.

2.b. 2.b. AlodyniaAlodynia

Nyeri timbul akibat rangsangan yang secara Nyeri timbul akibat rangsangan yang secara normal tidak menimbulkan nyerinormal tidak menimbulkan nyeri


IV. IV. Nyeri Nyeri Psikogenik (NP)Psikogenik (NP)

Nyeri dimana faktor psikogen dominan dan tanpa Nyeri dimana faktor psikogen dominan dan tanpa adanya kerusakan jaringan atau kelainan adanya kerusakan jaringan atau kelainan patofisiologik sebagai penyebabpatofisiologik sebagai penyebab

Diagnosis NyeriDiagnosis Nyeri

1. Assessment Nyeri1. Assessment Nyeri

1.a. 1.a. AnamnesisAnamnesis

Saat timbulnya, durasi, perjalanannya, Saat timbulnya, durasi, perjalanannya, lokasi/distribusi, penjalarannya, kualitas nyeri lokasi/distribusi, penjalarannya, kualitas nyeri (cekot-cekot, panas, menusuk dll), intensitasnya, (cekot-cekot, panas, menusuk dll), intensitasnya, faktor yang memperberat/ memperingan nyeri, faktor yang memperberat/ memperingan nyeri, obat yang digunakan, kemungkinan faktor etiologik obat yang digunakan, kemungkinan faktor etiologik seperti penyakit/kondisi yang terkait.seperti penyakit/kondisi yang terkait.

1.b. 1.b. Penilaian NyeriPenilaian Nyeri

Menggunakan Skala Menggunakan Skala Nyeri :Nyeri :

Intensitas Nyeri : 1-3 nyeri ringan; 4-6 nyeri sedang; 7-10 Intensitas Nyeri : 1-3 nyeri ringan; 4-6 nyeri sedang; 7-10 nyeri beratnyeri berat

00 11 22 33 44 55 66 77 88 991010

0-10 Numeric Pain Intensity Scale0-10 Numeric Pain Intensity Scale

Wong-Baker FACES Pain Rating ScaleWong-Baker FACES Pain Rating Scale

00 22 44 66 88 1010

No hurtNo hurt Hurts aHurts a Hurts aHurts a Hurts evenHurts even Hurts aHurts a HurtHurtlittle bitlittle bit little morelittle more moremore whole lotwhole lot worstworst

EETIOLOGI NYERI NEUROPATIK

EETIOLOGI NYERI NEUROPATIK

1. SARAF PERIFER TRAUMA, METABOLIK, TUMOR, RADIASI,

INTOKSIKASI PENYAKIT KOLAGEN, NUTRISI, OPERASI, OTOIMUN.

2. RADIKS/GANGLION HNP, ARAKHNOIDITIS, AVULSI, OPERASI,

OTOIMUN, HERPES ZOSTER, TUMOR.

1. SARAF PERIFER TRAUMA, METABOLIK, TUMOR, RADIASI,

INTOKSIKASI PENYAKIT KOLAGEN, NUTRISI, OPERASI, OTOIMUN.

2. RADIKS/GANGLION HNP, ARAKHNOIDITIS, AVULSI, OPERASI,

OTOIMUN, HERPES ZOSTER, TUMOR.

A. PERIFERA. PERIFER

E E

1. MEDULA SPINALIS TRAUMA, TUMOR, INFEKSI, SIRINGOMIELI, AVITAMINOSIS B12

2. BATANG OTAK SINDROMA WALLENBERG, TUMOR, SIRINGOBULBI

3. TALAMUS STROKE, TUMOR, OPERASI. KORTEKS/SUBKORTEKS SEREBRI, STROKE, AVM, TRAUMA, TUMOR, INFEKSI

1. MEDULA SPINALIS TRAUMA, TUMOR, INFEKSI, SIRINGOMIELI, AVITAMINOSIS B12

2. BATANG OTAK SINDROMA WALLENBERG, TUMOR, SIRINGOBULBI

3. TALAMUS STROKE, TUMOR, OPERASI. KORTEKS/SUBKORTEKS SEREBRI, STROKE, AVM, TRAUMA, TUMOR, INFEKSI

B. SENTRALB. SENTRAL

2. Pemeriksaan fisik2. Pemeriksaan fisik

2.a. 2.a. UmumUmum

Keadaan umum, fungsi mental psikiatrik : Keadaan umum, fungsi mental psikiatrik : gangguan F. Kognitif, depresi; sosial : diri tidak gangguan F. Kognitif, depresi; sosial : diri tidak terurus, malas; adiksi : keadaan withdrawal y.i. terurus, malas; adiksi : keadaan withdrawal y.i. gelisah, keringat dingin, rhinoroe dll dan kesadaran, gelisah, keringat dingin, rhinoroe dll dan kesadaran, fungsi vital, ada/tidaknya kelainan sistem organ, serta fungsi vital, ada/tidaknya kelainan sistem organ, serta kelainan lokal yang terkait dengan nyeri seperti :kelainan lokal yang terkait dengan nyeri seperti :luka, tanda keradangan/infeksi, deformitas,luka, tanda keradangan/infeksi, deformitas,adanya massa tumoradanya massa tumor

Diagnosis NyeriDiagnosis NyeriDiagnosis NyeriDiagnosis Nyeri

2.b. 2.b. LokalLokal

Pada daerah yang dikeluhkan nyeri oleh Pada daerah yang dikeluhkan nyeri oleh penderita mis : nyeri tekan, nyeri pada pergerakan, penderita mis : nyeri tekan, nyeri pada pergerakan, fungsi neurologik : gangguan sensorik, F. motorik fungsi neurologik : gangguan sensorik, F. motorik (postur, gerakan, cara jalan, paresis, atrofi otot), (postur, gerakan, cara jalan, paresis, atrofi otot), F. otonom (keringat, edema, kepucatan). F. otonom (keringat, edema, kepucatan). Pemeriksaan khusus nyeri neuropatikPemeriksaan khusus nyeri neuropatik

2.2.cc. . Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang(atas indikasi)(atas indikasi)

X Foto kepala, thorax, vertebraX Foto kepala, thorax, vertebra,,pelvis, pelvis, USG, CT Scan, MRI, USG, CT Scan, MRI, Elektrofisiologi, Elektrofisiologi, LaboratoriumLaboratorium

Diagnosis NyeriDiagnosis NyeriDiagnosis NyeriDiagnosis Nyeri

Pemeriksaan Khusus Nyeri Pemeriksaan Khusus Nyeri NeuropatikNeuropatik

AA. . HiperalgesiaHiperalgesia

AA..11. . Rangsangan MekanikRangsangan MekanikTusukan ringan pada kulit dengan jarum Tusukan ringan pada kulit dengan jarum menimbulkan nyerimenimbulkan nyeri

A.A.22. . Rangsangan DinginRangsangan DinginKontak kulit dengan obyek yang dingin seperti es Kontak kulit dengan obyek yang dingin seperti es batu/aceton menimbulkan rasa terbakarbatu/aceton menimbulkan rasa terbakar

A.A.33. . Rangsangan PanasRangsangan PanasKontak kulit dengan obyek 46Kontak kulit dengan obyek 46ooC, menimbulkan C, menimbulkan rasa terbakarrasa terbakar

Pemeriksaan Khusus ...Pemeriksaan Khusus ...

BB. . AlodyniaAlodynia

BB..11. . Rangsangan Mekanis StatisRangsangan Mekanis StatisTekanan ringan pada kulit secara manual Tekanan ringan pada kulit secara manual menimbulkan nyeri tumpulmenimbulkan nyeri tumpul

B.2. B.2. Rangsangan MekanisRangsangan MekanisTusukan ringan dengan tusukan gigi Tusukan ringan dengan tusukan gigi menimbulkan nyeri tajam superfisialmenimbulkan nyeri tajam superfisial

B.3. B.3. Rangsangan Mekanik Dinamis :Rangsangan Mekanik Dinamis :Rabaan kulit dengan sikat/cotton Rabaan kulit dengan sikat/cotton budbud menimbulkan nyeri tajam superfisialmenimbulkan nyeri tajam superfisial

Pemeriksaan Khusus ...Pemeriksaan Khusus ...

BB..44. . Rangsangan Mekanik SomatisRangsangan Mekanik Somatis yang dalam yang dalam Tekanan ringan pada persendian menimbulkan Tekanan ringan pada persendian menimbulkan nyeri dalam pada persediaannyeri dalam pada persediaan

B.5. B.5. Rangsangan DinginRangsangan DinginKontak kulit dengan obyek 20Kontak kulit dengan obyek 20ooC menimbulkan C menimbulkan rasa terbabarrasa terbabar

B.6. B.6. Rangsangan PanasRangsangan PanasKontKontakak kulit dengan obyek 40 kulit dengan obyek 40ooC menimbulkan C menimbulkan rasa terbakarrasa terbakar

Assessment NyeriAssessment Nyeri

Berdasarkan anamnesis yang teliti, penilaian Berdasarkan anamnesis yang teliti, penilaian derajad nyeri pemeriksaan fisik dan derajad nyeri pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis nyeri sbb. :penunjang, diagnosis nyeri sbb. :

1.1. Nyeri NosiseptifNyeri Nosiseptif Viseral / Viseral / Somatik bukan Somatik bukan Tulang / Tulang Kronis Derajad Ringan / Tulang / Tulang Kronis Derajad Ringan / Sedang / BeratSedang / Berat

2.2. Nyeri NeuropatikNyeri Neuropatik Kronis Derajad Ringan / Kronis Derajad Ringan / Sedang / BeratSedang / Berat

Penanganan nyeri :Penanganan nyeri :I. I. Terapi FarmakologikTerapi Farmakologik

Berdasarkan Who Three Step Analgesic LadderBerdasarkan Who Three Step Analgesic Ladder

Pain persisting Pain persisting or increasingor increasing

Non-opioid Non-opioid +/- Adjuvant+/- Adjuvant

11MILDMILDPAINPAIN

Weak OWeak Opioidpioid+ + Non-opioidNon-opioid+/- Adjuvant+/- Adjuvant

22MODERATEMODERATEPAINPAIN

Strong OStrong Opioidpioid+/- +/- Non-opioidNon-opioid+/- Adjuvant+/- Adjuvant

33SEVERESEVEREPAINPAIN

Pain persisting Pain persisting or increasingor increasing

Freedom from AIDS PainFreedom from AIDS Pain

Anticancer treatment where possible and appropriate- radiotherapy, systemic treatment, surgery

Local therapy for local pain (e.g. nerve block, surgery, physical support)Other modalities of therapy (e.g. physical and psychological therapies)

Treatment of other aspects of suffering which may cause or aggravate pain- physical, psychological, social, cultural or spiritual

Oral Analgesic for Mild to Moderate Pain Oral Analgesic for Mild to Moderate Pain

AnalgesicAnalgesic((bby class)y class)

Starting DoseStarting Dose(MG)(MG)

Duration Duration (H(HRSRS))

PlasmaPlasmaHalf-Life (HRS)Half-Life (HRS) COMMENTSCOMMENTS

AcetaminophenAcetaminophen 650650 4-64-6 4-64-6 May be hepatotoxic if May be hepatotoxic if exceeds recommended exceeds recommended dosesdoses

Nonsteroidal Nonsteroidal (NSAIDs)(NSAIDs)

AspirinAspirin 650650 4-64-6 4-64-6 Standard of comparison Standard of comparison among non-opioid among non-opioid analgesics.analgesics.

IbuprofenIbuprofen 400-600400-600 —— —— Like aspirin, can inhibit Like aspirin, can inhibit platelet function.platelet function.

Choline Choline magnesium magnesium trisalicylatetrisalicylate

700-1600700-1600 —— —— Essentially no Essentially no hematologic or hematologic or gastrointestgastrointestiinal side nal side effects.effects.

Weaker Weaker OOpioidspioids

AnalgesicAnalgesic((bby class)y class)

Starting DoseStarting Dose(MG)(MG)


PlasmaPlasmaHalf-Life (HRS)Half-Life (HRS) COMMENTSCOMMENTS

Weaker opioidsWeaker opioids

CodeineCodeine 32-6532-65 3-43-4 —— Metabolized to morphine, Metabolized to morphine, often used to suppress often used to suppress cough in patients at risk cough in patients at risk of pulmonary bleed.of pulmonary bleed.

OxycodoneOxycodone 6-106-10 3-43-4 —— Available as a single Available as a single agent and in combination agent and in combination with aspirin or with aspirin or acetaminophen.acetaminophen.

PropoxyphenePropoxyphene 65-13065-130 4-64-6 —— Toxic metabolite Toxic metabolite norpropoxy accumulates norpropoxy accumulates with repeated dosing.with repeated dosing.

Opioid Analgesics for Moderate to Severe Opioid Analgesics for Moderate to Severe PAINPAIN

AnalgesicAnalgesic RouteRouteEqui Equi Analgosic Analgosic Dose (MG)Dose (MG)

Oral Oral Morphine Morphine Equivalent Equivalent (MG)(MG)

Analgesic Analgesic OnsetOnset(HRS)(HRS)


PlasmaPlasmaHalf-Life Half-Life (HRS)(HRS)

COMMENTSCOMMENTS

MorphineMorphine PO PO IM,IM,IV,SCIV,SC

30 - 60*30 - 60*1010

30 - 6030 - 601010

1 - 1 ½1 - 1 ½½ - 1½ - 1

4 - 64 - 63 – 63 – 6

2 – 32 – 3 Standard of comparison for Standard of comparison for the narcotic analgesics.*the narcotic analgesics.*

Morphine Morphine (sustained (sustained release)release)

POPO 90 – 12090 – 120 90 - 12090 - 120 1 - 1 ½1 - 1 ½

8 – 128 – 12 —— Now available in long-acting Now available in long-acting sustained release forms.sustained release forms.

OxyeodoneOxyeodone

Oxycodone Oxycodone (sustained (sustained release)release)

POPO

POPO

20 - 3020 - 30

20 - 4020 - 40

30 - 4530 - 45

30 - 6030 - 60

11

11

3 - 63 - 6

8 - 128 - 12

2 - 32 - 3

2 - 32 - 3

In combination with aspirin or In combination with aspirin or acetaminophen it is acetaminophen it is considered a weaker opioid, considered a weaker opioid, as a single agent it is comp as a single agent it is comp arable to the strong opioids, arable to the strong opioids, like morphine. Available in like morphine. Available in immediate release and immediate release and sustained release sustained release preparation.preparation.

Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain

AnalgesicAnalgesic RouteRouteEqui- Equi- Analgosic Analgosic Dose (MG)Dose (MG)

Oral Oral Morphine Morphine Equivalent Equivalent (MG)(MG)

Analgesic Analgesic OnsetOnset(HRS)(HRS)


PlasmaPlasmaHalf-Half-Life Life (HRS)(HRS)

COMMENTSCOMMENTS

Hydromor-Hydromor-phonephone

POPOIM,IVIM,IV

7.57.51.51.5

30 - 4030 - 4015 - 2015 - 20

½ - 1½ - 1¼ - ½ ¼ - ½

3 - 43 - 43 - 43 - 4

2 - 32 - 32 - 32 - 3

Short half-life; ideal for Short half-life; ideal for elderly patients. Comes in elderly patients. Comes in suppository and injectable suppository and injectable forms.forms.

MethadoneMethadone POPOIM,IVIM,IV

20201010

80808080

½ - 1½ - 1½ - 1½ - 1

4-84-8--

15 - 3015 - 3015 - 3015 - 30

Long half-life; tends to Long half-life; tends to accumulate with initial accumulate with initial dosing, requires careful dosing, requires careful titration. Good oral potency.titration. Good oral potency.

Levorpha-Levorpha-nolnol

POPOIMIM

4422

30 - 6030 - 6030 - 6030 - 60

½ - 1½½ - 1½½ - 1½ - 1

3 - 63 - 6 12 - 16 12 - 16 12 - 1612 - 16

Long half-life; requires Long half-life; requires careful dose titration in first careful dose titration in first week. Note that analgesic week. Note that analgesic duration la only 3-6 hours.duration la only 3-6 hours.

Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for PainPsychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for Pain33

Generic NameGeneric Name Approximate Daily Approximate Daily Dosage Range (MG)Dosage Range (MG)

RouteRoute

ANTICONVULSANTSANTICONVULSANTSCarbamazepineCarbamazepinePhenytoinPhenytoinValproateValproateGabapentinGabapentin

200 tid-400 tid200 tid-400 tid300-400300-400500 tid-1000 tid 500 tid-1000 tid 300 tid-1000 tid300 tid-1000 tid

PO PO PO PO PO PO POPO

ORAL LOCAL ANESTHETICSORAL LOCAL ANESTHETICSMexiletineMexiletine 600-900600-900 POPO

CORTICOSTEROIDS CORTICOSTEROIDS DexamethasoneDexamethasone 4-164-16 PO.IVPO.IV

BENZODIAZEPINESBENZODIAZEPINESAlprazolamAlprazolamClonazepamClonazepam

0.25-2.0 tid0.25-2.0 tid0.54 bid0.54 bid

POPOPOPO

PO=peroral; IM=intramuscular; IV=intravenoiis; q6h=every 6 hours bid = twice a day; tid = three times a day; qid = tour times a day

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)(HNP)

Sinonim : herniated/ slipped/ruptured Sinonim : herniated/ slipped/ruptured lumbar disclumbar disc

Prevalensi : 1-2 % populasi.Prevalensi : 1-2 % populasi.

H.N.P. tersering : L4-5 , L5-S1.H.N.P. tersering : L4-5 , L5-S1.

Deyo, R. A. et al. N Engl J Med 2001;344:363-370

Common Pathoanatomical Conditions of the Lumbar Spine

Jensen, M. C. et al. N Engl J Med 1994;331:69-73

A Disk Protrusion in a 24-Year-Old Woman without Back Pain

Herniated Lumber DiskHerniated Lumber Disk

Chronic stress via faulty Chronic stress via faulty mechanics, trauma, mechanics, trauma, repetitive flex with loadrepetitive flex with load

Leads to degeneration of Leads to degeneration of annulus fibrosusannulus fibrosus

L4-L5-S1 most common L4-L5-S1 most common sitessites

Disk puts pressure on Disk puts pressure on cord or nerve rootcord or nerve root

DEFINISI :DEFINISI :

HNP adalah suatu keadaan HNP adalah suatu keadaan dimana anulus fibrosus dan dimana anulus fibrosus dan nukleus pulposus mengalami nukleus pulposus mengalami penonjolan (herniasi) ke dalam penonjolan (herniasi) ke dalam kanalis spinalis.kanalis spinalis.

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI-- (shock absorber). (shock absorber).

- degenerasi diskus : vaskularisasi - degenerasi diskus : vaskularisasi menurun dan menurun dan

kemampuan menahan air dari kemampuan menahan air dari nukleus berkurang secara progresif.nukleus berkurang secara progresif.

FAKTOR RISIKOFAKTOR RISIKO

- Merokok.- Merokok.

- Batuk.- Batuk.

- Duduk/berdiri lama.- Duduk/berdiri lama.

- Mengendarai kendaraan - Mengendarai kendaraan bermotor.bermotor.

- Mengangkat barang berat.- Mengangkat barang berat.

- Gerakan mendadak.- Gerakan mendadak.

LOKASI H.N.P.LOKASI H.N.P.Tersering di L5-S1 karena :Tersering di L5-S1 karena :

- Menyangga BB.- Menyangga BB.

- Mobilitas yg. tinggi : fleksi - Mobilitas yg. tinggi : fleksi

dan dan ekstensi.ekstensi.

- Lig. Longitudinale post 1/2 - Lig. Longitudinale post 1/2

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK- Iskhialgia biasanya mendadak.- Iskhialgia biasanya mendadak.-Tergantung akar saraf yang terkena . Tergantung akar saraf yang terkena . - Sensorik : kesemutan , tebal , panas , Sensorik : kesemutan , tebal , panas , nyeri sesuai dengan petanyeri sesuai dengan peta dermatom.dermatom.- Motorik : kelemahan otot.- Motorik : kelemahan otot.- Otonom : ggn miksi dan defekasi.- Otonom : ggn miksi dan defekasi.- Nyeri bertambah bila tek. intratekal /- Nyeri bertambah bila tek. intratekal / intradiskus meningkat.intradiskus meningkat.

PENGOBATAN (1)PENGOBATAN (1)A. A.

KONSERVATIFKONSERVATIF

B. B. PEMBEDAHANPEMBEDAHAN

Kuliah Neuroscience Pain 2007, b (2)

Documents

Transcript of Kuliah Neuroscience Pain 2007, b (2)