Metabolisme Karbohidrat

Karbohidrat dalam makanan diubah menjadi glukosa- Glukosa beredar ke seluruh pembuluh darah- Pada saat jumlah glukosa dalam pembuluh darah naik sampai titik puncak pankreas mengeluarkan insulin- Insulin membawa glukosa ke dalam sel-sel yang membutuhkan sehingga jumlahnya dalam pembuluh darah menjadi berkurangBila insulin kurangtidak ada maka glukosa dalam darah akan tetap tinggi dan mengganggu sistem metabolismePada kondisi ini bila konsumsi glukosa berlebih maka akan memperparah kondisi diabetes yang terjadi

Karbohidrat adalah derivate aldehid atau keton dari alkohol polihidris atau senyawa lain yang menghasilkan derivat tersebut pada hidrolisinya Karbohidrat dikelompokkan menjadi1 Monosakarida tidak dapat dihidrolisis menjadi senyawa karbohidrat yang lain tanpa kehilangan sifat-sifat sebagai karbohidrat Misalnya gliserol ribose galaktosa dan fruktosa2 Disakarida jika dihidrolisis menjadi 2 molekul monosakarida Misalnya maltose sukrosa laktosa dan trehalosa3 Olisakarida jika dihidrolis menghasilkan sampai 10 molekul monosakarida Misalnya raffinosa4 Polisakarida jika dihidrolisis menghasilkan lebih dari 10 molekul monosakarida Misalnya amilum dekstran dekstrin glikogen selulosa galaktan dll

METABOLISME KARBOHIDRATTerdiri 3 faseGlikolisisSiklus KrebFosforilasi Oksidatif

1

GLIKOLISIS

Proses perubahan glukose menjadi asam piruvat atau asetil coenzim-A Glikolisis terjadi di sitoplasma Glukose tidak dapat langsung diffusi ke sel Glukose harus berikatan dulu dengan carrier G + C rarr GC rarr GC dapat berdiffusi

kedalam sel Didalam sel GC rarr G + C C keluar sel lagi untuk mengikat G yang lain rarr sampai semua G masuk sel Proses ini dipercepat oleh H Insulin jika H Insulin kurang rarr proses masuknya G

kedalam sel lambat rarr G menumpuk didalam darah rarr DM G di sitoplasma mengalami fosforilasi rarr glukose 6-PO4 (enzim glukokinase) Fruktokinase rarr fruktose rarr fruktose 6-PO4 Galaktokinase rarr galaktose rarr galaktose 6-PO4

Glikolisis proses perubahan glukose menjadi asam piruvat atau asam laktat Glikolisis terdiri 2 lintasan Katabolisme glukosa (glikolisis) melalui triose (dihidroksi aseton fosfat atau

gliseraldehid 3-PO4) disebut lintasan Embden Meyerhof Katabolisme glukosa (glikolisis) melalui 6-fosfoglukonat disebut lintasan oksidatif

langsung (pintas heksosmonofosfat)

2

SIKLUS KREBS Proses perubahan asetil co-A rarr H Proses ini terjadi didalam mitokondria Pengambilan asetil co-A di sitoplasma dilakukan oleh oxalo asetat rarr proses

pengambilan ini terus berlangsung sampai asetil co-A di sitoplasma habis Jika dalam asupan nutrisi kekurangan KH rarr akan kekurangan oxaloasetat

Kekurangan oxaloasetat rarr pengambilan asetil co-A di sitoplasma terhambat rarr asetil co-A menumpuk di sitoplasma

Penumpukan asetil co-A rarr berikatan sesama asetil co-A rarr asam aseto asetat Asam aseto asetat rarr senyawa tidak setabil rarr mudah mengurai aseton + asam β

hidroksi butirat

3

Ketiga senyawa asam aseto asetat aseton dan asam β hidroksi butirat rarr disebut Badan Keton

Meningkatnya badan keton didalam darah rarr ketosis Badan keton bersifat racun bagi otak rarr koma karena biasanya terdapat pada

penderita DM rarr koma diabeticum

FOSFORILASI OKSIDATIF

Dalam proses rantai respirasi dihasilkan energi yang tinggi rarr energi tsb ditangkap oleh senyawa yang disebut ATP

Fosforilasi oksidatif adalah proses pengikatan fosfor menjadi ikatan berenergi tinggi dalam proses rantai respirasi

Fosforilasi oksidatif proses perubahan ADP rarr ATP dengan cara mengambil energi yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 rarr H2O)

4

RINGKASAN METABOLISME KARBOHIDRAT Glikolisis perubahan glukose rarr asam piruvat R Glukose + 2 ADP + 2 PO4 rarr 2 asam piruvat + 2 ATP + 4 H Hasil utama glikolisis asam piruvat Energi dihasilkan 2 ATP Tempat reaksi glikolisis sitoplasma Terdiri 2 lintasan Embden Meyerhof dan Heksosmonofosfat Siklus Kreb perubahan asetil co-A rarr H R 2 Asetil Ko-A + 6 H2O + 2 ADP rarr 4 CO2 + 16 H + 2 Ko-A + 2 ATP Hasil utama H Energi dihasilkan 2 ATP Tempat berlangsung mitokondria Sisa metabolisme CO2 berasal dari hasil samping Siklus Krebs Siklus Asam Sitrat

Siklus Asam Trikarboksilat Fosforilasi oksidatif proses perubahan ADP rarr ATP dengan cara mengambil energi

yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 rarr H2O) R 2 H + frac12 O2 + 2e + ADP rarr H2O + ATP Energi yang dihasilkan 34 ATP Total hasil energi metabolisme karbohidrat 38 ATP

5

Diabetes Melitus

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristikhiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin kerja insulin atau keduanya

Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM) Hiperglikemia (glukosa dalam darah tinggi) ataupun glukosuria (glokosa dalam urin ) Banyak kencing (poliuria) Haus dan banyak minum (polidipsia) Lapar dan banyak makan (polifagia) Letih lesu Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Lemah badan kesemutan gatal pandangan kabur disfungsi ereksi pada pria dan

pruritus vulvae pada wanita

Pembagian DM DM tipe 1(Insulin Dependent Diabetes Mellitus IDDM)

- Kerusakan fungsi sel beta di pankreas - Autoimun idiopatik

DM Tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus NIDDM) Resistensi insulin dan atau

Defek sekresi insulin DM tipe lain

Karena kelainan genetik penyakit pankreas obat infeksi antibodi sindroma penyakit lain

DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes

Dm tipe 1(IDDM)

6

Dm tipe 2 (NIDDM)

EFEK FISIOLOGIK INSULIN- LIVER ambilan glukosa

sintesis glikogen lipogenesis

- OTOT ambilan glukosa sintesis glikogen ambilan asam amino sintesis protein

- JARINGAN ambilan glukosa sintesis lipid ambilan trigliserida

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut PykeKlas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkanKlas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamilKlas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati nefropati penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM tipe I)

DiagnosisKriteria Diagnosis (Menurut PERKENI atau yang dianjurkan ADA ndash American Diabetes Association)1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ge 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir Atau2 Kadar gula darah puasa ge 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau

7

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ge 200 mgdl TTGO dilakukan dengan Standard WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air TTGO = oral glucose tolerance test (OGTT)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)bull Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasabull Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkanbull Diperiksa kadar glukosa darah puasabull Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menitbull Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesaibull Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosabull Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh- TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl (ge140 mgdl dan lt 200 mgdl normal lt 140 mgdl)- GDPT glukosa darah puasa antara 110 ndash 125 mgdl ( ge110 mgdl dan lt126 mgdl normal lt110 mgdl)

TABLE 1 Diagnostic values for the oral glucose tolerance test (OGTT)

Glucose concentration m mollitre (mgd) Whole blood Plasma Venous Capillary Venous CapillaryDiabetes mellitusFasting value =67 =67 =78 =78 (=120) (=120) (=140) (=140) 2hoursafterglucoseload =100 =111 =111 =122 (=180) (=200) (=200) (=200)

Impaired glucose toleranceFasting value lt67 lt67 lt78 lt78 (lt120) (lt120) (lt140) (lt140)2 hours after glucose load 67-100 78111 78111 89-122

(120-180) (140-200) (140-200) (160-220)

Source Diabetes Metlitus Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727 World Health Organization 1985

8

In the absence of obvious symptoms only if value is confirmed at least once For diagnostic values of diabetes and impaired glucose tolerance refer to Table 1

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya Reduksi (++) 1048890 kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg Reduksi (+++)1048890 kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg Reduksi (++++)1048890 kemungkinan KGD ge 400 mg Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman

Pemeriksaan reduksi urin - Merupakan alat monitoring yg efektif untuk mengontrol DM bila pemeriksaan glukosa darah yang berulang-ulang tidak memungkinkan walaupun tidak dapat memberikan informasi hipoglikemia- Merupakan pemeriksaan alternatif pada pasien yang menolak pemeriksaan darah- Untuk monitoring pasien berusia lanjut yang stabil- Tidak dapat dipakai selama kehamilan

9

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

SIKLUS KREBS Proses perubahan asetil co-A rarr H Proses ini terjadi didalam mitokondria Pengambilan asetil co-A di sitoplasma dilakukan oleh oxalo asetat rarr proses

pengambilan ini terus berlangsung sampai asetil co-A di sitoplasma habis Jika dalam asupan nutrisi kekurangan KH rarr akan kekurangan oxaloasetat

Kekurangan oxaloasetat rarr pengambilan asetil co-A di sitoplasma terhambat rarr asetil co-A menumpuk di sitoplasma

Penumpukan asetil co-A rarr berikatan sesama asetil co-A rarr asam aseto asetat Asam aseto asetat rarr senyawa tidak setabil rarr mudah mengurai aseton + asam β

hidroksi butirat

3

Ketiga senyawa asam aseto asetat aseton dan asam β hidroksi butirat rarr disebut Badan Keton

Meningkatnya badan keton didalam darah rarr ketosis Badan keton bersifat racun bagi otak rarr koma karena biasanya terdapat pada

penderita DM rarr koma diabeticum

FOSFORILASI OKSIDATIF

Dalam proses rantai respirasi dihasilkan energi yang tinggi rarr energi tsb ditangkap oleh senyawa yang disebut ATP

Fosforilasi oksidatif adalah proses pengikatan fosfor menjadi ikatan berenergi tinggi dalam proses rantai respirasi

Fosforilasi oksidatif proses perubahan ADP rarr ATP dengan cara mengambil energi yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 rarr H2O)

4

RINGKASAN METABOLISME KARBOHIDRAT Glikolisis perubahan glukose rarr asam piruvat R Glukose + 2 ADP + 2 PO4 rarr 2 asam piruvat + 2 ATP + 4 H Hasil utama glikolisis asam piruvat Energi dihasilkan 2 ATP Tempat reaksi glikolisis sitoplasma Terdiri 2 lintasan Embden Meyerhof dan Heksosmonofosfat Siklus Kreb perubahan asetil co-A rarr H R 2 Asetil Ko-A + 6 H2O + 2 ADP rarr 4 CO2 + 16 H + 2 Ko-A + 2 ATP Hasil utama H Energi dihasilkan 2 ATP Tempat berlangsung mitokondria Sisa metabolisme CO2 berasal dari hasil samping Siklus Krebs Siklus Asam Sitrat

Siklus Asam Trikarboksilat Fosforilasi oksidatif proses perubahan ADP rarr ATP dengan cara mengambil energi

yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 rarr H2O) R 2 H + frac12 O2 + 2e + ADP rarr H2O + ATP Energi yang dihasilkan 34 ATP Total hasil energi metabolisme karbohidrat 38 ATP

5

Diabetes Melitus

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristikhiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin kerja insulin atau keduanya

Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM) Hiperglikemia (glukosa dalam darah tinggi) ataupun glukosuria (glokosa dalam urin ) Banyak kencing (poliuria) Haus dan banyak minum (polidipsia) Lapar dan banyak makan (polifagia) Letih lesu Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Lemah badan kesemutan gatal pandangan kabur disfungsi ereksi pada pria dan

pruritus vulvae pada wanita

Pembagian DM DM tipe 1(Insulin Dependent Diabetes Mellitus IDDM)

- Kerusakan fungsi sel beta di pankreas - Autoimun idiopatik

DM Tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus NIDDM) Resistensi insulin dan atau

Defek sekresi insulin DM tipe lain

Karena kelainan genetik penyakit pankreas obat infeksi antibodi sindroma penyakit lain

DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes

Dm tipe 1(IDDM)

6

Dm tipe 2 (NIDDM)

EFEK FISIOLOGIK INSULIN- LIVER ambilan glukosa

sintesis glikogen lipogenesis

- OTOT ambilan glukosa sintesis glikogen ambilan asam amino sintesis protein

- JARINGAN ambilan glukosa sintesis lipid ambilan trigliserida

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut PykeKlas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkanKlas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamilKlas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati nefropati penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM tipe I)

DiagnosisKriteria Diagnosis (Menurut PERKENI atau yang dianjurkan ADA ndash American Diabetes Association)1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ge 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir Atau2 Kadar gula darah puasa ge 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau

7

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ge 200 mgdl TTGO dilakukan dengan Standard WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air TTGO = oral glucose tolerance test (OGTT)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)bull Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasabull Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkanbull Diperiksa kadar glukosa darah puasabull Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menitbull Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesaibull Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosabull Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh- TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl (ge140 mgdl dan lt 200 mgdl normal lt 140 mgdl)- GDPT glukosa darah puasa antara 110 ndash 125 mgdl ( ge110 mgdl dan lt126 mgdl normal lt110 mgdl)

TABLE 1 Diagnostic values for the oral glucose tolerance test (OGTT)

Glucose concentration m mollitre (mgd) Whole blood Plasma Venous Capillary Venous CapillaryDiabetes mellitusFasting value =67 =67 =78 =78 (=120) (=120) (=140) (=140) 2hoursafterglucoseload =100 =111 =111 =122 (=180) (=200) (=200) (=200)

Impaired glucose toleranceFasting value lt67 lt67 lt78 lt78 (lt120) (lt120) (lt140) (lt140)2 hours after glucose load 67-100 78111 78111 89-122

(120-180) (140-200) (140-200) (160-220)

Source Diabetes Metlitus Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727 World Health Organization 1985

8

In the absence of obvious symptoms only if value is confirmed at least once For diagnostic values of diabetes and impaired glucose tolerance refer to Table 1

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya Reduksi (++) 1048890 kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg Reduksi (+++)1048890 kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg Reduksi (++++)1048890 kemungkinan KGD ge 400 mg Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman

Pemeriksaan reduksi urin - Merupakan alat monitoring yg efektif untuk mengontrol DM bila pemeriksaan glukosa darah yang berulang-ulang tidak memungkinkan walaupun tidak dapat memberikan informasi hipoglikemia- Merupakan pemeriksaan alternatif pada pasien yang menolak pemeriksaan darah- Untuk monitoring pasien berusia lanjut yang stabil- Tidak dapat dipakai selama kehamilan

9

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Ketiga senyawa asam aseto asetat aseton dan asam β hidroksi butirat rarr disebut Badan Keton

Meningkatnya badan keton didalam darah rarr ketosis Badan keton bersifat racun bagi otak rarr koma karena biasanya terdapat pada

penderita DM rarr koma diabeticum

FOSFORILASI OKSIDATIF

Dalam proses rantai respirasi dihasilkan energi yang tinggi rarr energi tsb ditangkap oleh senyawa yang disebut ATP

Fosforilasi oksidatif adalah proses pengikatan fosfor menjadi ikatan berenergi tinggi dalam proses rantai respirasi

Fosforilasi oksidatif proses perubahan ADP rarr ATP dengan cara mengambil energi yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 rarr H2O)

4

RINGKASAN METABOLISME KARBOHIDRAT Glikolisis perubahan glukose rarr asam piruvat R Glukose + 2 ADP + 2 PO4 rarr 2 asam piruvat + 2 ATP + 4 H Hasil utama glikolisis asam piruvat Energi dihasilkan 2 ATP Tempat reaksi glikolisis sitoplasma Terdiri 2 lintasan Embden Meyerhof dan Heksosmonofosfat Siklus Kreb perubahan asetil co-A rarr H R 2 Asetil Ko-A + 6 H2O + 2 ADP rarr 4 CO2 + 16 H + 2 Ko-A + 2 ATP Hasil utama H Energi dihasilkan 2 ATP Tempat berlangsung mitokondria Sisa metabolisme CO2 berasal dari hasil samping Siklus Krebs Siklus Asam Sitrat

Siklus Asam Trikarboksilat Fosforilasi oksidatif proses perubahan ADP rarr ATP dengan cara mengambil energi

yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 rarr H2O) R 2 H + frac12 O2 + 2e + ADP rarr H2O + ATP Energi yang dihasilkan 34 ATP Total hasil energi metabolisme karbohidrat 38 ATP

5

Diabetes Melitus

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristikhiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin kerja insulin atau keduanya

Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM) Hiperglikemia (glukosa dalam darah tinggi) ataupun glukosuria (glokosa dalam urin ) Banyak kencing (poliuria) Haus dan banyak minum (polidipsia) Lapar dan banyak makan (polifagia) Letih lesu Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Lemah badan kesemutan gatal pandangan kabur disfungsi ereksi pada pria dan

pruritus vulvae pada wanita

Pembagian DM DM tipe 1(Insulin Dependent Diabetes Mellitus IDDM)

- Kerusakan fungsi sel beta di pankreas - Autoimun idiopatik

DM Tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus NIDDM) Resistensi insulin dan atau

Defek sekresi insulin DM tipe lain

Karena kelainan genetik penyakit pankreas obat infeksi antibodi sindroma penyakit lain

DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes

Dm tipe 1(IDDM)

6

Dm tipe 2 (NIDDM)

EFEK FISIOLOGIK INSULIN- LIVER ambilan glukosa

sintesis glikogen lipogenesis

- OTOT ambilan glukosa sintesis glikogen ambilan asam amino sintesis protein

- JARINGAN ambilan glukosa sintesis lipid ambilan trigliserida

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut PykeKlas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkanKlas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamilKlas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati nefropati penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM tipe I)

DiagnosisKriteria Diagnosis (Menurut PERKENI atau yang dianjurkan ADA ndash American Diabetes Association)1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ge 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir Atau2 Kadar gula darah puasa ge 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau

7

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ge 200 mgdl TTGO dilakukan dengan Standard WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air TTGO = oral glucose tolerance test (OGTT)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)bull Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasabull Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkanbull Diperiksa kadar glukosa darah puasabull Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menitbull Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesaibull Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosabull Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh- TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl (ge140 mgdl dan lt 200 mgdl normal lt 140 mgdl)- GDPT glukosa darah puasa antara 110 ndash 125 mgdl ( ge110 mgdl dan lt126 mgdl normal lt110 mgdl)

TABLE 1 Diagnostic values for the oral glucose tolerance test (OGTT)

Glucose concentration m mollitre (mgd) Whole blood Plasma Venous Capillary Venous CapillaryDiabetes mellitusFasting value =67 =67 =78 =78 (=120) (=120) (=140) (=140) 2hoursafterglucoseload =100 =111 =111 =122 (=180) (=200) (=200) (=200)

Impaired glucose toleranceFasting value lt67 lt67 lt78 lt78 (lt120) (lt120) (lt140) (lt140)2 hours after glucose load 67-100 78111 78111 89-122

(120-180) (140-200) (140-200) (160-220)

Source Diabetes Metlitus Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727 World Health Organization 1985

8

In the absence of obvious symptoms only if value is confirmed at least once For diagnostic values of diabetes and impaired glucose tolerance refer to Table 1

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya Reduksi (++) 1048890 kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg Reduksi (+++)1048890 kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg Reduksi (++++)1048890 kemungkinan KGD ge 400 mg Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman

Pemeriksaan reduksi urin - Merupakan alat monitoring yg efektif untuk mengontrol DM bila pemeriksaan glukosa darah yang berulang-ulang tidak memungkinkan walaupun tidak dapat memberikan informasi hipoglikemia- Merupakan pemeriksaan alternatif pada pasien yang menolak pemeriksaan darah- Untuk monitoring pasien berusia lanjut yang stabil- Tidak dapat dipakai selama kehamilan

9

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

RINGKASAN METABOLISME KARBOHIDRAT Glikolisis perubahan glukose rarr asam piruvat R Glukose + 2 ADP + 2 PO4 rarr 2 asam piruvat + 2 ATP + 4 H Hasil utama glikolisis asam piruvat Energi dihasilkan 2 ATP Tempat reaksi glikolisis sitoplasma Terdiri 2 lintasan Embden Meyerhof dan Heksosmonofosfat Siklus Kreb perubahan asetil co-A rarr H R 2 Asetil Ko-A + 6 H2O + 2 ADP rarr 4 CO2 + 16 H + 2 Ko-A + 2 ATP Hasil utama H Energi dihasilkan 2 ATP Tempat berlangsung mitokondria Sisa metabolisme CO2 berasal dari hasil samping Siklus Krebs Siklus Asam Sitrat

Siklus Asam Trikarboksilat Fosforilasi oksidatif proses perubahan ADP rarr ATP dengan cara mengambil energi

yang dihasilkan Rantai Respirasi (reaksi H + O2 rarr H2O) R 2 H + frac12 O2 + 2e + ADP rarr H2O + ATP Energi yang dihasilkan 34 ATP Total hasil energi metabolisme karbohidrat 38 ATP

5

Diabetes Melitus

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristikhiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin kerja insulin atau keduanya

Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM) Hiperglikemia (glukosa dalam darah tinggi) ataupun glukosuria (glokosa dalam urin ) Banyak kencing (poliuria) Haus dan banyak minum (polidipsia) Lapar dan banyak makan (polifagia) Letih lesu Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Lemah badan kesemutan gatal pandangan kabur disfungsi ereksi pada pria dan

pruritus vulvae pada wanita

Pembagian DM DM tipe 1(Insulin Dependent Diabetes Mellitus IDDM)

- Kerusakan fungsi sel beta di pankreas - Autoimun idiopatik

DM Tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus NIDDM) Resistensi insulin dan atau

Defek sekresi insulin DM tipe lain

Karena kelainan genetik penyakit pankreas obat infeksi antibodi sindroma penyakit lain

DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes

Dm tipe 1(IDDM)

6

Dm tipe 2 (NIDDM)

EFEK FISIOLOGIK INSULIN- LIVER ambilan glukosa

sintesis glikogen lipogenesis

- OTOT ambilan glukosa sintesis glikogen ambilan asam amino sintesis protein

- JARINGAN ambilan glukosa sintesis lipid ambilan trigliserida

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut PykeKlas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkanKlas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamilKlas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati nefropati penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM tipe I)

DiagnosisKriteria Diagnosis (Menurut PERKENI atau yang dianjurkan ADA ndash American Diabetes Association)1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ge 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir Atau2 Kadar gula darah puasa ge 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau

7

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ge 200 mgdl TTGO dilakukan dengan Standard WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air TTGO = oral glucose tolerance test (OGTT)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)bull Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasabull Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkanbull Diperiksa kadar glukosa darah puasabull Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menitbull Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesaibull Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosabull Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh- TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl (ge140 mgdl dan lt 200 mgdl normal lt 140 mgdl)- GDPT glukosa darah puasa antara 110 ndash 125 mgdl ( ge110 mgdl dan lt126 mgdl normal lt110 mgdl)

TABLE 1 Diagnostic values for the oral glucose tolerance test (OGTT)

Glucose concentration m mollitre (mgd) Whole blood Plasma Venous Capillary Venous CapillaryDiabetes mellitusFasting value =67 =67 =78 =78 (=120) (=120) (=140) (=140) 2hoursafterglucoseload =100 =111 =111 =122 (=180) (=200) (=200) (=200)

Impaired glucose toleranceFasting value lt67 lt67 lt78 lt78 (lt120) (lt120) (lt140) (lt140)2 hours after glucose load 67-100 78111 78111 89-122

(120-180) (140-200) (140-200) (160-220)

Source Diabetes Metlitus Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727 World Health Organization 1985

8

In the absence of obvious symptoms only if value is confirmed at least once For diagnostic values of diabetes and impaired glucose tolerance refer to Table 1

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya Reduksi (++) 1048890 kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg Reduksi (+++)1048890 kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg Reduksi (++++)1048890 kemungkinan KGD ge 400 mg Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman

Pemeriksaan reduksi urin - Merupakan alat monitoring yg efektif untuk mengontrol DM bila pemeriksaan glukosa darah yang berulang-ulang tidak memungkinkan walaupun tidak dapat memberikan informasi hipoglikemia- Merupakan pemeriksaan alternatif pada pasien yang menolak pemeriksaan darah- Untuk monitoring pasien berusia lanjut yang stabil- Tidak dapat dipakai selama kehamilan

9

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Diabetes Melitus

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristikhiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin kerja insulin atau keduanya

Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM) Hiperglikemia (glukosa dalam darah tinggi) ataupun glukosuria (glokosa dalam urin ) Banyak kencing (poliuria) Haus dan banyak minum (polidipsia) Lapar dan banyak makan (polifagia) Letih lesu Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Lemah badan kesemutan gatal pandangan kabur disfungsi ereksi pada pria dan

pruritus vulvae pada wanita

Pembagian DM DM tipe 1(Insulin Dependent Diabetes Mellitus IDDM)

- Kerusakan fungsi sel beta di pankreas - Autoimun idiopatik

DM Tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus NIDDM) Resistensi insulin dan atau

Defek sekresi insulin DM tipe lain

Karena kelainan genetik penyakit pankreas obat infeksi antibodi sindroma penyakit lain

DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes

Dm tipe 1(IDDM)

6

Dm tipe 2 (NIDDM)

EFEK FISIOLOGIK INSULIN- LIVER ambilan glukosa

sintesis glikogen lipogenesis

- OTOT ambilan glukosa sintesis glikogen ambilan asam amino sintesis protein

- JARINGAN ambilan glukosa sintesis lipid ambilan trigliserida

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut PykeKlas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkanKlas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamilKlas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati nefropati penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM tipe I)

DiagnosisKriteria Diagnosis (Menurut PERKENI atau yang dianjurkan ADA ndash American Diabetes Association)1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ge 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir Atau2 Kadar gula darah puasa ge 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau

7

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ge 200 mgdl TTGO dilakukan dengan Standard WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air TTGO = oral glucose tolerance test (OGTT)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)bull Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasabull Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkanbull Diperiksa kadar glukosa darah puasabull Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menitbull Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesaibull Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosabull Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh- TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl (ge140 mgdl dan lt 200 mgdl normal lt 140 mgdl)- GDPT glukosa darah puasa antara 110 ndash 125 mgdl ( ge110 mgdl dan lt126 mgdl normal lt110 mgdl)

TABLE 1 Diagnostic values for the oral glucose tolerance test (OGTT)

Glucose concentration m mollitre (mgd) Whole blood Plasma Venous Capillary Venous CapillaryDiabetes mellitusFasting value =67 =67 =78 =78 (=120) (=120) (=140) (=140) 2hoursafterglucoseload =100 =111 =111 =122 (=180) (=200) (=200) (=200)

Impaired glucose toleranceFasting value lt67 lt67 lt78 lt78 (lt120) (lt120) (lt140) (lt140)2 hours after glucose load 67-100 78111 78111 89-122

(120-180) (140-200) (140-200) (160-220)

Source Diabetes Metlitus Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727 World Health Organization 1985

8

In the absence of obvious symptoms only if value is confirmed at least once For diagnostic values of diabetes and impaired glucose tolerance refer to Table 1

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya Reduksi (++) 1048890 kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg Reduksi (+++)1048890 kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg Reduksi (++++)1048890 kemungkinan KGD ge 400 mg Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman

Pemeriksaan reduksi urin - Merupakan alat monitoring yg efektif untuk mengontrol DM bila pemeriksaan glukosa darah yang berulang-ulang tidak memungkinkan walaupun tidak dapat memberikan informasi hipoglikemia- Merupakan pemeriksaan alternatif pada pasien yang menolak pemeriksaan darah- Untuk monitoring pasien berusia lanjut yang stabil- Tidak dapat dipakai selama kehamilan

9

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Dm tipe 2 (NIDDM)

EFEK FISIOLOGIK INSULIN- LIVER ambilan glukosa

sintesis glikogen lipogenesis

- OTOT ambilan glukosa sintesis glikogen ambilan asam amino sintesis protein

- JARINGAN ambilan glukosa sintesis lipid ambilan trigliserida

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut PykeKlas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkanKlas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamilKlas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati nefropati penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM tipe I)

DiagnosisKriteria Diagnosis (Menurut PERKENI atau yang dianjurkan ADA ndash American Diabetes Association)1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ge 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir Atau2 Kadar gula darah puasa ge 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau

7

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ge 200 mgdl TTGO dilakukan dengan Standard WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air TTGO = oral glucose tolerance test (OGTT)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)bull Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasabull Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkanbull Diperiksa kadar glukosa darah puasabull Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menitbull Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesaibull Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosabull Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh- TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl (ge140 mgdl dan lt 200 mgdl normal lt 140 mgdl)- GDPT glukosa darah puasa antara 110 ndash 125 mgdl ( ge110 mgdl dan lt126 mgdl normal lt110 mgdl)

TABLE 1 Diagnostic values for the oral glucose tolerance test (OGTT)

Glucose concentration m mollitre (mgd) Whole blood Plasma Venous Capillary Venous CapillaryDiabetes mellitusFasting value =67 =67 =78 =78 (=120) (=120) (=140) (=140) 2hoursafterglucoseload =100 =111 =111 =122 (=180) (=200) (=200) (=200)

Impaired glucose toleranceFasting value lt67 lt67 lt78 lt78 (lt120) (lt120) (lt140) (lt140)2 hours after glucose load 67-100 78111 78111 89-122

(120-180) (140-200) (140-200) (160-220)

Source Diabetes Metlitus Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727 World Health Organization 1985

8

In the absence of obvious symptoms only if value is confirmed at least once For diagnostic values of diabetes and impaired glucose tolerance refer to Table 1

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya Reduksi (++) 1048890 kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg Reduksi (+++)1048890 kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg Reduksi (++++)1048890 kemungkinan KGD ge 400 mg Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman

Pemeriksaan reduksi urin - Merupakan alat monitoring yg efektif untuk mengontrol DM bila pemeriksaan glukosa darah yang berulang-ulang tidak memungkinkan walaupun tidak dapat memberikan informasi hipoglikemia- Merupakan pemeriksaan alternatif pada pasien yang menolak pemeriksaan darah- Untuk monitoring pasien berusia lanjut yang stabil- Tidak dapat dipakai selama kehamilan

9

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ge 200 mgdl TTGO dilakukan dengan Standard WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air TTGO = oral glucose tolerance test (OGTT)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)bull Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasabull Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkanbull Diperiksa kadar glukosa darah puasabull Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menitbull Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesaibull Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosabull Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh- TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl (ge140 mgdl dan lt 200 mgdl normal lt 140 mgdl)- GDPT glukosa darah puasa antara 110 ndash 125 mgdl ( ge110 mgdl dan lt126 mgdl normal lt110 mgdl)

TABLE 1 Diagnostic values for the oral glucose tolerance test (OGTT)

Glucose concentration m mollitre (mgd) Whole blood Plasma Venous Capillary Venous CapillaryDiabetes mellitusFasting value =67 =67 =78 =78 (=120) (=120) (=140) (=140) 2hoursafterglucoseload =100 =111 =111 =122 (=180) (=200) (=200) (=200)

Impaired glucose toleranceFasting value lt67 lt67 lt78 lt78 (lt120) (lt120) (lt140) (lt140)2 hours after glucose load 67-100 78111 78111 89-122

(120-180) (140-200) (140-200) (160-220)

Source Diabetes Metlitus Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727 World Health Organization 1985

8

In the absence of obvious symptoms only if value is confirmed at least once For diagnostic values of diabetes and impaired glucose tolerance refer to Table 1

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya Reduksi (++) 1048890 kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg Reduksi (+++)1048890 kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg Reduksi (++++)1048890 kemungkinan KGD ge 400 mg Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman

Pemeriksaan reduksi urin - Merupakan alat monitoring yg efektif untuk mengontrol DM bila pemeriksaan glukosa darah yang berulang-ulang tidak memungkinkan walaupun tidak dapat memberikan informasi hipoglikemia- Merupakan pemeriksaan alternatif pada pasien yang menolak pemeriksaan darah- Untuk monitoring pasien berusia lanjut yang stabil- Tidak dapat dipakai selama kehamilan

9

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

In the absence of obvious symptoms only if value is confirmed at least once For diagnostic values of diabetes and impaired glucose tolerance refer to Table 1

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk menegakkan diagnosis

Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya Reduksi (++) 1048890 kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg Reduksi (+++)1048890 kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg Reduksi (++++)1048890 kemungkinan KGD ge 400 mg Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman

Pemeriksaan reduksi urin - Merupakan alat monitoring yg efektif untuk mengontrol DM bila pemeriksaan glukosa darah yang berulang-ulang tidak memungkinkan walaupun tidak dapat memberikan informasi hipoglikemia- Merupakan pemeriksaan alternatif pada pasien yang menolak pemeriksaan darah- Untuk monitoring pasien berusia lanjut yang stabil- Tidak dapat dipakai selama kehamilan

9

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Guidelines for urine testingbull use a second-void urine specimenbull The goal is a persistently negative test (in people with normal renal threshold)bull Check blood glucose if urine gt2bull Check urine ketones whenmdash blood glucose is consistently gt300 mgmdash urine glucose is consistently gt2mdash during intercurrent illnessesbull Frequency of urine glucose testingmdash daily at fastingmdash before main meals and at bedtime once weekly in stable patients and more frequently in poorly controlled cases

Pedoman untuk pemeriksaan reduksi urin Gunakan spesimen urin kedua (second void) Sasarannya hasil negatif persisten (pada orang yang mempunya renal threshold

normal) Kalau gt2 periksa glukosa darah Periksa Keton urin jika

- Kadar glukosa darah menetap gt300 mgdl- Reduksi urin konsisten gt2- Sakit yang berkepanjangan

Frekuensi pemeriksaan reduksi urin- Setiap hari waktu puasa- Sebelum makan dan waktu tidur seminggu sekali pada keadaan stabil dan

lebih sering pada kasus tak terkontrol

Risiko Tinggi DM Gestasional1 Umur lebih dari 30 tahun2 Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm23 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4 Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5 Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram6 Adanya glukosuria7 Riwayat bayi cacat bawaan8 Riwayat bayi lahir mati9 Riwayat keguguran10 Riwayat infertilitas11 Hipertensi

Komplikasi pada Ibu1 Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan2 Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin3 Infeksi saluran kemih4 Preeklampsi5 Hidramnion6 Retinopati7 Trauma persalinan akibat bayi besar

10

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Masalah pada anak1 Abortus2 Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek3 Respiratory distress4 Neonatal hiperglikemia5 Makrosomia6 hipocalcemia7 kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis8 Hiperbilirubinemia

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mgdl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan lt 140 mgdl Kadar HbA1c lt 7

GOALS OF THERAPYParameter ADA ACE dan AACEPreprandial plasma glucose 90-130 110(mgdl)Postprandial plasma glucose lt180 lt140(mgdl)Hemoglobin A1C lt7 lt65ADA - American Diabetes AssociationACE - American College of EndocrinologyAACE-American Association of Endocrinologist

Pemeriksaan LABORATORIUM-Glukosa darah-HbA1C-Peptida C-Elektrolit-Profil lipid-Complete Blood Cell-Fungsi ginjal

-Urinalisis -Marker imunologis ICA (Islet Cell auto-antibody) IAA (Insulin auto-antibody) Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)

HbA1C (Hemoglobin Terglikosilasi Hemoglobin Terglikasi Glycated hemoglobin Glycosylated hemoglobin Hemoglobin - glycosylated A1C GHb Glycohemoglobin)Bila kadar glukosa tinggi hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada orang normal 3-6 hemoglobin akan mengalami glikosilasi dalam bentuk yang disebut A1c hemoglobin secara ireversibel menyerap satu gugus glukosa di rantai beta Pada hiperglikemia yang berkepanjangan kadar hemoglobin A1c akan meningkat sampai 18-20 Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen tapi HbA1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya Setelah normoglikemik stabil kadar HbA1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 mingguSel eritrosit yang tua karena lebih lama dalam sirkulasi memiliki kadar HbA1c lebih tinggi

11

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Penderita hemolisis episodic atau kronis mempunyai persentase eritrosit muda lebih besar mempunyai kadar HbA1c yang sangat rendah karena mengalami pengenceranNormal kadar HbA1c lt 57 (Perkeni 4-59)Prediabetes 57 ndash 64Diabetes ge 65 (65 direkomendasikan sebagai cut point diagnosis DM oleh WHO)Pada penderita DM diusahakan kadar HbA1c 65-7 (kontrol tiap 3 bulan)Pemeriksaan HbA1c dapat dilakukan kapan saja tanpa persiapan khusus tidak dipengaruhi oleh makanan obat ataupun olah raga

Korelasi antara Kadar A1C dan Rata-rata Kadar Gula Darah

HbA1C () Rata-rata Gula Darah (mgdl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

C-PeptidePemeriksaan C-Peptide merupakan pengukuran kadar C-Peptide dalam darah dan urin Kadar C-Peptide dalam darah proporsional terhadap produksi insulin endogen Pemeriksaan ini dapat menggambarkan fungsi sel beta residual pada individu dengan diabetes mellitus yang tergantung insulin Manfaat pemeriksaan C-Peptide

1 Diagnosa hipoglikemia2 Membantu dalam klasifikasi DM3 Penentuan fungsi sel beta dalam kondisi DM4 Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi

Jenis sampel Serum (05 ml) plasma heparin urin 24 jam dari pasien puasa 12 jam (kecuali anak-anak)Metode ImmunochemiluminescentNilai rujukan Serum plasma 09-71 ngml urin 25-249 ughari

12

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Konsentrasi C-peptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas

C-peptide Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat

diproduksi insulin dalam pankreas

Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan kadar insulin kecuali bila

orang mendapat suntikan insulin

Ketika seorang pasien hypoglycemic (gula darah rendah) tes ini mungkin

berguna untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena

pancreas berlebihan dalam melepas insulin atau karena suntikan insulin

TABLE 2 Therapy targets

Value Optimal Acceptable Poor

Symptoms Absent Absent Present Plasma glucose level in mgdl (mmolL) Fasting 80-120(45-67) lt160(9) lt160(9) Postprandial 90-145(5-8) lt180(10) gt180(10) Glycated Hb level ( of upper limit) lt110 lt140 gt140 Total cholesterol level in mgdl lt200(52) lt250(65) gt250(65) (mmoVL) Triglyceride level in mgdl (mmolL) lt150(17) lt200(22) gt200(22) Blood pressure (mm Hg) lt13585 lt1 4090 gt16090

Monitoring Glycaemic control-urine glucose testingmdash blood glucose measurementsmdash others tests like glycated haemoglobin (HbA1c) or fructosaminemeasurementmdash urine ketones

DIET PADA PENYAKIT DM

Syarat Diet 1 Energi cukup2 Kebutuhan protein normal 10-15 Energi total3 Kebutuhan lemak sedang 20-25 Energi total4 Kebutuhan KH 60-70 Energi total5 Gula murni dilarang gula alternatif dibatasi6 Asupan serat 25 gramhari7 Pasien DM dengan Hipertensi asupan garam dikurangi8 Cukup vitamin dan mineral

13

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

PENENTUAN JUMLAH KALORI DIIT DM

bull Penentuan jumlah kalori diit diabetes disesuaikan dengan status gizi penderita Penentuan status gizi dilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (RBW)bull Rumus BB RBW = ------------ x 100 TB ndash 100

Kriteria 1 Kurus ( underweight ) RBW lt 90 2 Normal RBW 90 ndash 110 3 Gemuk ( overweight ) RBW gt 110 4 Obesitas RBW gt 120

bull Pedoman jumlah kalori yang diperlukan untuk penderita yang bekerja biasa adalah Kurus BB x 40 ndash 60 kalori sehari Normal BB x 30 kalori sehari Gemuk BB x 20 kalori sehari Obesitas BB x 10 ndash 15 kalori sehari

bull Jumlah kalori wanita DM yang hamil atau menyusui ( TB ndash 100 ) x 30 + ekstra kalorihari

bull Ekstra kalori - Trimester I 100 kalori- Trimester II 200 kalori- Trimester III 300 kalori- Laktasi 400 kalori

Jenis Diet dan Indikasi Pemberian Jenis diet Kalori Protein Lemak KH I 1100 43 gr 30 gr 172 gr II 1300 45 gr 35 gr 192 gr III 1500 515 gr 365 gr 235 gr IV 1700 555 gr 365 gr 275 gr V 1900 60 gr 48 gr 299 gr VI 2100 62 gr 53 gr 319 gr VII 2300 73 gr 59 gr 369 gr VIII 2500 80 gr 62 gr 396 grbull Diit I sd III diberikan kepada penderita yang terlalu gemukbull Diit IV sd V diberikan kepada penderita yang mempunyai berat badan normalbull Diit VI sd VIII diberikan kepada penderita kurus diabetes remaja atau diabetes dengan Komplikasi

Komplikasi Hipoglikemia1 Pantau tanda dan gejala hipoglikemia a Glukosa darah lt 70 mgdlb Pucat lembab dan kulit dinginc Takikardia diaforesis

14

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

d Gugup gelisahe Inkoordinasif Cenderung tidurg Ketidaksadaran tentang hipoglikemiaR Hipoglikemia dapat disebabkan oleh terlalu banyak insulin terlalu sedikitmakan atau aktivitas fisik Bila glukosa darah turun terlalu cepat sistem simpatisdirangsang untuk menghasilkan adrenalin yang menyebabkan diaforesis kulitdingin takikardia dan gugup Hipoglikemia tak sadar adalah defek sistempertahanan tubuh yang merusak kemampuan untuk merasakan gejala pentingbiasanya berhubungan dengan hipoglikemia Pasien ini dapat berlanjut dari sadarmenjadi tak sadar dengan cepat

Komplikasi Diabetes ketoasidosis2 Pantau tanda dan gejala diabetes ketoasidosisa Glukosa darah gt 300 mgdlb Keton plasma positif napas bau asetonc Sakit kepalad Pernapasan kussmaulse Anoreksia mual muntahf Poliuria polidipsiag Penurunan natrium serum kalium fosfath Dehidrasi dikacaukan oleh membran mukosa kering turgor kulit buruk Komplikasi Neuropati3 Pantau tanda dan gejala neuropati perifer a Diabetes tak terkontrolb Diagnosis diabetes gt 10 tahunc Nyerid Penurunan sensasie Penurunan respons tendon dalam (Achilles dan patella)f Penurunan rasa vibrasig Ulkus kaki Charcotsh Penurunan propriosepsii ParestesiaKomplikasi Penyakit Vaskuler4 Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala komplikasi makrovaskulera Riwayat keluarga dengan penyakit jantungb Pria berusia lebih dari 40 tahunc Perokok sigaretd Hipertensie Hiperlipidemiaf Obesitasg Diabetes tak terkontrolPemantauan Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis baik dilakukan selama perawatan di rumah sakit maupun secara mandiri di rumah meliputi

keadaan umum tanda vital kemungkinan infeksi

15

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap sebelum makan utama dan menjelang tidur malam hari

kadar HbA1C (setiap 3 bulan) pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula gt 250 mgdl) mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) fungsi ginjal funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun

menderita DM tipe-1 atau setelah pubertas) tumbuh kembang

Screening is recommended at two stages during pregnancybull All pregnant women should be screened for diabetes during the first antenatal visit bytesting for glycosuria A positive test is an indication for further assessment by a 75 goral glucose tolerance testbull At 24-28 weeks of gestation women at high risk of developing GDM or IGT should bescreened by means of an oral glucose tolerance test using 75 g glucose load Those athigh risk include women withmdash previous GDM or IGTmdash a family history of diabetesmdash obesity

HypoglycaemiaHypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk ininsulin-treated patients Severe episodes can lead to serious complications and may bepotentially fatal if left untreatedHypoglycaemia is likely to occur under the following circumstancesmdash omission of meals or inadequate food intakemdash with unaccustomed physical exercisemdash overtreatment with insulin or sulphonylureasmdash ingestion of alcohol particularly without foodmdash diminishing insulin requirements due to impaired renal functionTreatment of hypoglycaecmiabull Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptlybull Blood glucose should be measured using glucose-sensitive reagent strips to confirmthe diagnosis in suspected cases But if this measurement is not immediately availabletreat as hypoglycaemia

Uji Kadar Glukosa Darah

Secara garis besar ada dua cara penetapan kadar glukosa darah dalam kimia klinik yaitu cara kimiawi dan cara enzimatik Metode yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode enzimatik Metode enzimatik dapat menggunakan beberapa enzim seperti enzim heksokinase enzim glukosa oksidase dan enzim glukosa dehidrogenaseSaat ini tersedia beberapa merek monitor glukosa pribadi yg dapat mengukur kadar gula darah pasien dalam setetes darah dari tusukan di ujung jari

Metode O-Toluidin merupakan salah satu cara penetapan kadar glukosa darah secara kimiawi

16

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Prinsip PemeriksaanO-Toluidin berkondensasi dengan gugus aldehida glukosa membentuk glikosilamin dan

basa Schiff Penataulangan dan reaksi lebih lanjut menghasilkan senyawa berwarna hijau kebiruan dengan puncak serapan pada panjang gelombang 630 nm (Burtis and Ashwood 1994)

Semakin tinggi intensitas cahaya yang diserap oleh alat maka semakin tinggi pula kandungan glukosa yang terdapat di dalam serum tersebutPenentuan glukosa dengan O-toluidin dapat digunakan untuk bahan sampel yang dideproteinisasi maupun yang tidak dideproteinisasi

Alat dan Bahan a Alat

Tabung reaksiRak tabung reaksiPipet tetesPipet mikroPipet ukurGelas beakerSpektrofotometer

b BahanReagen Trichlor Asam Asetat (TCA)Pereaksi O-ToluidinAir sulingStandar Glukosa 100 mgSampel serum

Cara KerjaDisiapkan larutan standar larutan test A larutan test B dengan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B StandarTCA 5 ml 100 100 100

Darah ml 010 010 -Standar ml - - 010

darrBahan-bahan tersebut dicampur lalu dipusingkan selama 5 menit dengan kecepatan 6000 rpm

darrDiambil supernatant test tersebut dan standar yang akan digunakan dalam pembuatan larutan campuran sebagai berikut

Bahan Test A Test B Standar BlankoSupernatan ml 040 040 - -

Supernatan standar ml - - 040 -Aquadest ml - - - 040

Pereaksi O-Toluidin ml 200 200 200 200darr

Bahan-bahan dicampur dan dimasukkan ke dalam penangas air berisi air mendidih selama 8 menit lalu dimasukkan ke dalam air dingin

darrCampuran dibaca absorbasinya dengan menggunakan spektrofotometer dengan panjang gelombang 625 nm-630 nm Pengukuran dilakukan setelah larutan dingin

17

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar

Perhitungan

mg glukosa keteranganDt Hasil pembacaan pada testDst Hasil pembacaan pada standarNilai Normal 65-115 mgDahulu pengukuran kadar glukosa dilakukan terhadap darah lengkap sekarang sebagian besar laboratorium menggunakan serum Serum melarutkan glukosa lebih banyak dari darah lengkap Kadar glukosa serum = 115 x kadar glukosa darah lengkap

Sampel darah dalam tabung bekuan (tutup merah) memungkinkan terjadinya metabolism glukosa dalam sampel darah tersebut pada suhu kamar sebelum pemusingan Sehingga dapat terjadi penurunan kadar glukosa sebanyak 1-2 glukosajamMasalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung berisi fluorida (bertutup abu-abu) yang menghambat glikolisis sehingga kadar glukosa dapat dipertahankan bahkan pada suhu kamar

Darah diambil di lengan yang berlawanan dengan tempat pemasang ivfd Atau dapat juga pada lengan yang sama dengan pemasangan ivfd tapi aliran dihentikan selama 5 menit dan lengan diangkat keatas untuk mengalirkan cairan melalui venaPencemaran hanya 10 oleh cairan dextrose 5 (D5W) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam sampel sebesar 500 mgdl atau lebih

18

(Dt Dst) x kadar standar