Kuesioner Cakupan Kunjungan Bumil K1

Nama : Pend. Terakhir :

Nama KK : Pekerjaan :

Umur : Jampersal : Ya / Tidak

Alamat : Usia Kandungan :

Pengetahuan

1. Yang merupakan tanda- tanda kehamilan adalah a. Terlambat datang bulan/ haidb. Pusing c. Kelelahan dan sering buang air kecil

2. Jika anda terlambat haid apakah anda segera melakukan pemeriksaan ?a. Yab. Tidak

3. Kapan anda melakukan pemeriksaan jika anda terlambat haid ?a. setelah terlambat haid bulan pertamab. setelah terlambat haid bulan keduac. setelah terlambat haid bulan ketiga

4. Menurut anda kepada siapa sebaiknya melakukan pemeriksaan ?a. Tenaga kesehatan ( dokter, Bidan )b. Tradisional ( Dukun, alternatif)

5. Apa saja yang dilakukan dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda kehamilan?a. Menanyakan riwayat haid, pemeriksaan fisik, pemeriksaan panggul dan uji labb. Menyakan riwayat haid dan tes urinc. Menanyakan riwayat haid dan pemeriksaan panggul

Sikap

1. Apakah setiap ibu yang terlambat haid harus memeriksakan dengan segera?a. Setujub. Tidak setuju

2. Jika anda terlambat haid, apakah anda langsung melakukan pemeriksaan setelah terlambat haid bulan pertama?a. Setujub. Tidak setuju

3. Apakah pemeriksaan kehamilan harus dilakukan dengan tenaga kesehatan yang professional ( dokter SPOG, Bidan, dokter umum)a. Setujub. Tidak setuju

4. Apakah dengan memeriksakan kehamilan, ibu dan bayi dapat terhindar dari penyakit yang timbul sewaktu hamil atau melahirkan?a. Setujub. Tidak setuju

Perilaku

1. Apakah anda melakukan pemeriksaan kehamilan saat terlambat haid bulan pertama?a. Ya b. Tidak

2. Jika tidak, alasan….a. Tidak tahub. Tidak ada biayac. Malu

3. Jika ya, dimanakah anda melakukan pemeriksaan saat terlambat haid untuk mengetahui kehamilan?a. Posyandub. Praktek Bidanc. Dukun

4. Sudah berapa kali anda memeriksakan kehamilan sampai saat ini?a. 1 kalib. > 1 kalic. Belum pernah

Umum

1. Berapa jarak rumah anda dengan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat?a. 0-2 kmb. 3-5 kmc. >5 km

2. Apakah ada sarana transportasi yang memudahkan anda ke fasilitas pelayan kesehatan terdekat?

a. Ya , sebutkanb. Tidak

3. Apakah biaya pemeriksaan kehamilan di puskesmas cukup terjangkau?a. Ya b. Tidak