PENDAHULUAN

Menurut Ann Thomson, keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh

dalam posisi kesetimbangan maupun dalam keadaan statik atau dinamik, serta menggunakan

aktivitas otot yang minimal.

Sistem keseimbangan merupakan kelompok organ yang selalu bekerja sama dalam

mempertahankan tubuh dan keseimbangan baik dalam keadaan statis (diam) maupun dinamis

(bergerak). Secara anatomi sistem keseimbangan terdiri dari sistem vestibuler, visual

(penglihatan) dan propioseptif (somatosensorik). Sistem vestibuler dibagi menjadi dua yaitu

vestibuler perifer dan sentral. Sistem vestibuler perifer terdiri dari organ vestibuler yang

terdapat di telinga dalam, nervus vestibularis (N VIII) dan ganglion vestibularis. Sedangkan

sistem vestibuler sentral terdiri dari nukleus vestibularis di batang otak, serebelum, talamus

dan korteks serebri.

Jika sistem keseimbangan kita (vestibuler, visual dan propioseptik) terserang suatu penyakit

atau gangguan dan tubuh tidak bisa menanggulanginya (melakukan kompensasi) maka

terjadilah gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan dapat diakibatkan oleh

gangguan yang mempengaruhi vestibular pathway, serebelum atau sensory pathway pada

medula spinalis atau nervus perifer.

Orang yang mengalami gangguan keseimbangan dapat mengeluh pusing berputar/pusing

tujuh keliling (vertigo), rasa mau jatuh/goyang/sempoyongan (disequilibrium), rasa tidak

nyaman di kepala (mumet/dizziness), rasa ringan di kepala/rasa mau pingsan (sinkope).

Seringkali keluhan gangguan keseimbangan disertai oleh gejala otonom seperti rasa berdebar-

debar, keringat dingin, rasa cemas, rasa tidak nyaman di daerah perut, mual sampai muntah.

Gejala otonom terjadi terutama bila disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan

yang terdapat di telinga dalam (perifer). Kenyataan dalam sehari-hari penderita yang

mengeluh pusing kepala, sering datang bukan ke dokter ahli THT. Padahal sebagian besar

ganggguan keseimbangan (kurang-lebih 80 %) disebabkan oleh kelainan pada sistem

keseimbangan yang berada di telinga dalam. Apalagi bila gangguan keseimbangan tersebut

disertai gejala gangguan pendengaran dan telinga berbunyi.

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darahdiukur dalam

posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga

perlu diperiksa. Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada Fungsi

vestibuler/serebeler  (Uji Romberg, tandem gait, uji unterbreger, past ponting test, uji

babinsky weil). Pemeriksaan fungsi vestibuler (uji Dix hallpike, Test kalori,

Elektronistagmus).

BAB I

ANATOMI ORGAN KESEIMBANGAN

(TELINGA)

A. Organ Keseimbangan pada Telinga

Seperti yang telah kita ketahui bahwa telinga merupakan salah satu organ keseimbangan

disamping dipengaruhi mata dan alat perasa pada tendon dalam. Dimana secara anatomi

fungsi keseimbangan pada telinga bagian dalam berada di tulang labirin, yang terdiri dari

bagian vestibuler (kanalis semisirkularis, utriculus, sacculus) dan bagian koklea. Derivat

vesikel otika ini membentuk suatu rongga tertutup yaitu labirin membran yang berisi

endolimfe, satu-satunya cairan ekstraselular dalam tubuh yang tinggi kalium dan rendah

natrium. Labirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe (tinggi natrium rendah kalium)

yang terdapat dalam kapsul otika bertulang.

Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel-

sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia dan pada lapisan ini

terdapat pula otolit yang mengan dung kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar

daripada endolimfe. Karena pengaruh gravitasi, maka gaya dari otolit akan membengkokkan

silia sel-sel rambut dan menimbulkan rangsangan pada reseptor.

Sakulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus yang sempit yang juga

merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Makula utrikulus terletak pada bidang yang

tegak lurus terhadap makula sakulus. Ketiga kanalis semisirkularis bermuara pada utrikulus.

Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujung yang melebar membentuk ampula dan

mengandung sel-sel rambut krista. Sel- sel rambut menonjol pada pada suatu kupula

gelatinosa. Gerakan endolimfe dalam kanalis semisirkularis akan menggerakan kupula yang

selanjutnya akan membengkokkan silia sel-sel rambut krista dan merangsang sel reseptor.

B. Persarafan

Jalur persarafan yang dilalui dimulai dari nervus-nervus dari utriculus, saculus dan kanalis

semisirkularis membentuk suatu ganglion vestibularis. Jalur keseimbangan terbagi 2 neuron;

neuron ke-1; Sel-sel bipolar dari ganglion vestibularis. Neurit-neurit membentuk N.

Vestibularis dari N. Vestibulocochlearis pada dasar liang pendengaran dalam dan menuju

nuklei vestibularis. Nuklei ke-2 dari Nucleus vestibularis lateralis (inti Deiters) keluar

serabut-serabut yang menuju formatio retikularis, ke inti-inti motorik saraf otak ke III, IV

dan V (melalui Fasciculus longitudinalis medialis), ke Nuclei Ruber dan sebagai tractus

vestibulospinalis di dalam batang depan dari medulla spinalis. Dari Nuclei vestibularis

medialis (inti Schwable) dan Nucleus vestibularis inferior (inti Roller) muncul bagian-bagian

tractus vestibulospinal dan hubungan-hubungan ke arah formatio retikularis. Nucleus

vestibularis superior (inti Bechterew) mengirimkan antara lain serabut-serabut untuk otak

kecil.

BAB II

FISIOLOGI KESEIMBANGAN

A. Apparatus Vestibularis

Selain perannya dalam pendengaran yang bergantung pada koklea, telinga dalam memiliki

komponen khusus lain, yaitu aparatus vestibularis, yang memberikan informasi yang penting

untuk sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan – gerakan kepala dengan gerakan

– gerakan mata dan postur tubuh. Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang

terletak di dalam tulang temporalis di dekat koklea- kanalis semisirkularis dan organ otolit,

(utrikulus dan sarkulus).

Apartus vestibularis mendeteksi perubahan posisi dan gerakan kepala. Seperti di koklea,

semua komponen aparatus vestibularis mengandung endolimfe dan dikelilingi oleh perilimfe.

Juga, serupa dengan organ korti, komponen vestibuler masing – masing mengandung sel

rambut yang berespon terhadap perubahan bentuk mekanis yang dicetuskan oleh gerakan –

gerakan spesifik endolimfe. Seperti sel – sel rambut auditorius, reseptor vestibularis juga

dapat mengalami depolarisasi atau hiperpolarisasi, tergantung pada arah gerakan cairan.

Namun tidak seperti sistem pendengaran sebagian besar informasi yang dihasilkan oleh

sistem vestibularis tidak mencapai tingkat kesadaran.

Kanalis semisirkularis mendeteksi akselerasi atau deselerasi anguler atau rotasional kepala,

misalnya ketika memulai atau berhenti berputar, berjungkir balik, atau memutar kepala. Tiap

– tiap telinga memiliki 3 kanalis semisirkularis yang secara tiga dimensi tersusun dalam

bidang –bidang yang tegak lurus satu sama lain. Sel- sel rambut reseptif di setiap kanalis

semisirkularis terletak di atas suatu bubungan (ridge) yang terletak di ampula -suatu

pembesaran dipangkal kanalis-. Rambut – rambut terbenam dalam suatu lapisan gelatinosa

seperti topi diatasnya yaitu kupula yang menonjol kedalam endolimfe di dalam ampula.

Kupula bergoyang sesuai arah gerakan cairan seperti gangang laut yang mengikuti arah

gelombang air.

Pada kanalis semisirkularis polarisasi sama pada seluruh sel rambut pada tiap kanalis dan

pada rotasi sel-sel dapat tereksitasi dan terinhibisi. Ketiga kanalis ini hampir tegak lurus satu

dengan lainnya, dan masing-masing kanalis dari satu telinga terletak hampir pada bidang

yang sama dengan kanalis telinga satunya. Dengan demikian terdapat tiga pasang kanalis;

horisontal kiri-horisontal kanan, anterior kiri-posterior kanan, posterior kiri –anterior kanan.

Pada waktu rotasi salah satu dari pasangan kanalis akan tereksitasi sementara satunya akan

terinhibisi. Misalnya bila kepala pada posisi lurus normal dan terdapat percepatan dalam

bidang horisontal yang menimbulkan rotasike kanan maka serabu-serabut aferen dari kanalis

horisontal kanan akan tereksitasi sementara serabut serabut yang kiriakan terinhibisi. Jika

rotasi pada bidang vertikal misalnya rotasi kedepan maka kanalis anterior kiri dan kanan

kedua sisi akan tereksitasi sementara kanalis posterior akan terinhibisi.

Perlu diperhatikan bahwa percepatan sudut merupakan rangsangan yang adekuat untuk

serabut aferen kanalis semisirkularis. Suatu kecepatan rotasi yang konstan tidak akan

mengeksitasi serabut-serabut tersebut. Namun tentunya dalam mencapai suatu kecepatan

tertentu harus ada akselerasi, dan dipengaruhi akselerasi ini akan terus berkurang hingga nol

setelah beberapa saat hingga beberapa menit. Keterlambatan ini disebabkan oleh pengolahan

SSP dan inersia kupula serta viskositas endolimfe yang menyebabkan kupula tertinggal

dibelakang perubahan sudut kepala. Sebagai contoh adalah efek dari penghentian mendadak

setelah suatu rotasi ke kanan searah jarum jam. Perlambatan menuju kecepatan nol ini

ekuivalen dengan percepatan arah yang berlawanan searah jarum jam. Dengan demikian,

serabut aferen dari kanalis kiri aka tereksitasi sedangkan serabut yang kanan terinhibisi. Bila

ini dilakukan pada ruangan gelap maka subjek akan merasa bahwa ia berputar ke kiri, setelah

kupula kembali pada posisi istirahat subjek akan merasa berhenti berputar.

Akselerasi (percepatan) atau deselerasi (perlambatan) selama rotasi kepala ke segala arah

menyebabkan pergerakan endolimfe, paling tidak disalahsatu kanalis semisirkularis karena

susanan tiga dimensi kanalis tersebut. Ketika kepala mulai bergerak saluran tulang dan

bubungan sel rambut yang terbenam dalam kupula bergerak mengikuti gerakan kepala.

Namun cairan didalam kanalis yang tidak melekat ke tengkorak mula – mula tidak ikut

bergerak sesuai arah rotasi, tetapi tertinggal di belakang karena adanya inersia (kelembaman),

ketika endolimfe tertinggal saat kepala mulai berputar, endolimfe yang terletak sebidang

dengan gerakan kepala pada dasarnya bergeser dengan arah yang berlawanan dengan arah

gerakan kepala. Gerakan cairan ini menyebabkan kupula condong kearah yang berlawanan

dengan arah gerakan kepala, membengkokan rambut – rambut sensorik yang terbenam di

bawahnya. Apabila gerakan kepala berlanjut dalam arah dan gerakan yang sama, endolimfe

akan menyusul dan bergerak bersama kepala, sehingga rambut – rambut kembali ke posisi

tegak mereka.

Ketika kepala melambat dan berhenti, keadaan yang sebaliknya terjadi. Endolimfe secara

singkat melanjutkan diri bergerak searah dengan rotasi kepala, sementara kepala melambat

untuk berhenti. Akibatnya kupula dan rambut- rambutnya secara sementara membengkok

sesuai dengan arah rotasi semula, yaitu berlawana dengan arah mereka membengkok ketika

akselerasi. Pada saat endolimfe secara bertahap berhenti, rambut – rambut kembali tegak.

Dengan demikian, kanalis semisirkularis mendeteksi perubahan kecepatan gerakan rotasi

kepala. Kanalis tidak berespon jika kepala tidak bergerak atau ketika bergerak secara sirkuler

dengan kecepatan tetap.

Secara morfologi sel rambut pada kanalis sangat serupa dengan sel rambut pada organ otolit.

Rambut – rambut pada sel rambut vestibularis terdiri dari 20 -50 stereosilia yaitu mikrofilus

yang diperkuat oleh aktin dan satu silium, kinosilium. Setiap sel rambut berorientasi

sedemikian rupa, sehingga sel tersebut mengalami depolarisasi ketika stereosilianya

membengkok kearah kinosilium; pembengkokan kearah yang berlawanan menyebabkan

hiperpolarisasi sel.sel – sel rambut membentuk sinaps zat perantara kimiawi dengan ujung –

ujung terminal neuron aferen yang akson – aksonnya menyatu dengan akson struktur

vestibularis lain untuk membentuk saraf vestibularis.saraf ini bersatu dengan saraf auditorius

dari koklea untuk membentuk saraf vestibulo koklearis. Depolarisasi sel rambut

meningkatkan kecepatan pembentukan potensial aksi diserat – serat aferen; sebaliknya, ketika

sel – sel rambut mengalami hiperpolarisasi, frekuensi potensial aksi diserat aferen menurun.

Sementara kanalis semisirkularis memberikan informasi mengenai perubahan rotasional

gerakan kepala kepada SSP, organ otolit memberikan informasi mengenai posisi kepala

relatif terhadap gravitasi dan mendeteksi perubahan dalam kecepatan gerakan liniear

(bergerak dalam garis lurus tanpa memandang arah).

Utrikulus dan sarkulus adalah struktur seperti kantung yang terletak di dalam rongga tulang

yang terdapat diantara kanalis semisirkularis dan koklea. Rambut–rambut pada sel–sel

rambut reseptif di organ–organ ini juga menonjol kedalam suatu lembar gelatinosa diatasnya,

yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan

potensial di sel rambut. Terdapat banyak kristal halus kalsium karbonat–otolit (batu telinga)

yang terbenam dalam lapisan gelatinosa, sehingga lapisan tersebut lebih berat dan lebih

lembam (inert) daripada cairan di sekitarnya. Ketika seseorang berada dalam posisi tegak,

rambut-rambut di dalam utikulus berorientasi secara vertikal dan rambut-rambut sarkulus

berjajar secara horizontal.

Masa gelatinosa yang mengandung otolit berubah posisi dan membengkokan rambut–rambut

dalam dua cara :

1. Ketika kepala digerakkan ke segala arah selain vertikal (yaitu selain tegak dan

menunduk ), rambut –rambut membengkok sesuai dengan arah gerakan kepala

karena gaya gravitasi yang mendesak bagian atas lapisan gelatinosa yang berat.

Di dalam utrikulus tiap – tiap telinga, sebagian berkas sel rambut diorientasikan

untuk mengalami depolarisasi dan sebagian lagi mengalami hiperpolarisasi

ketika kepala berada dalam segala posisi selain tegak lurus. Dengan demikian

SSP menerima pola – pola aktivitas saraf yang berlainan tergantung pada posisi

kepala dalam kaitannya dengan gravitasi )

2. Rambut – rambut utrikulus juga berubah posisi akibat setiap perubahan dalam

gerakan linier horizontal ( misalnya bergerak lurus kedepan, kebelakang, atau

kesamping ). Ketika seseorang mulai berjalan kedepan, bagian atas membran

otolit yang berat mula – mula tertinggal di belakang endolimfe dan sel – sel

rambut karena inersianya yang lebih besar. Dengan demikian rambut – rambut

menekuk kebelakang, dalam arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala

yang kedepan. Jika kecepatan berjalan di pertahankan lapisan gelatinosa segera

“menyusul” dan bergerak dengan kecepatan yang sama dengan kepala sehingga

rambut – rambut tidak lagi menekuk. Ketika orang tersebut berhenti berjalan,

lapisan otolit secara singkat terus bergerak kedepan ketika kepala melambat dan

berhenti, membengkokan rambut –rambut kearah depan. Denga demikian sel –

sel rambut utrikulus mendeteksi akselerasi atau deselerasi linier horizontal,

tetapi tidak memberikan informasi mengenai gerakan lurus yang berjalan

konstan.

Sarkulus mempunyai fungsi serupa dengan utrikulus, kecuali bahwa ia berespon secara

selektif terhadap kemiringan kepala menjauhi posisi horizontal ( misalnya bangun dari tempat

tidur ) dan terhadap akselerasi atau deselerasi liner vertikal ( misalnya meloncat – loncat atau

berada dalam elevator ).

Sinyal – sinyal yang berasal dari berbagai komponen apartus vestibularis dibawa melalui

saraf vestibulokoklearis ke nukleus vestibularis, satu kelompok badan sel saraf di batang

otak, dan ke sereberum.di sini informasi vestibuler diintegrasikan dengan masukan dari

permukaan kulit, mata, sendi, dan otot, untuk :

1. mempertahankan keseimbangan dan postur yang diinginkan;

2. mengontrol otot mata eksternal, sehingga mata tetap terfikasasi ke titik yang

sama walaupun kepala bergerak; dan

3. mempersepsikan gerakan dan orientasi.

Reflek vestibularis berjalan menuju SSP dan bersinap pada neuron inti vestibularis di batang

otak. Selanjutnya neuron vestibularis menuju ke bagian lain dari otak, sebagian langsung

menuju motoneuron yang mensarafi otot-otot ekstraokular dan motoneuron spinalis yang lain

menju formatia retikularis batang otak, serebelum dan lainnya.

B. Refleks Vestibulo-okularis

Hubungan-hubungan langsung inti vestibularis dengan motoneuron ekstraokular merupakan

suatu jaras yang penting dalam mengendalikan gerakan mata dan reflek vestibulo-okularis

(RVO). RVO adalah suatu refleks pada organ pengelihatan yang berfungsi untuk

menstabilkan bayangan pada retina selama kepala bergerak dengan memproduksi sebuah

gerakan mata yang berlawanan dengan gerakan kepala, yang akan mempertahankan

bayangan tetap pada pusat bidang visual. RVO tidak bergantung pada input visual semata,

refleks ini bahkan bekerja saat berada dalam kegelapan total.

RVO diaktifkan oleh sistem vestibular di telinga dalam, di saat kanalis semisircularis

dirangsang dan diaktifkan oleh gerakan kepala yang berputar, maka terjadi pengiriman sinyal

melalui nervus vestibularis (N. VIII) melintasi ganglion Scarpa dan berakhir pada nuklei

vestibularis di batang otak. Dari nuklei ini, serat-serat saraf akan menyilang menuju nucleus

N VI (Abducens) kontralateral dimana serat-serat saraf ini akan bersinaps dengan dengan 2

jalur tambahan. Jalur yang pertama adalah langsung menuju ke m. rectus lateral melalui N.

Abducens. Jalur yang kedua berasal dari nukleus abducens menuju nuklei oculomotor melalui

fasiculus longitudinal medial, yang terdiri dari sekumpulan motorneuron yang berperan pada

aktifitas otot gerak mata, terutama m. rectus medial yang dipersarafi N III (Oculomotorius).

Respon terhadap RVO adalah gerakan mata yang terdiri dari dua komponen yaitu komponen

’lambat’, yang berlawanan arah dengan putaran kepala dan suatu komponen ’cepat’ yang

searah dengan putaran kepala. Komponen lambat mengkompensasi gerakan kepala dan

berfungsi menstabilkan suatu bayangan pada retina. Komponen cepat berfungsi untuk

kembali mengarahkan tatapan ke bagian lain dari lapangan pandangan. Perubahan arah

gerakan mata selama rangsang vestibularis merupakan suatu contoh dari nistagmus normal.

C. Peranan Serebellum

Serebellum,yang melekat di belakang bagian atas batang otak, terletak di bawah korteks

lobus oksipitalis. Serebelum terdiri dari tiga bagian yang secara fungsional berbeda. Bagian-

bagian ini memiliki serangkaian masukan dan keluaran sehingga memiliki fungsi yang

berbeda-beda, yaitu :

1. Vestibuloserebellum penting untuk untuk mempertahankan keseimbangan dan

mengontrol gerak mata.

2. Spinoserebelum mengatur tonus otot dan gerakan volunter yang terampil dan

terkoordinasi.

3. Serebroserebelum berperan dalam perencanaan dan inisiasi aktifitas volunter

dengan memberikan masukan ke daerah-daerah korteks motorik. Bagian ini juga

merupakan daerah serebelum yang terlibat dalam ingatan prosedural.

Berbagai gejala yang menandai penyakit serebelum semuanya dapat dikaitkan dengan

hilangnya fungsi-fungsi tersebut, antara lain adalah gangguan keseimbangan, nistagmus,

penurunan tonus otot tetapi tanpa paralisis.

BAB III

PEMERIKSAAN FUNGSI KESEIMBANGAN

Sejumlah uji klinis dapat dilakukan untuk menentukan apakah sistem vestibularis berfungsi

normal atau tidak, jika tidak, terdapat pula uji untuk menentukan di mana letak permasalahan.

Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana

yaitu uji Romberg dan uji berjalan (Stepping test) sampai dengan pemeriksaan secara

obyektif yaitu dengan posturografi dan ENG (elektronistagmografi).

Beberapa uji dirancang untuk merangsang suatu organ akhir khusus, misalnya pengujian

sepasang kanalis semisirkularis atau organ otolit pada saat rotasi seluruh badan dalam

ruangan gelap. Uji yang lain dirancang untuk melihat interaksi antara beberapa masukan

sensorik seperti propioseptif otot, masukan visual dan vestibularis, yang semuanya dapat

terjadi dengan perubahan postur tubuh atau kepala.

Pada berbagai uji fungsi vestibularis, dilakukan pengukuran gerakan mata (respon

RVO).Untuk itu, sebelumnya perlu dilakukan evaluasi sistem okulomotorik. Ini dapat

dilakukan dengan memeriksa gerakan mata spontan dalam keadaan terang dan gelap, gerakan

terhadap target visual, saccade dan pursuit tracking.

Pada beberapa uji vestibularis perlu pencegahan fiksasi visual dan rangsang optokinetik

(gerakan penglihatan sekeliling relatif terhadap subyek). Untuk tujuan ini, rangsangan dapat

diberikan dalam ruangan yang sangat gelap, atau dengan mata tertutup, atau meminta subyek

mengenakan kacamata +20 dioptri (kacamata Frenzel). Pada dua kondisi terakhir, gangguan

RVO dapat dikurangi ; kondisi optimum adalah kegelapan total dengan mata terbuka.

Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana

terlebih dahulu, pemeriksaan-pemeriksaan tersebut antara lain:

1. Uji Romberg

Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata

terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik.

Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya

dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya

pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah

kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak.

Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada

mata terbuka maupun pada mata tertutup. tentang gangguan keseimbangan karena

gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input

proprioseptif dihilangkan dengan berdiri di atas tumpuan yang tidak stabil.

2. Uji Berjalan (Stepping Test)

Berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan

badan berputar lebih dari 30 derajat berarti sudah terdapat gangguan.

3. Tes Unterberger

Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan

mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit.Pada kelainan vestibuler

posisi penderita akan menyimpang atau berputar ke arah lesi dengan gerakan

seperti orang melempar cakram, kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua

tangan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya

naik.Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

4. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk

tangan pemeriksa.Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan

tertutup.Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke

arah lesi.

5. Rangsangan Kalori (Uji Kalori)

Rangsangan kalori adalah suatu tes yang menggunakan perbedaan temperatur

untuk mendiagnosa adanya kerusakan saraf ke delapan yang menyebabkan

vertigo. Dengan tes ini dapat ditentukan adanya kanal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kanan. Tes ini terdiri dari dua cara, yaitu tes kalori

cara Kobrak dan tes kalori bitermal.

6. Test Nistagmus Spontan

Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini.Bila

nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan

nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen 1.Bila nistagmus

timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus

tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah nistagmus, maka kekuatannya

disebut Nylen 3.

7. Test Nistagmus Posisi

Tes nistagmus posisi ini dianjurkan oleh Hallpike dan cara ini disebut Perasat

Hallpike. Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian tidur terlentang

sampai kepala menggantung di pinggir meja periksa, lalu kepala diputar ke kiri,

dan setelah itu kepala diputar ke kanan.

Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir. Nistagmus

yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga ditanyakan kekuatan

vertigonya secara subyektif. Tes posisi ini dilakukan berkali-kali dan diperhatikan

ada tidaknya kelelahan. Dengan tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau

perifer. Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan

dan vertigo biasanya tersasa berat. Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak

ada masa laten, tidak ada kelelahan dan vertigo ringan saja.

8. Test Rotasi

Penderita didudukkan di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi dari

suatu motor torque dan mempunyai perlengkapan untuk menjaga kepala dan

kaki.Kursi khusus ini dikenal dengan kursi Barany, yang khusus dibuatuntuk tes

ini.Bila subyek duduk tegak dengan memiringkan kepala 30º ke bawah, maka

kanalis horisontalis dapat dirangsang secara maksimum.Gerakan leher dicegah

sehingga rotasi akan menggerakkan tubuh dan kepala bersamaan.Rotasi

dilakukan dengan mata tertutup, dalam satu arah dengan percepatan konstan

dalam waktu singkat (mis. 20 detik) atau secara osilatorik (mis. Sinusoid).Untuk

percepatan konstan dilakukan pengukuran amplitudo dan lamanya respon,

sedangkan untuk rotasi sinusoid diukur fase serta hasil yang didapat.undip&boies

Pada akhir putaran (rotasi) dihentikan mendadak dan penderita langsung disuruh

melihat jari pemeriksa yang dilakukan di depan penderita dan terhadap telinga

yang diperiksa.Pada tes ini dicatat waktu dalam detik, lama pasca nistagmus, dan

pada orang normal akan hilang kurang lebih 25 sampai 35-40 detik.undip

9. Posturografi

Alat pemeriksaan keseimbangan dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif

kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk mendapatkan gambaran

yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka

input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan

dengan berdiri di atas tumpuan yang tidak stabil.

Ada 3 macam tes posturografi yaitu;

a. Sensory Organization Test (SOT)

Secara obyektif mengidentifikasikan problem pengontrolan posisi dengan

mengukur kemampuan pasien untuk mengefektifkan informasi penglihatan,

vestibuler dan proprioseptif.

1. Eyes open, fixed surface and visual surround.

2. Eyes closed, fixed surface.

3. Eyes open, fixed surface, sway referenced visual surround.

4. Eyes open, sway referenced surface, fixed visual surround.

5. Eyes closed, sway referenced surface.

6. Eyes open, sway referenced surface and visual surround.

b. Motor Control Test (MCT)

Mengukur kemampuan pasien untuk secara cepat dan otomatis pulih dari

provokasi eksternal yang tidak terduga.

c. Tes Adaptasi

Mengukur kemapuan pasien untuk memodifikasi reaksi motorik.

10. Elektronigtagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam

gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat

dianalisis secara kuantitatif. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menetukan apakah

gangguan keseimbangan tersebut disebabkan oleh penyakit di telinga dalam atau

tidak.

Ada empat bagian utama tes dari elektronistagmografi:

1. Tes kalibrasi berguna untuk mengevaluasi rapid eye movements.

2. Tracking test mengevaluasi pergerakan dari mata selama mengikuti gerakan

dari benda target.

3. Tes posisi mengukur nistagmus yang diukurposisikepala.

4. Tes kalori mengukur respon terhadap air panas dan dingin yang dimasukkan

ke dalam liang telinga.

Tes ENG merupakan gold standar untuk mendiagnosis gangguan telinga yang

mengenai satu telinga pada suatu waktu. Sebagai contoh, ENG sangat bagus

untuk mendiagnosis vestibular neuritis. ENG juga berguna untuk mendiagnosis

BPPV dan gangguan keseimbangan bilateral.

BAB IV

UJI KALORI

A. Sejarah

Uji kalori adalah suatu pemeriksaan untuk menguji fungsi keseimbangan. Pertama kali

dicetuskan oleh Robert Barany pada tahun 1906 yang membuatnya meraih Nobel pada 1917.

Kemudian pada tahun 1942, Fitzgerald dan Hallpike meyempurnakannya sehingga dapat

diterima secara luas di kalangan praktisi.

B. Fungsi Uji Kalori

Uji kalori berfungsi untuk menilai dan merekam fungsi labirin secara terpisah, sehingga

membuat pemeriksa menjadi lebih mudah menentukan sisi yang mengalami lesi. Respon

yang dihasilkan oleh uji kalori ini berhubungan dengan sistem saraf pusat, hingga membuat

uji ini sangat penting untuk menentukan apakah gangguan keseimbangan yang terjadi berasal

dari sentral atau perifer.

C. Patomekanisme

Test Kalori adalah suatu percobaan yang dilakukan untuk mengevaluasi fungsi dari kanalis

semisircularis horizontal. Beberapa metode stimulasi digunakan untuk mengubah temperature

dari kanalis auditoris eksternal.

Test ini didasari atas suatu prinsip bahwa perubahan temperature pada kanalis auditiva

eksterna akan ditransmisikan ke kanalis semisirkularis sehingga terjadi perubahan pada

densitas endolymph di kanalis semisirkularis horizontal yang secara anatomi lebih dekat ke

liang telinga. Perubahan tadi akan menyebabkan terjadinya aliran dari endolymph dan

perubahan posisi kupula.

Untuk melakukan uji ini, pasien dibaringkan sedemikian rupa sehingga kepala pasien

membentuk sudut 300, yang berguna untuk membuat kanalis semisircularis horizontal dalam

posisi tegak lurus dengan permukaan tanah/lantai.

Penggunaan air hangat (440C) dan air dingin (300C) akan menyebabkan terjadinya aliran

endolymph ke satu arah, dan mencetuskan nystagmus ke arah yang berlawanan.

Penggunaan air yang lebih hangat dari suhu tubuh, akan menyebabkan aliran ampullopetal,

dimana endolymph akan mengalir di dalam kanal menuju ke ampulla. Menyebabkan

kinocilium bergerak mendekati utrikulus dan juga meningkatkan ambang letup dari sel-sel

rambut.

Penggunaan air yang lebih dingin dari suhu tubuh akan menyebabkan terjadinya aliran

ampullofugal. Aliran ini menjauhkan kinocilium dari utrikulus, serta menginhibisi ambang

letup pada sel-sel rambut.

Perangsangan sel-sel rambut pada percobaan dengan air hangat tadi akan menstimulasi

nucleus N III ipsilateral dan N VI kontralateral. Menyebabkan terjadinya Refleks Vestibulo-

okular yang menghasilkan deviasi mata ke arah yang berlawanan dari telinga yang dialiri dan

mencetuskan nistagmus ke arah telinga yang dialiri. Begitu juga sebaliknya, perangsangan

dengan air dingin akan menghasilkan deviasi mata ke arah telinga yang dialiri dan

mencetuskan nistagmus untuk mengkoreksi arah bola mata ke arah yang berlawanan. Hal ini

sering disingkat sebagai COWS (Cold Opposite Warm Same).

D. Jenis-jenis Test Kalori

Test kalori yang biasa dipraktekkan di klinik saat ini terdiri dari dua cara, yang pertama test

kalori dengan cara Kobrak, dan yang kedua yaitu dengan test kalori bitermal.

1. Test Kobrak

Digunakan spuit 5 atau 10 mL, ujung jarum disambung dengan kateter.

Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es (0ºC), sebanyak 5 mL selama

20 detik ke dalam liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari

telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfe.Hal ini

menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi,

dan rangsangan serabut-serabut aferennya. Suatu cairan dingin yang dialirkan ke

liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus dengan fase lambat ke kanan.

Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila

tidak timbul penglihatan. Nilai dihitung dengan mengukur lama nistagmus, sejak

air mulai dialirkan sampai nistagmus berhenti. Harga normal 120-150 detik.

Harga yang kurang dari 120 detik merupakan bukti defisit perifer atau adanya

suatu paresis kanal.

2. Test Kalori Bitermal

Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick & Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam

air, dingin dan panas.Suhu air dingin adalah 30ºC, sedangkan suhu air panas

adalah 44ºC. Volume air yang dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing

250 mL, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang

timbul.Setelah liang telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga

kanan dengan air dingin juga kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu

telinga kanan. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air

dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan

pusingnya).

E. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Kalori

Pelaksanaan uji kalori ini biasanya dilakukan dengan perintah tertulis dari dokter. Pasien

biasanya diminta untuk berpuasa minimal 6 jam sebelum dilaksanakan pengujian, juga pasien

diminta untuk menghentikan konsumsi obat selama kurang lebih 48 jam sebelum

dilaksanakan pengujian.

Pelaksanaan uji kalori ini juga memiliki beberapa kontraindikasi dalam pelaksanaannya,

sehingga baik dokter maupun petugas yang akan melaksanakan pengujian ini harus

memastikan dengan seksama kondisi pasien sebelum dilaksanakan pengujian. Beberapa

kontraindikasi yang dilaporkan antara lain:

- Hipertensi

- Penyakit jantung (arritmia, angina unstable, myocardial infarction

- Gangguan psikotik/neurotic

- Epilepsy

- Riwayat pembedahan mata dalam kurun waktu kurang dari 3 bulan

- Riwayat pembedahan telinga dalam kurun waktu kurang dari 6 bulan

Ada juga kondisi-kondisi yang memerlukan perhatian khusus yang bisa menjadi suatu

kontraindikasi dilaksanakannya pengujian ini. Kondisi tersebut antara lain:

- Serumen yang memenuhi liang telinga

- Otitis eksterna

- Effusi pada telinga tengah

- Membrane timpani yang atrofi.

- Perforasi membrane timpani

- Pasien-pasien dengan kavitas pada mastoidnya.

Sebelum dilakukan pengujian, penguji harus memeriksa keadaan telinga luar dan membrane

timpani sebelum dan sesudah dilakukan irigasi dengan menggunakan otoskop.

Setelah semuanya dilakukan, penguji mengisntruksikan pada pasien supaya pasien tetap

nyaman dan tidak tegang selama pemeriksaan berlangsung, informed consent pada pasien

harus dilaksanakan karena pengujian ini dapat menyebabkan terjadinya rasa pusing selama

beberapa menit setelah dilakukan irigasi.

Setelah pasien paham dengan prosedur yang akan dilakukan, pasien kita posisikan

sedemikian rupa sehingga kepala pasien membentuk sudut 300. Dengan posisi seperti ini,

maka kanalis semisirkularis horizontal pasien akan berada pada posisi tegak lurus dengan

permukaan tanah/lantai.

Setelah pasien berada dalam posisi yang sesuai, maka pengujian dapat dilakukan

menggunakan cara Kobrak atau dengan pengujian bitermal.

F. Pencatatan Hasil

Pencatatan hasil uji kalori secara baku dinilai dengan menggunakan table untuk mencatat

lama waktu nistagmus yang terjadi saat liang telinga dialiri oleh baik air dingin maupun air

hangat.

Tabel tersebut dapat dilihat sebagai berikut:

Langkah Telinga Suhu air Arah Nistagmus Waktu Nistagmus

Pertama Kiri 30ºC Kanan Kanan a. …. detik

Kedua Kanan 30ºC Kanan Kanan b. …. detik

Ketiga Kiri 44 ºC Kanan Kanan c. …. detik

Keempat Kanan 44 ºC Kanan Kanan d. …. detik

Hasil tes kalori dihitung dengan menggunakan rumus:

Sensitifitas L – R : (a+c) – (b+d) = <40 detik

Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan.Bila selisih waktu ini

kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang.Tetapi

bila selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka berarti yang mempunyai waktu nistagmus lebih

kecil mengalami paresis kanal.

G. Intrepretasi Hasil dan Diagnosis

Prinsip yang digunakan sebagai dasar dari uji kalori ini adalah bahwa labirin normal

cenderung merespon secara spontan dan mencolok terhadap nilai normal yang diketahui

sebelumnya.

Sebuah respon yang tidak simetris berkaitan dengan kondisi pasien pada saat sekarang atau

pada waktu lampau. Ketiadaan atau penurunan respon mengindikasikan adanya disfungsi

vestibuler perifer.

Analisis komparatif yang dilakukan bertujuan untuk mencari asimetrisitas pada respon

terhadap uji kalori, dan focus pada analisa terhadap labyrinthic paresis (LP) dan directional

predominance (DP). Analisa pada nilai-nilai yang didapatkan bertujuan untuk mengevaluasi

apakah nilai-nilai tersebut berada lebih tinggi atau lebih rendah dari nilai normalnya.

- Labyrinthic predominance

Labyrinthic predominace (LP) adalah suatu kondisi dimana terjadinya kehilangan atau

penurunan fungsi dari suatu labirin dibandingkan dengan labirin kontralateral. Istilah

ini dipublikasikan oleh Jongkees ketika meneliti perbandingan fungsi vestibuler

perifer. Jongkees menggunakan metode Bitermal dan menegakkan teori bahwa LP

merupakan suatu perbedaan respon dalam nystagmografi pada kedua labirin yang

lebih dari 20%. Labirin yang memiliki respon lebih sedikit pada uji kalori adalah yang

lebih parah tingkat kerusakannya.

Penyebab disfungsi vestibuler unilateral yang biasa terjadi adalah; tumor pada N VIII,

Meniere’s disease, migraine dan penyakit-penyakit serebrovaskuler.

- Directional preponderance

Jongkees pertama kali mendeskripsikan DP sebagai sebuah kecenderungan

peningkatan intensitas nistagmus ke beberapa arah jika dibandingkan dengan yang

lain.

DP biasa terjadi pada pasien yang mengalami nistagmus spontan. Juga pada pasien

dengan gangguan vestibuler sentral maupun perifer atau cedera pada korteks. DP juga

bisa terjadi pada orang normal. Dengan variable sebanyak itu, DP tidak selalu

berkorelasi dengan gangguan vestibuler dan tidak memiliki nilai untuk menunjukkan

letak lesi.

- Hyperreflexia

Hiperreflexia sering diasosiasikan sebagai gangguan dari sistem vestibuler sentral

maupun perifer. Keadaan ini adalah suatu situasi dimana pengujian kalori

menginduksi nistagmus melebihi nilai normal.

Pada gangguan vestibuler perifer, hyperreflexia bisa terlihat pada labirin yang

kontralateral dari labirin yang mengalami deficit respon.

Hyperreflexia bilateral bisa diobservasi pada gangguan vestibuler sentral. Pada

keadaan normal, Cerebellar flocculus akan menginhibisi nucleus dari nucleus-nukleus

vestibular, yang akan menginhibisi RVO. Lesi pada bagian ini akan berefek pada

fungsi inhibisi tersebut, meningkatkan keadaan terkesitasi pada nucleus vestibular dan

menyebabkan terjadinya hyperreflexia bilateral. Hal ini menjelaskan kenapa keadaan

ini sering terlihat pada pasien multiple sclerosis.

Perubahan-perubahan pada telinga yang tidak berhubungan dengan lesi labyrin baik

sentral maupun perifer bisa menginduksi terjadinya hyperreflexia. Seperti perubahan

temperature pada telinga akibat uji kalori, perforasi membrane tympani dan

kecemasan bisa berujung pada hyperreflexia. Bahkan pada penelitian disebutkan

bahwa uji kalori merupakan penyebab hyperreflexia tersering.

- Hyporeflexia

Hiporeflexia adalah suatu keadaan dimana nistagmus yang timbul dari pengujian

kalori berada di bawah nilai normal. LP dan DP biasanya normal pada pasien-pasien

ini, juga tidak adanya asimetrisitas. Bagaimanapun, keadaan ini juga tidak

mengindikasikan fungsi vestibular yang normal.

Penurunan respon bilateral terhadap pengujian kalori bisa dilihat pada pasien yang

menggunakan obat-obatan yang mendepresi fungsi labirin.

Persisten hyporeflexia bisa dihubungkan dengan obat-obatan ototoksik. Penyebab lain

dari keadaan hyporeflexia ini adalah infeksi sistemik, seperti sifilis congenital

maupun acquired, gangguan pada SSP, benign intracranial hypertension dan ataxia

Friedriech.

Gangguan metabolic juga dapat menyebabkan hyporeflexia, seperti Wernicke-

Korsakoff encephalopathy dan Sindrom Cogan.

- Arreflexia

Arreflexia adalah hilangnya respon terhadap pengujian kalori. Gangguan pada labirin

yang menyebabkan arreflexia tidak serta merta menyebabkan hilangnya fungsi

sepenuhnya.

Test rotasi diperlukan bila terdapat arreflexia untuk mengetahui apakah terdapat

kerusakan pada organ vestibuler perifer bilateral.

Arefflexia bilateral yang terjadi setelah pengujian kalori yang disertai dengan

absennya respon pada uji rotasi, diassosiasikan dengan penurunan fungsi

keseimbangan tubuh, terutama terlihat pada pasien dengan pengelihatan yang buruk

karena hilangnya RVO.

Obat-obatan ototoksik juga dapat menyebabkan arreflexia bilateral, contohnya adalah

gentamicin

- Gangguan Supresi Nistagmus

Gangguan neurologis yang menyebabkan inhibisi dari supresi nistagmus setelah

dilakukan uji kalori biasanya adalah perubahan pada pergerakan okulomotor. Jika

gangguan yang terjadi bilateral, ada kemungkinan keterlibatan batang otak dan

cerebellum.

- Caloric Inversion

Respon yang terjadi ke arah yang berlawanan dengan yang diharapkan dinamakan

caloric inversion. Sangat jarang terjadi dan dihubungkan dengan gangguan pada

batang otak. Bisa juga terjadi karena adanya nistagmus congenital yang arahnya

berlawanan dengan yang diharapkan pada pemeriksaan, juga kemungkinan adanya

perforasi membrane tympani.

- Caloric Perversion

Caloric perversion adalah nistagmus yang terjadi vertical pada pengujian. Keadaan ini

jarang terjadi dan dihubungkan dengan gangguan pada basal ventrikel ke-4 di batang

otak. Contohnya adalah multiple sclerosis.