BAB II revisi.docx

BAB II

STATUS PENDERITA

2.1 Identitas Penderita

Nama : Ny. R

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 30 Mei 1995

Agama : Islam

Alamat : Jl. Bogor II / 29 Kec. Klojen

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Suku : Jawa

Suami

Nama : Tn. D

Pekerjaan : Mahasiswa

Umur : 21 tahun

Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2014

2.2 Anamnesa

1. Keluhan Utama : Kenceng-kenceng

Harapan : Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara normal.

Kekhawatiran : Pasien khawatir kalau keluhannya bertambah parah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Ny. R 19 tahun pada pukul 23.00 diantar

suaminya ke RSI Unisma dengan keluhan kenceng-kenceng di perut sejak 1

hari yang lalu, sampai sekarang masih tetap kenceng-kenceng. Pasien merasa

nyeri perut seperti diremas-remas, hilang timbul, dengan skala nyeri 5, nyeri

dapat membaik dengan teknik relaksasi distraksi. Pasien sedang hamil kira-

kira 40-41 minggu dengan tanggal perkiraan kelahiran 23 September 2014.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit serupa : Disangkal

3

4

- Riwayat penyakit jantung & pembuluh darah : Disangkal

- Riwayat alergi obat : Disangkal

- Riwayat alergi makanan : Disangkal

- Riwayat penyakit saat kehamilan : Disangkal

4. Riwayat Kebiasaan :

- Riwayat merokok : Disangkal

- Riwayat minum alkohol : Disangkal

- Riwayat olah raga : jalan-jalan santai.

- Riwayat pengisian waktu luang : melakukan aktivitas rumah tangga.

5. Riwayat Penyakit Keluarga : -

6. Riwayat Alergi : -

7. Riwayat Pengobatan : Tanggal 21 September 2014 jam 15.00 pasien pergi ke

bidan E disuntik obat perangsang.

8. Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

9. Riwayat Sosial Ekonomi :

Sumber penghasilan utama dari ayah pasien yang bekerja di karyawan

dengan penghasilan kurang lebih 1.000.000 perbulan.

10. Riwayat Gizi : baik

Penderita makan sehari-hari 3x sehari, makan lengkap dengan sayur,

lauk, kadang juga buah. Saat hamil minum susu.

11. Riwayat menstruasi :

- Usia menarche : 12 tahun

- Jumlah darah haid : 3 softek per hari.

- HPHT : 16 Desember 2013

- Keluhan saat haid : dismenore

12. Riwayat Kehamilan

- Muda: Mual (-), Muntah (-)

- Tua : -

- Riwayat Imunisasi : imunisasi TT 1x saat usia kandungan 5 bulan

- Gerakan Janin Pertama : 4 bulan kehamilan

5

- Gerakan Janin Terakhir : 1 jam lalu.

- Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : (-)

- Obat dan jamu yang dikonsumsi saat hamil : disangkal

- Keluhan BAK : disangkal

- Keluhan BAB : disangkal

13. Riwayat Pernikahan : pasien menikah 1 x saat usia 18 tahun, saat ini usia

pernikahan pasien baru 1 tahun.

14. Riwayat Kontrasepsi : setelah menikah pasien tidak memakai kontrasepsi,

tetapi setelah persalinan pasien memakai IUD.

2.3 Anamnesa Sistem

1. Kulit:

Warna putih, kulit kering ( - ) , kulit gatal ( - )

2. Kepala:

Sakit kepala ( - ) , pusing ( - ) , rambut putih ( - ), rambut mudah rontok ( - ),

luka pada kepala ( - ), benjolan / borok di kepala ( - )

3. Mata:

Pandangan mata berkunang – kunang ( - ) , penglihatan kabur ( - )

4. Hidung:

Tersumbat ( - ) , mimisan ( - )

5. Telinga:

Pendengaran berkurang ( - ) , berdengung ( - ) , keluar cairan ( - )

6. Mulut:

Sariawan ( - ) , mulut kering ( - )

7. Tenggorokan:

Sakit menelan ( - ) , serak ( - )

8. Pernafasan:

Sesak nafas ( - ) , batuk lama ( - )

9. Kardiovaskuler:

Berdebar – debar ( - ) , nyeri dada ( - )

6

10. Gastrointestinal:

Mual ( - ), muntah ( - ), nyeri perut ( + ), diare ( - )

11. Genitourinaria:

Warna dan jumlah dalam batas normal.

12. Neurologik:

Kejang ( - ) , lumpuh ( - ), kesemutan pada kedua kaki dan tangan ( - )

13. Psikiatri:

Emosi stabil , mudah marah ( - )

14. Muskuloskeletal:

Kaku sendi ( - ) , nyeri tangan dan kaki ( - ), nyeri otot ( - )

15. Ekstremitas:

- Atas kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )

- Atas kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )

- Bawah kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )

- Bwah kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )

2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Tampak lemah , kesadaran compos mentis ( GCS E₄ V₅ M₆ )2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 84 kali/menit, reguler

Pernafasan : 20 kali/ menit

Suhu : 36,5 o C

SpO2 : 98 %

BB : 55 Kg

TB : 155 cm

3. Kulit

Warna putih , ikterik ( - ) , sianosis ( - )

7

4. Kepala

Bentuk mesocephal , tidak ada luka , rambut tidak mudah dicabut , makula (- )

, papula ( - ), nodula ( - )

5. Mata

Conjuctiva anemis ( - / - ), sclera ikterik ( - / -), pupil isokor ( + / + ), reflek

cahaya ( + / + ) , warna kelopak ( coklat kehitaman ), katarak ( - / - ) , arcus

senilis ( - / - ) , radang / conjunctivitis / uveitis ( - / - )

6. Hidung

Nafas cuping hidung ( - ) , secret ( - ) , epistaksis ( - ), deformitas hidung (- ),

hiperpigmentasi ( - )

7. Mulut

Bibir pucat ( - ) , bibir kering ( - ) , lidah kotor ( - ) , papil lidah atrofi ( - ) ,

tepi lidah hiperemis ( - ) , tremor ( - )

8. Telinga

Nyeri tekan mastoid ( - ) , secret ( - ) , pendengaran berkurang ( - ) , cuping

telinga dalam batas normal

9. Tenggorokan

Tonsil membesar ( - ) , pharing hiperemis ( - )

10. Leher

Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

, lesi pada kulit ( - )

11. Toraks

Simetris , bentuk normochest, retraksi interkostal ( - ) , retraksi subkostal

(-) , pembesaran kelenjar limfe (- ), mamae (lunak, keras, berdungkul), aerola

mamae (hiperpigmentasi), colostrum (-/-)

- Cor : I : Ictus cordis tak tampak

P : Ictus cordis tak kuat angkat

P : Batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral LPSS

Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kiri bawah : SIC 1 cm lateral LMCS

8

Batas kanan bawah : SIC IV LPSD

Batas jantung kesan tidak melebar

- Pulmo : Statis ( depan dan belakang )

I : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri

P : Fremitus raba kanan sama dengan kiri

P : Sonor (+ / +)

A : Suara dasar vesikuler ( + / + ) , suara tambahan ( - / - ),

dinamis ( depan dan belakang )

12. Abdomen

I : Dinding perut sejajar dengan dinding dada , venektasi ( - ),

spider nevi ( - ), linea alba (-), striae (-), luka bekas operasi (-)

A : Peristaltik ( - ), frekuensi dalam batas normal, DJJ 141x/ menit

P : Timpani seluruh lapang perut

- Leopold I :TFU pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,

(25 cm)

- Leopold II : punggung kanan, punggung kiri teraba

ekstremitas

- Leopold III : presentasi kepala

- Leopold IV : floating

P : Supel , nyeri tekan ( + ) , hepar, dan lien tak teraba

13. Sistem Collumna Vertebralis

I : Deformitas ( - ) , skoliosis ( - ) , kiphosis ( - ) , lordosis ( - )

P : Nyeri tekan ( - )

P : NKCV ( - )

14. Ekstremitas : palmar eritema ( - / - )

Akral dingin

- -

- -

9

Oedem

- -

- -

Ulkus

- -

- -

15. Pemeriksaan Khusus :

a. Obstetrik :

1. Inspeksi : striae livide (-), linea alba (-), bekas luka operasi (-)

2. Auskultasi : BJJ 141 x/menit, reguler

3. Palpasi : TFU pertengahan pusat dan prosesus xypoideus (25 cm),

presentasi bagian bawah kepala, penurunan kepala 2/3, letak punggung

kanan, TBJ 2015 gram, gerakan janin (+), His 10’. 2-3x. 25”

b. Ginekologi :

1. Inspeksi : discharge (-/-), condiloma (-)

2. Inspekulo : vagina (cairan, darah), portio (keras, licin, luka), terdapat

jaringan plasenta (-)

3. VT : Ø 1 cm, eff 25 %, ketuban (+), presentasi kepala, denominator (-),

Hodge I, panggul normal.

16. Pemeriksaan Neurologik

Fungsi Luhur : Dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal

Fungsi Sensorik :

N N

N N

17. Pemeriksaan Psikiatri

Penampilan : Sesuai umur, perawatan diri cukup

Kesadaran : Tidak berubah (kualitatif), compos mentis (kuantitatif)

10

Afek : Appropriate

Psikomotor : Normoaktif

Proses pikir : Bentuk : Realistik

Isi : Waham ( - ) , halusinasi ( - ) , ilusi ( - )

Arus : Koheren

Insight : Baik

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan serologi dilakukan pada tanggal 22-09-2014, diperoleh hasil

sebagai berikut :

- Darah Lengkap :

Jumlah Sel Darah

Hasil Unit Nilai Normal

- Hemoglobin 9,6 g/dL 11,5-13,5

- Hematokrit 30,8 % 34-40

- Leukosit 11,88 ribu/uL 5,0-14,5

- Trombosit 333 ribu/uL 150-440

- Eritrosit 4,10 juta/uL 4,11-5,95

- PDW 16,8 fl 9-13

- RDW-CV 12,9 % 11,5-14,5

- MPV 9,22 fl 7,2-11,1

- PCT 0,3 %

Index

- MCV 74,9 fl 75-87

- MCH 23,4 pg 24-30

- MCHC 31,3 % 31-37

Differential

- Basofil 0,0 % 0-1

- Eosinofil 0,7 % 1-6

- Limfosit 34,5 % 30-45

11

- Monosit % 2-8

- Netrofil % 50-70

- Large Imm. Cell 2,5 %

- Atyp. Limfosit 0,3 %

Jumlah Total Sel

- Limfosit 4,10 ribu/uL

- Total Basofil 0,00 ribu/uL

- Total Monosit 0,00 ribu/uL

- Total Eosinofil 0,08 ribu/uL

- Total Neutrofil 0,08 ribu/uL

- Large Imm Cell 0,29 ribu/uL

- Atyp. Limfosit 2,30 ribu/uL

LED : 60

2.6 Resume

Ny. R, perempuan, 19 tahun datang ke RSI Unisma pada pukul 23.00 (21-

09-2014) dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 1 (20-09-2014) hari yang lalu.

Pasien merasa nyeri perut seperti diremas-remas, hilang timbul, dengan skala nyeri

5, nyeri dapat membaik dengan teknik relaksasi distraksi. Pada pukul 15.00 pasien

periksa ke bidan didapatkan hasil darah dan lendir keluar dari vagina, kemudian

diberi perangsang. Mulai magrib pasien masih merasa kenceng-kenceng. Pasien

sedang hamil kira-kira 40-41 minggu dengan tanggal perkiraan kelahiran 23

September 2014. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak

lemah , kesadaran compos mentis ( GCS E₄ V₅ M₆ ), tekanan darah 120/90 mmHg,

nadi 84 kali/menit, reguler, pernafasan 20 kali/ menit, suhu 36,5 o C, SpO2 98 %, BB

55 Kg, TB 155 cm. BJJ 141 x/menit, reguler. Palpasi TFU pertengahan pusat dan

prosesus xypoideus (25 cm), presentasi bagian bawah kepala, letak punggung

kanan, TBJ 2015 gram, gerakan janin (+), His 10’. 2-3x. 25”. Ø 1 cm, eff 25 %,

ketuban (+), presentasi kepala, denominator (-), Hodge I, panggul normal. Pada

pemeriksaan penunjang didapatkan. Hemoglobin 9,6 g/dL (11,5-13,5), Hematokrit

30,8 %(34-40 %), Eritrosit 4,10 juta/uL (4,11-5,95), PDW 16,8 fl (9-13).

12

Sebelum melakukan tindakan dilakukan pemeriksaan obstetri didapatkan

hasil jam 02.30 DJJ (+) 140x/ menit Hodge II, Eff 25%, ketuban (+), His 10’.2x.30”.

Jam 04.30 DJJ (+) 142x/ menit Hodge II, Eff 25%, ketuban (+), His 10’.3x.30”. pada

jam 04.45 VT : Blood slym (+) Ø 4-5 cm eff 50% Hodge I cairan ketuban (+) nempel

tipis, Hodge II His 10’.2-3x.25”. Pada jam 06.45 His : 10’.2-3x.30”, DJJ 140x/menit.

Pada jam 07.30 DJJ 140x/menit, His 10’.2-3x.30” VT Blood slym (+), Ø 4 cm, eff 50

%, portio agak oedem, ketuban (+) menempel, presentasi kepala, Hodge II.

Setelah datang ke RSI pasien merasa kenceng-kenceng lebih dari 8 jam,

dengan his yang tidak adekuat (adekuat bila dalam 10 menit, terjadi 3 kali, lamanya >

10 detik) dengan pembukaan maksimal Ø 4 cm, eff 50 %, sebelum ke RSI pasien

juga telah mengalami kenceng-kenceng lebih dari 8 jam dan periksa di bidan. Pasien

mengalami persalinan lama fase laten memanjang (pembukaan serviks tidak

melewati 4 cm sesudah 8 jam in partu dengan his teratur).

2.7 Diagnosa Holistik

Ny. R (19 tahun) adalah pasien sectio caesarea dengan indikasi pemanjangan

kala I Fase Laten dengan kondisi keluarga harmonis dan ekonomi menengah ke

bawah.

1.Diagnosis dari segi biologis :

G1P0000Ab000, 40-41 minggu, presentasi kepala, inpartu kala 1 fase aktif

memanjang

2.Diagnosis dari segi psikologis :

Ny. R (19 tahun), tinggal bersama suaminya yaitu Tn. D. Ny. R seorang ibu

rumah tangga. Suami ny. R bekerja sebagai wiraswasta. Hubungan antar

keluarga ny. R harmonis. Tn. D selalu mendampingi ny. R saat memeriksakan

kehamilannya. Keluarga sangat bahagia atas kelahiran bayi Ny. R karena

merupakan anak pertama mereka.

3.Diagnosis dari segi sosial :

Ny. R adalah seorang ibu yang barusan melahirkan bayi. Q. Pendidikan

terakhir nyonya R adalah SMA. Ny. R sering menghabiskan waktu di rumah

bersama keluarganya. Hubungan dengan tetangga baik..

13

Aspek Personal :

Keluhan Utama : Perut kenceng-kenceng

Harapan : Pasien dapat melahirkan dengan selamat secara

normal.

Kekhawatiran : Pasien khawatir kalau ada masalah dengan proses

kelahiran bayinya.

Aspek Klinis : G1P0000Ab000, 40-41 minggu, prsentasi kepala, inpartu kala

1 fase aktif memanjang

Aspek Resiko Internal : Kurang pengalaman dari keluarga untuk mendampingi

ibu hamil. Kehamilan ini merupakan pengalaman pertama bagi pasien dan

suaminya.

Aspek Resiko Eksternal : Pasien berasal dari keluarga menengah ke bawah.

Pendidikan dari pasien rendah.

Aspek Fungsional : Pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa , tetapi

masih bergantung pada orang lain (grade III)

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada kasus ini adalah sebagai berikut

Sebelum Operasi

Penatalaksaan pada tanggal 21-09-2014

Cairan :

-R/. Ringer Laktat 500 cc/12jam 18 tetes/menit

Per rectal :

- R/. Profenid 2x100 mg/ rectal

Per Oral :

- R/. Duvadilan 3x20 mg/po

Penatalaksanaan pada tanggal 22-09-2014

- R/. Duvadilan 3x20 mg/po (stop pukul 08.30)

14

Menjelang Operasi (operasi dilakukan jam 12.30)

Cairan :

-R/. Ringer Laktat 500 cc/12 jam 18 tetes/menit (jam 11.00)

Injeksi :

-R/. inj. Primperan 1x2 ml/iv

-R/. inj. Cefotaxim 2x200 mg/ iv (jam 12.00)

Obat anastesi yang digunakan

Injeksi :

-R/. Lidokain 2% 1 ampul /iv

- R/. Lidodex 70 mg /ml /iv

-R/. Inj. Syntocyn 3x10 IU/iv

- R/. Pithidin 1 cc /iv

Setelah Operasi

Cairan :

- R/. Ringer Dextrose 5% 28 tetes/menit

Injeksi:

- R/. inj. Antrain 1x150 mg/iv

- R/. Inj. Ranitidin 1x15 mg/iv

Per oral :

- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po

- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po

- R/.Inbion 1x1 tablet/po

- R/. Extrace 1x100 mg/po

Penatalaksanan pada tanggal 23-09-2014

Per oral :

-R/. Cefadroxil 2x500 mg/po

-R/. Asam Mefenamat 3x500 g/po

- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po

- R/. Inbion 1x1 tablet /po

- R/. Amboroxol syr 3x30mg/ml cth /po

15

- R/. Moloco 2x1 tablet /po

Penatalaksanaan pada tanggal 24-09-2014

Per oral :

- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po

- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po

- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po

- R/. Inbion 1x1 tablet/po

- R/.Amboroxol syr 3x30 mg/ml cth /po

- R/. Moloco 2x1 tablet/po

2.9 Follow Up Sheet

Tabel 2.1 Tabel Follow Up Sheet

Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Therapy21-09-2014

23.00 Perut kenceng-kencengKeluar darah sejak kemarin soreTaksiran Kelahiran 23 September 2014

- KU cukup, komposmentis, GSC 456- TTV:

T:120/90 mmHgN:84 x/menitRR:20 x/menitTax:36,50C

- Head to toe: dbN- TFU pertengahan pusat dan processus xyphoideus, presentasi kepala, PUKA, DJJ 141x/ menit, gerakan janin (+),- VT : Blood slym (+) Ø 1 cm eff 25% Hodge I cairan ketuban (+) nempel,

G1P0000Ab000, 40-41 minggu dengan kala 1 fase laten

- konsul Sp. OG- periksa DL- observasi tiap 4 jam, keadaan ibu, his dan bukaan

-R/. Ringer Laktat 500 cc/12jam 18 tetes/menitPer rectal :- R/. Profenid 2x100 mg/ rectalPer Oral :- R/. Duvadilan 3x20 mg/po

16

Hodge- His 10’.2-3x.25”

22-09- 2014

02.30 Perut kenceng-kenceng

KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBn- TTV:

T:130/80 mmHgN:70 x/menitTax:36,50C

- DJJ (+) 140x/ menit Hodge II, Eff 25%, ketuban (+)-His 10’.2x.30”


- Observasi tiap 2 jamPer Oral :- R/. Duvadilan 3x20 mg/po (stop pukul 08.30)


KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnTTV:

T:110/70 mmHgN:70 x/menitTax:36,50C

- DJJ (+) 142x/ menit Hodge II, Eff 25%, ketuban (+)-His 10’.3x.30”-BAK (+) di KM


Observasi tiap 2 jam, periksa perkembangan bukaan, his.


KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnVT : Blood slym (+) Ø 4-5 cm eff 50% Hodge I cairan ketuban (+) nempel tipis, Hodge II- His 10’.2-3x.25”


Observasi 2 jam lagi

17


KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnSkin test dilakukan, reaksi (-)TD:130/80 mmHgRR: 18x/menitTax: 36,50CN:88x/menitTB:155cmBB:55 kgHis : 10’.2-3x.30”DJJ 140x/menit

G1P0000Ab000, 40-41 minggu, presentasi kepala, dengan inpartu kala 1 fase aktif memanjang

PlanningPro SC, ke OK dengan :-R/. Ringer Laktat 500 cc/12 jam 18 tetes/menit (jam 11.00)Injeksi :-R/. inj. Primperan 1x2 ml/iv-R/. inj. Cefotaxim 2x200 mg/ iv (jam 12.00)


KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnDJJ 140x/menitHis 10’.2-3x.30”VT Blood slym (+) Ø 4 cm, eff 50 %, portio agak oedem, ketuban (+) menempel, presentasi kepala, Hodge II

G1P0000Ab000, 40-41 minggu, presentasi kepala, dengan inpartu kala 1 fase aktif memanjang

Planning Anastesi :Injeksi :-R/. Lidokain 2% 1 ampul /iv- R/. Lidodex 70 mg /ml /iv-R/. Inj. Syntocyn 3x10 IU/iv- R/. Pithidin 1 cc /iv

13.30 Nyeri luka post op (+), mual (-), muntah (-), flatus (+)

KU cukup, komposmentis , GCS 456TD: 100/60 mmHgN: 84x/menitTax : 370CHead to toe :dBnMammae lunak, col -/-, uc baik. TFU setinggi pusat, pervag ± 1/8 underpad.PU : ± 100 cc

P1001Ab000Post SC<24 jam

Cairan :

- R/. Ringer Dextrose 5% 28 tetes/menitInjeksi:- R/. inj. Antrain 1x150 mg/iv- R/. Inj. Ranitidin 1x15 mg/ivPer oral :- R/. Cefadroxil

18

warna kuning jernih dibuang

2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/.Inbion 1x1 tablet/po- R/. Extrace 1x100 mg/po

- observasi suhu, nadi, RR, kontraksi uterus, mobilisasi

19.00 Nyeri luka operasi (+)

KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnuc baik, TFU setinggi pusat, pervag ¼ underpad, mammae lunak, col +/+, batuk (-), mual (-), flatus (-)PU : 600 cc

P1001Ab000Post SC < 24 jam

-R. Induksin 10 UI/500 cc /dripPer oral :Cairan :- R/. Ringer Dextrose 5% 28 tetes/menitInjeksi:- R/. inj. Antrain 1x150 mg/iv- R/. Inj. Ranitidin 1x15 mg/ivPer oral :- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/.Inbion 1x1 tablet/po- R/. Extrace 1x100 mg/po

23-09- 2013

07.00 Batuk (+), nyeri luka operasi (+)

KU cukup, komposmentis , GCS 456TTV:

P1001Ab000Post SC hari I

Per oral :-R/. Cefadroxil 2x500 mg/po-R/. Asam

19

TD:130/90 N:885xTax: 370CHead to toe :dBnMammae agak keras, col +/+, netek (+), uc keras, TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikit

Mefenamat 3x500 g/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet /po- R/. Amboroxol syr 3x30mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet /po

14.30 Nyeri luka operasi (+), batuk (+) berkurang

KU cukup, komposmentis , GCS 456TD:124/75 mmHgN: 60x/menitTax: 36,40CHead to toe :dBnMammae agak keras, col +/+, netek (+), uc keras, TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikitMobilisasi duduk (+) Jalan (-)


Per oral :-R/. Cefadroxil 2x500 mg/po-R/. Asam Mefenamat 3x500 g/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet /po- R/. Amboroxol syr 3x30mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet /po

19.00 Nyeri luka operasi (+)

KU cukup, komposmentis , GCS 456TD:112/70 mmHgN:61 x/menitTax:36,70CHead to toe :dBnUv baik, TFU 2 jari bawah pusat, mobilisasi jalan (+)


Per oral :-R/. Cefadroxil 2x500 mg/po-R/. Asam Mefenamat 3x500 g/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet /po- R/. Amboroxol syr 3x30mg/ml cth /po- R/. Moloco

20

2x1 tablet /po24 September 2014

13.00 Batuk (+), nyeri luka operasi (+)

KU cukup, komposmentis , GCS 456TD: 126/79 mmHg, N:93x/menitTax:370CHead to toe :dBnMammae lunak, col +/+, uc keras, TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikit.Mobilisasi (+)

P1001Ab000Post SC hari II

Per oral :- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet/po- R/.Amboroxol syr 3x30 mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet/po

14.30 nyeri luka operasi (+)

KU cukup, komposmentis , GCS 456TD : 131/91 mmHgN : 85x/menitTax : 370CHead to toe :dBnMammae keras, col +/+, netek +/+, uc keras, TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikit


Per oral :- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet/po- R/.Amboroxol syr 3x30 mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet/po

19.00 nyeri luka operasi (+)

KU cukup, komposmentis , GCS 456TD : 131/91 mmHgN : 85x/menitTax : 370CHead to toe :dBnMammae keras, col +/+, netek +/+, uc keras,


Per oral :- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet/po- R/.Amboroxol

21

TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikit

syr 3x30 mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet/po

2.10 Karakteristik Demografi Keluarga

Nama Kepala Keluarga : Tn. D

Nama Pasien : Ny. R

Alamat : Klojen

Bentuk Keluarga : Keluarga Extendeed

Tabel 2.2. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah

N

o

Nama Kedu-

Dukan

L/P Umur Pendi

dikan

Pekerjaan Pasien

klinik

Ket.

1. Tn.D KK L 35

tahun

kuliah Mahasiswa Tidak -

2. Ny. R Istri

Tn. D

P 19

tahun

SMA Ibu rumah

Tangga

Ya G1P000Ab00

0, 40-41

minggu, kala I

fase laten

3. By.Q Anak

Ny. R

P 1

bulan

- Tidak -

4. Tn. A Ayah

Ny. R

L 50

tahun

SMA Tata Usaha

di RS

Tidak -

5. Ny. C Ibu

Ny. R

P 45

tahun

SMA Ibu rumah

tangga

Tidak -

6. Nn. D Adik

Ny. R

P 18

tahun

SMA Pelajar Tidak -

22

7. Nn. F Adik

Ny. R

P 14

tahun

SMP Pelajar Tidak -

8. An. K Adik

Ny. R

P 12

tahun

SMP Pelajar Tidak -

9. An. P Adik

Ny. R

P 10

tahun

SD Pelajar Tidak -

Kesimpulan:

Keluarga Ny. R adalah extended family yang terdiri atas 9 orang yang

tinggal dalam satu rumah. Terdapat anggota keluarga yang sakit yaitu Ny. R,

umur 19 tahun, beralamat di Klojen . Diagnosis klinis pasien adalah

G1P000Ab000, 40-41 minggu, kala I fase laten. Pasien tinggal dengan 4 adik,

suami, anak dan kedua orang tua.

2.11 Fungsi Holistik

1. Fungsi Biologis

Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah Tn. D yang berusia 21

tahun dan istri sebagai seorang ibu rumah tangga yang berusia 19 tahun.

Ny. R adalah pasien di RSI Unisma ruang Aster yang tinggal serumah

dengan anak, suami,orang tua dan adiknya. Orang tua pasien sangat peduli

dengan kondisi pasien.

2. Fungsi psikologis

Pasien adalah seorang ibu antara keluarga tersebut sering berkomunikasi

sehingga dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien juga dinilai bagus.

3. Fungsi Sosial

Keluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam

masyarakat, tetapi tetap berhubungan baik dengan masyarakat

disekitarnya.

Kesimpulan :

Fungsi biologis, fungsi psikologis dan fungsi soaial dalam keluarga Ny. R

baik.

23

2.12 Fungsi Fisiologis

Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score . APGAR score

adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut

pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan amggota

keluarga yang lain. APGAR score meliputi :

1. Adaptasi

Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota

keluarga yang lain, serta penerimaan , dukungan dan saran dari anggota

keluarga yang lain.

2. Partnership

Menggambarkan komunikasi, saling membagi , saling mengisi antara

anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga

tersebut.

3. Growth

Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal –hal yang dilakukan

anggota keluarga tersebut.

4. Affection

Menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota

keluarga.

5. Resolve

Menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentangg kebersamaan dan

waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.

Terdapat tiga kategori penilaian yaitu : nilai rata –rata ≤ 5 kurang , 6-7

cukup dan 8-10 adalah baik.

Untuk Tn. D APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut :

Tabel 2.3. APGAR score Tn.D

24

APGAR Tn. D Terhadap Keluarga Sering/ selalu

Kadang-kadang

Jarang/ Tidak

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

√

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

√

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar

√

A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll

√

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama

√

Jumlah score : 10

Untuk Ny. R APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut :

Tabel 2.4. APGAR score Ny. R

APGAR Ny. R Terhadap Keluarga Sering/ selalu

Kadang-kadang

Jarang/ Tidak


√


√


√


√


√

Jumlah score : 10

Tabel 2.5. APGAR score Tn.A

25

APGAR Tn. A Terhadap Keluarga Sering/ selalu

Kadang-kadang

Jarang/ Tidak


√


√


√


√


√

Jumlah score : 10

Tabel 2.6. APGAR score Ny.C

APGAR Ny. C Terhadap Keluarga Sering/ selalu

Kadang-kadang

Jarang/ Tidak


√


√


√


√


√

Jumlah score : 10

Tabel 2.7. APGAR score Nn. D

APGAR Nn. D Terhadap Keluarga Sering/ selalu

Kadang-kadang

Jarang/ Tidak

26


√


√


√


√


√

Jumlah score : 8

Tabel 2.8. APGAR score Nn.F

APGAR Nn. F Terhadap Keluarga Sering/ selalu

Kadang-kadang

Jarang/ Tidak


√


√


√


√


√

Jumlah score : 8

Tabel 2.9. APGAR score An. K

27

APGAR An. K Terhadap Keluarga Sering/ selalu

Kadang-kadang

Jarang/ Tidak


√


√


√


√


√

Jumlah score : 8

Tabel 2.10. APGAR score An. P

APGAR An. P Terhadap Keluarga Sering/ selalu

Kadang-kadang

Jarang/ Tidak


√


√


√


√


√

Jumlah score : 8

APGAR score keluarga An. A = (10+10+10+10+8+8+8+8) : 8 = 9

Kesimpulan :

Fungsi fisiologis keluarga Ny. R baik.

2.13 Fungsi Patologis

28

Fungsi patologis dari keluarga Tn.M dinilai dengan menggunakan alat

S.C.R.E.E.M sebagai berikut :

Tabel 2.11. SCREEM keluarga penderita

Sumber Patologis Ket.

Social Sering berinteraksi dengan teman sebaya dan tetangga. -

Culture Tidak percaya tahayul, tidak ada adat/budaya khusus di

lingkungannya

-

Religious Percaya pada Allah, sholat 5 waktu,ngaji -

Economic Ekonomi kurang. Suami Ny. R masih kuliah semester 7.

Sumber penghasilan dari ayah Ny. R ± 1.000.000 per

bulan.

+

Educational Ny. R lulusan SMK, suaminya masih kuliah semester 7

jurusan pertanian.

+

Medical Pasien peserta BPJS. -

Kesimpulan :

Dilihat dari hasil SCREEM, keluarga Ny. R termasuk keluarga yang kurang

dalam segi ekonomi dan edukasi. Edukasi dilihat dari tingkat pendidikan pasien dan

orang tuanya. Ekonomi dilihat dari pekerjaan dan penghasilan dari kepala keluarga.

2.14 Pola Interaksi Keluarga

29

Pola interaksi keluarga Ny. R

Keterangan:

: hubungan baik : laki-laki : perempuan

Kesimpulan :

Hubungan Ny. R dengan setiap anggota keluarga yang tinggal bersamanya cukup

baik

Tn. A

Tn. D Ny. R

Ny. C

Nn. F

By. Q

An. K

An. PNn. D

30

2.15 Genogram Keluarga Ny. R

Alamat lengkap : Klojen

Keterangan:

= laki - laki = penderita

= perempuan

Kesimpulan: Hubungan antara Ny. R dengan keluarganya baik.

2.16 Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

1. Faktor Perilaku Keluarga

Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah Tn. D yang berusia 21

tahun dan istri sebagai seorang ibu rumah tangga yang berusia 19 tahun. Ny.

R adalah pasien di RSI Unisma ruang Aster yang tinggal serumah dengan

anak, suami,orang tua dan adiknya. Orang tua pasien sangat peduli dengan

kondisi pasien.

2. Faktor Non perilaku

Ny. RTn. D

By. Q

Tn. A Ny. C

Nn. D Nn. F An. PAn. K

31

Keluarga Ny. R menggunakan RSI UNISMA sebagai sarana untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan karena pelayanannya baik. Rumah yang

dihuni keluarga ini kurang memenuhi standar kesehatan, pencahayaan dan

ventilasi rumah kurang baik. Untuk kebutuhan air sehari – hari di peroleh

PDAM, jika pagi gang depan rumah pasien dijadikan sebagai pasar.

Gambar 2.1. Diagram Faktor perilaku dan Faktor non perilaku

Kesimpulan :

Identifikasi faktor perilaku keluarga Ny.R yaitu keluarga peduli terhadap

penyakit penderita , keluarga segera membawa Ny. R ke pelayanan kesehatan jika

anak sakit .Faktor non perilaku, lingkungan rumah kurang memenuhi syarat

kesehatan, Rumah padat penduduk. Depan rumah pasar, tidak ada anggota keluarga

Ny.R yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya.

Keluarga Ny. R

Keturunan

Tidak ada keturunan yang menderita penyakit serupa

Pelayanan kesehatan

Jika sakit Ny. R berobat ke bidan, kemudian ke RSI

UNISMA

Lingkungan

Rumah kurang memenuhi syarat kesehatan. Rumah padat penduduk. Depan

rumah pasar

Tindakan

Keluarga membawa Ny. R pergi bidan.

Sikap

keluarga peduli terhadap penyakit penderita

Pengetahuan

Keluarga ini kurang mengerti masalah kesehatan

32

2.17 Identifikasi Lingkungan Rumah

1. Lingkungan Luar Rumah

Keluarga Ny.M tinggal di sebuah rumah yang berukuran 6 x 7 m2 yang

saling berdekatan dengan rumah tetangganya. Memiliki sedikit pekarangan

rumah tetapi tidak mempunyai pagar pembatas. Jika pagi gang di depan

rumahnya digunakan sebagai pasar.

Lingkungan Dalam Rumah

Dinding rumah terbuat dari batu bata yang sudah ditembok dan telah

dicat. Rumah ini terdiri dari enam ruangan yaitu 3 kamar tidur, 1 ruang

tamu, 1 kamar mandi dan 1 dapur. Rumah ini memiliki 2 pintu untuk keluar

masuk (di bagian depan dan belakang) serta memiliki jendela di beberapa

ruangannya seperti ruang tamu dan kamar tidur. Keluarga ini sudah

mempunyai fasilitas MCK yang baik, fasilitas air dari PDAM dan ventilasi

udara kurang.

2. Gambar Denah Rumah

Gambar 2.2 Denah Rumah

Kamar

Kamar

Kamar

Ruang Tamu

DapurKamar Mandi

BAB II revisi.docx

Documents

Transcript of BAB II revisi.docx