Kuesioner PHBS

Click here to load reader

  • date post

    08-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    148
  • download

    29

Embed Size (px)

description

kuisioner penelitian

Transcript of Kuesioner PHBS

HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN JAMBAN TIDAK SEHAT DENGAN KEJADIAN DIARE PADA DEWASA YANG BEROBAT KE PUSKESMAS LANGENSARI 2 KOTA BANJAR TINJAUAN PADA UNIT RAWAT INAP PERIODE JANUARI MARET 2015I. IDENTITAS RESPONDEN1. Nomor Responden :

2. Nama :

3. Umur :

4. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah

2. SD

3. SLTP

4. SLTA

5. Sarjana

5. Pekerjaan : 1. PNS

2. Wiraswasta

3. Petani

4. Ibu rumah tangga

6. Penghasilan : 1. < Rp 965.000

2. Rp 965.000 Rp 1.500.000

3. > Rp 1.500.0007. Alamat :

Kriteria Responden;1. Apakah ibu mempunyai balita?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah sumber air bersih di rumah ibu?

a. Air PDAM

b. Air Sumur

c. Lainnya (air kemasan, air danau)

3. Apakah sumber air minum di rumah ibu?

a. Air PDAM

b. Air Sumur

c. Lainnya (air kemasan, air danau)

4. Apakah keluarga ibu mempunyai jamban?

a. Ya

b. Tidak

II. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) A. MENGGUNAKAN AIR BERSIH1. Apakah sumber air bersih di rumah?

a. Air PDAM

b. Air Sumur

2. Jika sumber air berasal dari sumur, berapa jarak sumur dengan sumber pencemaran?

a. > 10 meter b. < 10 meter

3. Jika sumber air berasal dari sumur, bagaimana keadaan sumur ?

a. Punya cincin dan lantainya kedap air

b. Tidak punya cincin dan air tergenang di lantai

4. Apakah air bersih yang digunakan memenuhi persyaratan fisik (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ibu mencuci peralatan makan dan minum dengan sabun dan air bersih sebelum digunakan?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah menurut ibu air bersih yang tersedia mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari?

a. Ya

b. Tidak

7. Berapa kali ibu membersihkan tempat penampungan air bersih ?

a. Setiap hari

b. Sekali seminggu

8. Apakah menurut ibu, penyakit diare dapat disebabkan karena penggunaan air bersih yang tidak sehat?

a. Ya

b. Tidak

B. MENGGUNAKAN AIR MINUM1. Apakah sumber air minum di rumah ?

a. Air PDAM

b. Air Sumur

2. Jika sumber air berasal dari sumur, berapa jarak sumur dengan sumber pencemaran?

a. > 10 meter b. < 10 meter

3. Jika sumber air berasal dari sumur, bagaimana keadaan sumur ?

a. Punya cincin dan lantainya kedap air

b. Tidak punya cincin dan air tergenang di lantai

4. Apakah air minum yang digunakan memenuhi persyaratan fisik (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ibu memasak air sampai mendidih sebelum diminum?

a. Ya

b. Tidak

6. Bagaimana keadaan tempat penyimpanan air minum?

a. Bersih, bertutup, dan menggunakan gayung khusus untuk mengambil air

b. Tidak bersih, tidak bertutup

7. Berapa kali ibu membersihkan tempat penampungan air minum?

a. Setiap hari

b. Sekali seminggu

8. Apakah menurut ibu, penyakit diare dapat disebabkan karena penggunaan air minum yang tidak sehat?

a. Ya

b. Tidak

B. MENGGUNAKAN JAMBAN1. Apa jenis jamban di rumah ibu?

a. Leher angsa

b. Wc Cemplung

2. Apakah jamban mempunyai septictank?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah seluruh anggota menggunakan jamban?

a. Ya

b. Tidak

* Jika tidak, ke mana anggota keluarga BAB (buang air besar)?

a. Parit

b. Pekarangan

4. Apakah pada jamban tersedia air yang cukup?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah jamban mempunyai ventilasi?

a. Ya

b. Tidak

6. Bagaimanakah keadaan jamban keluarga?

a. Lantai dan dinding jamban bersih, tidak licin dan tidak berbau b. Lantai dan dinding jamban tidak bersih, licin dan berbau

7. Berapa kali ibu membersihkan jamban?

a. Setiap hari

b. Sekali seminggu

8. Apakah menurut ibu, penyakit diare dapat disebabkan karena tidak menggunakan jamban yang sehat ?

a. Ya

b. Tidak

C. CUCI TANGAN1. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan air mengalir?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah ibu menyediakan sabun di rumah untuk cuci tangan anggota keluarga?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum makan?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ibu selalu mencuci tangan pakai sabun setelah menceboki anak BAB?

a. Ya

6. Apakah ibu selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum menyiapkan makanan?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun setelah ke jamban/BAB?

a. Ya

b. Tidak

8. Menurut ibu, apa gunanya mencuci tangan pakai sabun?

a. Mencegah masuknya kuman penyakit ke tubuh manusia b. Supaya bersih

9. Dari mana ibu mendapat informasi tentang cuci tangan pakai sabun?

a. Dari Petugas Puskesmas b. Dari televisi

10. Apakah ibu selalu mengajari anggota rumah tangga mencuci tangan pakai sabun?

a. Ya

b. Tidak

11. Apakah ibu selalu mengingatkan anggota rumah tangga mencuci tangan pakai sabun?

a. Ya

b. Tidak

12. Apakah ibu selalu mengawasi anggota rumah tangga mencuci tangan pakai sabun?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah menurut ibu, penyakit diare dapat dicegah dengan cuci tangan pakai sabun ?

a. Ya

14. Apakah menurut ibu cuci tangan pakai sabun merepotkan?

a. Tidak b. Ya

15. Apakah menurut ibu cuci tangan pakai sabun butuh biaya?

a. Tidak b. Ya

16. Apakah menurut ibu cuci tangan yang baik dan benar harus memakai sabun khusus?

a. Tidak

b. Ya17. Menurut ibu, bagaimana mencuci tangan yang benar?

a. Pakai sabun dan air mengalir b. Pakai air saja

III. DIARE1. Apakah ada anggota keluarga dalam satu bulan terakhir ini terkena diare

(BAB lebih dari 3 kali sehari dengan keadaan kotoran cair) ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah semua anggota keluarga ibu telah menerapkan PHBS ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anggota keluarga menderita diare karena tidak melakukan PHBS?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah menurut ibu diare dapat terjadi karena keluarga tidak melakukan

PHBS?

a. Ya

b. Tidak

IV. FAKTOR-FAKTOR LAIN PENYEBAB DIARE1. Apakah menurut ibu, diare dapat terjadi karena faktor makanan (makan makanan yang sudah basi, keracunan makanan) ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah satu bulan terakhir ini anggota keluarga ada memakan makanan yang sudah basi?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah satu bulan terakhir ini anggota keluarga ada yang salah makan akibat mengkonsumsi makanan jajanan dari luar?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anggota keluarga saudara/i dalam satu bulan terakhir ini terkena diare?

a. Ya

b. Tidak

5. Jika Ya, apakah menderita diare karena faktor makanan tersebut ?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah menurut saudara/i diare dapat terjadi karena faktor psikologis (takut, cemas, stress)

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah dalam sebulan terakhir ini anggota keluarga anda ada yang mengalami tekanan berat (stress) ?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah anggota keluarga saudara/i dalam satu bulan terakhir ini terkena

diare?a. Ya

b. Tidak

9. Jika Ya, apakah menderita diare karena mengalami tekanan berat atau stress?

a. Ya

b. Tidak

LEMBAR OBSERVASIKEADAAN SANITASI RUMAH RESPONDEN DI DESA LANGENSARI1. Sumber air bersih (SAB)?

a. AIR PDAM

b. Air Sumur

2. Jika dari sumur, jarak sumur dari sumber pencemar?

a. > 10 meter b. < 10 meter

3. Jika SAB dari sumur, keadaan fisik sumur?

a. Pakai cincin dan lantai kedap air

b. Tidak punya cincin dan air tergenang di lantai

4. Bagaimana keadaan tempat penyimpanan air minum?

a. Bersih, bertutup, dan menggunakan gayung khusus untuk mengambil air b. Tidak bersih, tidak bertutup

5. Jenis jamban:

a. Leher angsa

b. Wc Cemplung

6. Kondisi jamban:

a. Lantai dan dinding jamban bersih, tidak licin dan tidak berbau b. Lantai dan dinding jamban tidak bersih, licin dan berbau

7. Jamban mempunyai ventilasi:

a. Ya

b. Tidak

8. Sarana cuci tangan:

a. Ada

b. Tidak

9. Terdapat sabun di tempat cuci tangan:

a. Ada

b. Tidak

Lampiran OutputFrequency Table Karakteristik RespondenUMURKATFrequencyPercentValid PercentCumulativePercent

Valid 21-30 tahun31-40 tahun41-50 tahunTotal393968446,446,47,1100,046,446,47,1100,046,492,9100,0

PDDKNFrequencyPercentValid PercentCumulativePercent

Valid SLTPSLTA Sarjana Total1064108411,976,211,9100,011,976,211,9100,011,988,1100,0

PKJNFrequencyPercentValid PercentCumulativePercent

Valid PNSWiraswastaPetani IRT Total6431421847,151,