Kuesioner Pbl Dan Kkn Final

8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final

1/17

Persetujuan Setelah Penjelasan

(INFORMED CONSENT)

Yang terhormat Saudara / Saudari.Kami adalah mahasiswa Strata 1 Program Studi Kedokteran Umum Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro. Saat ini kami sedang melakukan survei kesehatan balita

di …………………………………………………………….... Keikutsertaan Saudara/

Saudari dalam survei ini tidak ada unsur paksaan dan dilakukan dengan sukarela. Dalam

survei ini tindakan !ang akan kami lakukan adalah melakukan pengisian kuesioner mengenai

kesehatan balita di Kelurahan …………………………………. Sa!a akan men"elaskan

tu"uan tata #ara survei dan menan!akan kesediaan untuk berpartisipasi dalam survei ini.

Keuntungan apabila Saudara/Saudari turut berpartisipasi sebagai responden dalam

survei ini adalah dapat diketahuin!a deskripsi kesehatan balita di Kelurahan

……………………………….. dan permasalahan !ang ada sehingga dapat di#ari solusi dari

permasalahan tersebut. $esiko !ang timbul pada survei ini tidak ada dan sub"ek tidak akandikenakan bia!a tambahan.

%ika Saudara / Saudari mempun!ai pertan!aan mengenai penelitian ini dapat

menghubungi &

• ……………........... 'peneliti( & )o. *P ………………

• dr. ……………….. 'pembimbing( & )o. *P …………………….

Peneliti men"amin kerahasiaan identitas dan in+ormasi !ang akan diberikan. ,n+ormasi

tersebut han!a akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan dalam bidang kedokteran. -erima kasih atas perhatian saudara atau saudari.

Setelah mendengar dan atau memba#a mengenai maksud tu"uan dan man+aat survei

ini maka sa!a atas nama pribadi bersedia menandatangani pern!ataan ini se#ara sukarela dan

setu"u untuk berpartisipasi didalam penelitian ini.tas kesediaan Saudara / Saudari ikut serta dalam survei ini kami u#apkan terima

kasih.

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk ikut sebagai responden / sampel penelitian.

…………………..……………........................

Saksi & )ama -erang &

)ama -erang & lamat &

lamat &


2/17

KUESIONER KESEHATAN BALITASURVEI KESEHATAN BALITA

KELURAHAN .....................

KECAATAN .................... KABUPATEN.................

S! PENDIDIKAN DOKTER "AKULTASKEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONE#ORO

A. IDENTITAS AHASIS$A

)ama ahasiswa / ),

)ama Koordinator $0

B. DATA RESPONDEN

I%ent&tas Ke'ala Keluar(a )KK*

)o. $esponden

)ama 'gelar(

Usia -anggal lahir ...../...../.......

%enis Kelamin 1. 2aki3laki 4. Perempuan

lamat %alan

$- $0 Kelurahan........................... Ke#amatan........

)o -elp/*P

Pendidikan terakhir 1. -idak Sekolah4. -idak 2ulus SD

5. 2ulus SD/ Sedera"at

6. 2ulus SP/Sedera"at

7. 2ulus S/sedera"at8. 2ulus Perguruan -inggi

9. 2ainn!a sebutkan ...................

Peker"aan 1. -idak beker"a

4. P)S sebutkan

.......................... golongan

5. :$, / P;2$,

6. 0iraswasta sebutkan

7. Kar!awan sebutkan ..................

8. Petani / )ela!an

9. Pembantu rumah tangga / :uruh


3/17

ditanggung oleh 4. Keluarga 6. 2ain3lain..............................

I%ent&tas I+u

)ama 'gelar(

Usia -anggal lahir ...../...../.......

%enis Kelamin 1. 2aki3laki 4. Perempuan

lamat %alan

$- $0 Kelurahan........................... Ke#amatan......................

)o -elp/*P

Pendidikan terakhir 1. -idak Sekolah

4. -idak 2ulus SD

5. 2ulus SD/ Sedera"at

6. 2ulus SP/Sedera"at

7. 2ulus S/sedera"at

8. 2ulus Perguruan -inggi

9. 2ainn!a sebutkan ...................

Peker"aan 1. -idak beker"a

4. P)S sebutkan

.......................... golongan

5. :$, / P;2$,

6. 0iraswasta sebutkan7. Kar!awan sebutkan ..................

8. Petani / )ela!an

9. Pembantu rumah tangga / :uruh


4/17

€ Pernah ≥6 kali

€ -idak pernah

5. :ila ,bu pernah melahirkan sebelumn!a riwa!at

persalinan !ang pernah dialamiB€ )ormal

€ -indakan

€ operasi #aesar

€ va#uum

€ +or#ep

€ lainn!a ...........

6. Siapa !ang menolong pada saat persalinanB € -enaga medis

€ dokter

€ bidan

€ )on tenaga medis sebutkan……..

7. pakah ,bu pernah mengalami pen!akit selama

kehamilanB€ -idak menderita pen!akit

€ Diabetes manis 'ken#ingmanis(

€ Pen!akit kuning

€ Ke"ang€ -uber#ulosis paru

€ Pen!akit lainn!a sebutkan.....

8. Pada usia kehamilan berapakah saat anak ini

dilahirkanB€ term '59364 minggu(

€ Premature '>59 minggu(

€ Postterm 'A64 minggu(

9. Dimanakah proses persalinan anak ibuB € $umah Sakit

€ $umah Sakit :ersalin

€ Puskesmas

€ Praktek bidan

€$umah sendiri

€ 2ainn!a sebutkan.........................

47??g

€ 47??g 3 6???g

€ A6???g

=. pakah ba!i langsung menangis saat lahirB € Ya

€ -idak

€ -idak tahu

1?. :erapa "arak kelahiran dengan anak sebelumn!aB …………….. bulan

11. pakah ada kelainan bawaanB € Ya

€ -idak

Status #&2& %an Iun&sas&

14. pakah ba!i sering ,bu bawa ke Pos!anduB € -eratur

'usia ?358 bulan dilakukan 1 bulan

sekaliC usia 5838? bulan dilakukan 4

bulan sekali(

€ %arang ' pernah tapi tidak teratur(

€ -idak pernah

€ -idak tahu

15. pakah S, segera diberikan dalam waktu kurang

dari 1 "am segera setelah kelahiranB€ Ya

€ -idak

€-idak tahu16. :erapa usia terakhir anak ,bu han!a diberikan S, € >8 bulan


5/17

sa"aB € 8 bulan

€ -idak tahu

17. Kapan pertama kali anak ,bu diberikan makanan

selain S,B 'tidak termasuk air putih(€ >8 bulan

€ 8 bulan

€ -idaktahu

18. Pada usia berapa anak mulai disapih 'berhentiminum S,(B

€ E4 tahun

€ A4 tahun

€ Sampai saat ini masih diberikan

'untuk anak usia >4 tahun(

€ -idak tahu

19. Padausia 8314 bulan makanan apa sa"a selain S,

!ang biasan!a diberikan pada anakB€ )asi/ubi3ubian/kentang/ roti

€ Daging a!am/sapi/ikan/telur

€ -ahu/tempe

€ Sa!uran 'ba!am/kangkung/ wortel/

……………………..(

€:uah 'pisang/"eruk/apel/ pepa!a /………………….…(

€ Susu +ormula

€ ir putih/teh

€ 2ain!a sebutkan..

…………………....

…………………………………….

…… ………….......................

€ -idakdiberikan PS,

14/ hari

€ 436/ hari

€ A6/ hari

€ :elum diberikan PS,

4?. ,munisasi

Umur %enis Sudah/ :elum/ -idak -ahu -epat 0aktu

Saat 2ahir *epatitis : 1

? :ulan Polio ?


6/17

1 :ulan *epatitis : 4

?34 :ulan :GH

4 :ulan DP- 1

Polio 1

6 :ulan DP- 4

Polio 48 :ulan DP- 5

Polio 5

*epatitis : 5

= :ulan Gampak

41. %ika imunisasi tidak dilakukan mengapaB € -idak tahu

€ 2upa

€ $umah "auh dengan +asilitas

pela!anan imunisasi

€ ahal

€ -akut dengan e+ek samping€ 2ainn!a .............................................

.................................

Pere+an(an Ana

)D&&s& Sesua& %en(an Us&a Ana*

KUESIONER PRA SKRININ# PERKEBAN#AN )KPSP*

Us&a !3 +ulan

)o

.

Pertan!aan %awaban Skor

1. %ika anda bersembun!i di belakang sesuatu/di po"ok

kemudian mun#ui dan menghilang se#ara berulang3

ulang di hadapan anak apakah ia men#ari anda atau

mengharapkan anda mun#ul kembaliB

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

4. 2etakkan pensil di telapak tangan ba!i. Goba ambil

pensil tersebut dengan perlahan3lahan. Sulitkah anda

mendapatkan pensil itu kembaliB

Herak halus Ya -idak

5. pakah anak dapat berdiri selama 5? detik atau lebih

dengan berpegangan pada kursi/me"aB

Herak kasar Ya -idak

6. pakah anak dapat mengatakan 4 suku kata !ang

sama misaln!a& Ima3maJ Ida3daJ atau Ipa3paJ.

%awab Y bila ia mengeluarkan salahsatu suara

tadi.

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

7. pakah anak dapat mengangkat badann!a ke posisi

berdiri tanpa bantuan andaB


8. pakah anak dapat membedakan anda dengan orang

!ang belum ia kenalB la akan menun"ukkan sikap

malu3malu atau ragu3ragu pada saat permulaan

bertemu dengan orang !ang belum dikenaln!a.

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

9. pakah anak dapat mengambil :enda ke#il seperti

ka#ang atau kismis dengan meremas di antara ibu "ari

dan "arin!a seperti pada gambarB



7/17


8/17

.

1. -anpa bantuan apakah anak dapat bertepuk tangan

atau melambai3lambaiB %awab -,DK bila ia

membutuhkan bantuan.

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

4. pakah anak dapat mengatakan IpapaJ ketika ia

memanggil/melihat a!ahn!a atau mengatakanImamaJ "ika memanggil/melihat ibun!aB

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

5. pakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan

selama kira3kira 7 detikB


6. pakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan

selama 5? detik atau lebihB


7. -anpa berpegangan atau men!entuh lantai apakah

anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di

lantai dan kemudian berdiri kembaliB


8. pakah anak dapat menun"ukkan apa !ang

diinginkann!a tanpa menangis atau merengekB

%awab Y bila ia menun"uk menarik atau

mengeluarkan suara !ang men!enangkan.

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

9. pakah anak dapat ber"alan di sepan"ang ruangan

tanpa "atuh atau terhu!ung3hu!ungB



9/17

7. %ika anda menggelindingkan bola ke anak apakah ia

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada

andaB


8. pakah anak dapat memegang sendiri #angkir/gelas

dan minum dari tempat tersebut tanpa tumpahB

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

9. %ika anda sedang melakukan peker"aan rumah tangga

apakah anak meniru apa !ang anda lakukanB

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak


10/17

sendiri atau membantu mengangkat piring "ika

dimintaB

bahasa

1?. Dapatkah anak menendang bola ke#il 'sebesar bola

tenis( ke depan tanpa berpegangan pada apapunB

endorong tidak ikut dinilai.


Us&a 78 +ulan

)o

.Pertan!aan %awaban Skor

1.

Dapatkah anak melepas pakaiann!a seperti& ba"u rok

dan atau #elanan!aB 'topi dan kaos kaki tidak ikut

dinilai(

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

4.

Dapatkah anak ber"alan naik tangga sendiriB %awab

Y "ika ia naik tangga dengan posisi tegak atau

berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.%awab -,DK "ika ia naik tangga dengan merangkak

atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau

anak harus berpegangan pada seseorang.


5.

-anpa bimbingan petun"uk atau bantuan anda

dapatkah anak menun"uk dengan benar paling sedikit

satu bagian badann!a 'rambut mata hidung mulut

atau bagian badan !ang lain(B

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

6.

Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa ban!ak

tumpahB

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

7.

Dapatkah anak membantu memungut mainann!a

sendiri atau membantu mengangkat piring "ika

dimintaB

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

8.

Dapatkah anak menendang bola ke#il 'sebesar bola

tenis( Herak kasar ke depan tanpa berpegangan pada

apapunB endorong tidak ikut dinilai.


9.

:ila diberi pensil apakah anak men#oret3#oret kertas

tanpa bantuan/petun"ukB



11/17

'men!ebut dengan suara binatang tidak dinilai(

Us&a 79 +ulan

)o

.Pertan!aan %awaban Skor

1.

:ila diberi pensil apakah anak men#oret3#oret kertas

tanpa bantuan/petun"ukB


4.

Dapatkah anak meletakkan 6 buah kubus satu persatu

di atas kubus !ang lain tanpa men"atuhkan kubus ituB

Kubus !ang digunakan ukuran 47 3 7 #m.


5.

Dapatkah anak menggunakan 4 kata pada saat

berbi#ara seperti Iminta minumJC Imau tidurJB

I-erima kasihJ dan IDadagJ tidak ikut dinilai.

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

6.

pakah anak dapat men!ebut 4 diantara gambar3

gambar ini tanpa bantuanB

'men!ebut dengan suara binatang tidak dinilai(

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

7.

Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut

atau dada anda dari "arak 17 meterB


8.

,kuti perintah ini dengan seksama. %angan memberiis!arat dengan telun"uk atau mata pada saat

memberikan perintah berikut ini&

I2etakkan kertas ini di lantaiJ.

I2etakkan kertas ini di kursiJ.

I:erikan kertas ini kepada ibuJ.

Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadiB

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

9.

:uat garis lurus ke bawah sepan"ang sekurang3

kurangn!a 47 #m. Suruh anak menggambar garis lain

di samping garis tersebut.



12/17

%awab Y bila ia menggambar garis seperti ini&

%awab -,DK bila ia menggambar garis seperti ini&


13/17

%awab Y bila ia menggambar seperti ini&

%awab -,DK bila ia menggambar seperti ini&

9.

Dapatkah anak meletakkan < buah kubus satu persatu

di atas !ang lain tanpa men"atuhkan kubus tersebutB




14/17

kertas kososng !ang tersedia. Dapatkah anak

menggambar lingkaranB

Gontoh &



8.

Dapatkah anak meletakkan < buah kubus satu persatu

di atas !ang lain tanpa men"atuhkan kubus tersebutB



9.

pakah anak dapat bermain petak umpet ular nagaatau permainan lain dimana ia ikut bermain dan

mengikuti aturan bermainB

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak


15/17

sebagian naman!a atau u#apann!a sulit dimengerti.

7. ,si titik3titik di bawah ini dengan "awaban anak.

%angan membantu ke#uali mengulangi pertan!aan.

Mpa !ang kamu lakukan "ika kamu kedinginanBM

Mpa !ang kamu lakukan "ika kamu laparBM

Mpa !ang kamu lakukan "ika kamu lelahBM%awab Y biia anak mer"awab ke 5 pertan!aan tadi

dengan benar bukan dengan gerakan atau is!arat.

%ika kedinginan "awaban !ang benar adalah

MmenggigilM Mpakai mantelN atau Mmasuk kedalam

rumahN.

%ika lapar "awaban !ang benar adalah MmakanM

%ika lelah "awaban !ang benar adalah MmengantukM

MtidurM Mberbaring/tidur3tiduranM MistirahatM atau

Mdiam se"enakM

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

8. pakah anak dapat mengan#ingkan ba"un!a atau

pakaian bonekaB

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

9. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. %ika perlu tun"ukkan #aran!a dan beri anak ands

kesempatan melakukann!a 5 kali. Dapatkah ia

mempertahankan keseimbangan dalam waktu 8 detik

atau lebihB



16/17


1?. ,kuti perintah ini dengan seksama. %angan memberi

is!arat dengan telun"uk atau mats pads saat

memberikan perintah berikut ini& M2etakkan kertas ini

di atas lantaiM.M2etakkan kertas ini di bawah kursiM.

M2etakkan kertas ini di depan kamuM

M2etakkan kertas ini di belakang kamuM

%awab Y han!a "ika anak mengerti arti Mdi atasM Mdi

bawahM Mdi depanM dan Mdi belakangJ

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

Us&a 98 +ulan

)o. Pertan!aan %awaban Skor

1. ,si titik3titik di bawah ini dengan "awaban anak.

%angan membantu ke#uali mengulangi pertan!aan.

Ipa !ang kamu lakukan "ika kamu kedinginanBJ

Ipa !ang kamu lakukan "ika kamu laparBJ

Ipa !ang kamu lakukan "ika kamu lelahBJ

%awab Y biia anak mer"awab ke 5 pertan!aan tadi

dengan benar bukan dengan gerakan atau is!arat.

%ika kedinginan "awaban !ang benar adalah

ImenggigilJ Jpakai mantelN atau Imasuk kedalam

rumahN.

%ika lapar "awaban !ang benar adalah ImakanJ

%ika lelah "awaban !ang benar adalah ImengantukJ

ItidurJ Iberbaring/tidur3tiduranJ IistirahatJ atau

Idiam se"enakJ

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

4. pakah anak dapat mengan#ingkan ba"un!a atau

pakaian bonekaB

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

5. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. %ika

perlu tun"ukkan #aran!a dan beri anak ands

kesempatan melakukann!a 5 kali. Dapatkah ia

mempertahankan keseimbangan dalam waktu 8 detik

atau lebihB


6. %angan mengoreksi/membantu anak. %angan

men!ebut kata Ilebih pan"angJ.

Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.

-an!akan& Iana garis !ang lebih pan"angBJ

inta anak menun"uk garis !ang lebih pan"ang.

Setelah anak menun"uk putar lembar ini dan ulangi

pertan!aan tersebut.Setelah anak menun"uk putar lembar ini lagi dan

ulangi pertan!aan tadi.

pakah anak dapat menun"uk garis !ang

lebih pan"ang seban!ak 5 kali dengan benarB


7. %angan membantu anak dan "angan memberitahu

nama gambar ini suruh anak menggambar seperti



17/17

#ontoh ini di kertas kosong !ang tersedia. :erikan 5

kali kesempatan. pakah anak dapat menggambar

seperti #ontoh iniB

Gontoh&



8 ,kuti perintah ini dengan seksama. %angan memberi

is!arat dengan telun"uk atau mats pads saat

memberikan perintah berikut ini& I2etakkan kertas

ini di atas lantaiJ.

I2etakkan kertas ini di bawah kursiJ.

I2etakkan kertas ini di depan kamuJ

I2etakkan kertas ini di belakang kamuJ

%awab Y han!a "ika anak mengerti arti Idi atasJ Idi

bawahJ Idi depanJ dan Idi belakangJ

:i#ara dan

bahasa

Ya -idak

9. pakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel

'tanpa menangis atau menggela!ut pada anda( padasaat anda meninggalkann!aB

Sosialisasi dan

kemandirian

Ya -idak

Kuesioner Pbl Dan Kkn Final

Documents

Transcript of Kuesioner Pbl Dan Kkn Final