IDENTITAS RESPONDEN :

NAMA :

TTL/UMUR :

ALAMAT :

PENDIDIKAN :

PEKERJAAN :

ITEM PERTANYAAN

A. PERILAKU 1. Apakah anda sering membuka jendela setiap hari?

a. Yab. Tidak

2. Apakah dalam keluarga ada yang merokok?a. Ya b. Tidak

3. Apakah ketika merokok biasanya didalam rumah?a. Ya b. tidak

4. apakah anda membakar sampah?a. Yab. Tidak

5. Apakah anda membersihkan rumah 2 kali sehari?a. Yab. Tidak

B. LINGKUNGAN6. apakah anda terbiasa menggunakan racun nyamuk bakar/semprot?

a. Yab. Tidak

7. apakah asap dapur masuk keruangan lain?a. Yab. Tidak

8. Apakah anggota keluarga diberika ASI eksklusif?a. Yab. Tidak

9. Apakah orang disekitar anda ada yang sakit batuk pilek?a. Yab. Tidak

10. Apakah kejadian sakit batuk atau pilek lebih dari 14 hari?a. Yab. Tidak

C. GENETIK11. Apakah anggota keluarga ada yang alergi debu?

a. Yab. Tidak

12. Apakah ada anggota keluarga yang sering sakit seperti ini?a. Yab. tidak

13. Apakah anda pernah mendengar vaksin Influenza?a. ya b. tidak

14. Jika iya, apakah anda pernah mendapatkan vaksin tersebut?a. ya b. tidak

15. Jika pernah, apakah sering anda mendapatkan vaksin tersebut?a. ya b. tidak

D. PELAYANAN KESEHTAN

16. Apakah anda berobat ke pelayanan kesehatan ketika anda sakit?

a. Ya

b. Tidak

17. Berapa jarak rumah dengan pelayanan kesehatan?

a. < 5 km

b. > 5 km

18. Bagaimana anda menempuh perjalanan ke pelayanan kesehatan?

a. Kendaraan bermotor pribadi/umum

b. Jalan kaki

19. Apakah anda memiliki Jaminan Kesehatan?

a. Punya, .........

b. Tidak punya

20. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan atau dari petugas kesehatan mengenai

penyakit kulit?

a. Pernah

b. Tidak pernah