IDENTITAS RESPONDEN :
NAMA :
TTL/UMUR :
ALAMAT :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ITEM PERTANYAAN
A. PERILAKU 1. Apakah anda sering membuka jendela setiap hari?
a. Yab. Tidak
2. Apakah dalam keluarga ada yang merokok?a. Ya b. Tidak
3. Apakah ketika merokok biasanya didalam rumah?a. Ya b. tidak
4. apakah anda membakar sampah?a. Yab. Tidak
5. Apakah anda membersihkan rumah 2 kali sehari?a. Yab. Tidak
B. LINGKUNGAN6. apakah anda terbiasa menggunakan racun nyamuk bakar/semprot?
a. Yab. Tidak
7. apakah asap dapur masuk keruangan lain?a. Yab. Tidak
8. Apakah anggota keluarga diberika ASI eksklusif?a. Yab. Tidak
9. Apakah orang disekitar anda ada yang sakit batuk pilek?a. Yab. Tidak
10. Apakah kejadian sakit batuk atau pilek lebih dari 14 hari?a. Yab. Tidak
C. GENETIK11. Apakah anggota keluarga ada yang alergi debu?
a. Yab. Tidak
12. Apakah ada anggota keluarga yang sering sakit seperti ini?a. Yab. tidak
13. Apakah anda pernah mendengar vaksin Influenza?a. ya b. tidak
14. Jika iya, apakah anda pernah mendapatkan vaksin tersebut?a. ya b. tidak
15. Jika pernah, apakah sering anda mendapatkan vaksin tersebut?a. ya b. tidak
D. PELAYANAN KESEHTAN
16. Apakah anda berobat ke pelayanan kesehatan ketika anda sakit?
a. Ya
b. Tidak
17. Berapa jarak rumah dengan pelayanan kesehatan?
a. < 5 km
b. > 5 km
18. Bagaimana anda menempuh perjalanan ke pelayanan kesehatan?
a. Kendaraan bermotor pribadi/umum
b. Jalan kaki
19. Apakah anda memiliki Jaminan Kesehatan?
a. Punya, .........
b. Tidak punya
20. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan atau dari petugas kesehatan mengenai
penyakit kulit?
a. Pernah
b. Tidak pernah