I

LAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama : An. B R

Umur : 8 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat :Tiban Mas Blok C 53

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2014

II. Data Dasar1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnsis dengan Ibu penderita pada tanggal 15 Desember 2014 pukul 11.00 WIB di Poli Anak.

a. Keluhan Utama : Batuk Pilek

b. Riwayat Penyakir Sekarang :Pasien dating ke Poli Anak RSUD mbung Fatimah Batam dengan keluhan batuk dan pilek sejak 7 hari yang lalu. Batuk (+) terutama malam hari sehingga membuat pasien sering terbangun saat tidur, Dahak (+) berwarna hijau, Pilek (+) dengan sekret berwarna hijau sejak 2 hari yang lau, Demam (+) pada awal keluhan dan menghilang 4 hari yang lalu, Nafsu makan (+), Sesak (-), Riwayat Nyeri Dada (-), Mual (-), Muntah (-). Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Riwayat minum obat diakui, yaitu obat penurun panas dan obat batuk syrup untuk anak yang dibeli di warung. Tidak ada anggota eluarga yang mmrokok di rumah. Tidak ada riwayat penggunaan obat nyamuk bakar di rumah.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :Pernah mengalami gejala yang sama, ibunya membawa ke Dokter dan sembuh, riwayat kontak dengan orang yang bergejala sama (-).

d. Riwayat Penyakr Keluarga : Ada riwayat batuk lama yang diderita oleh kakek pasien Ibu Alergi terhadap cuaca dingin dan makanan berupa telur Riwayat kejang demam tidak ada

e. Riwayat Kehamilan : Hamil pertama kali usia 24 tahun Menikah usia 23 tahun G1P1A0 Saat hamil Bangkit ibu mengalami mual-muntah hingga usia

kehamilan sekitar 3 bulan Saat hamil nafsu makan ibu meningkat

f. Riwayat Kelahiran Ibunya melahirkan Bangkit pada usia kandungan 38 minggu (aterm) Persalinan secara section caesaria karena mengalami ketuban pecah

dini Berat badan saat lahir 3,2kg

g. Riwayat Pemberian Makanan ASI selama 2 tahun tidak disertai susu formula Diberikan makanan tambahan bubur SUN saat umur 6 bulan Nafsu makan anak baik, sehari 3 kali Anak sering mengkonsumsi permen, minum dingin/es Makanan yang dikonsumsi skarang adalah nasi Skarang anak tidak minum susu

h. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan BB sekarang 31kg Mulai duduk usia 6 bulan Anak mulai beridiri usia 11 bulan Anak bias berjalan usia 1 tahun Saat ini anak berusia 8 tahun dan mengalami perkembangan yang

aktif, anak juga sudah duduk di Sekolah Dasar

i. Riwayat Imunisasi Hepatitis B : 3 kali umur (0,1,5)bulan Polio : 4 kali umur (0,2,4,6) bulan BCG : 1 kali umur 1 bulan

DPT : 3 kali umur (2,4,6) bulan Campak : 1 kali umur 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap tiap bulan

j. Riwayat Kepribadian, Sosil, dan Lingkungan Senang bermain dengan teman sebayanya Dekat dengan ibunya Mudah dekat dengan orang Di asuh oleh ibunya sendiri Aktifitas dilingkungan bermain cukup baik

2. Pemeriksaan FisikTanggal 15 Desember 2014 pukul 11.00 WIB di Poli AnakKeadaan Umum : BaikKesadaran : ComposmentisBerat badan : 31 kg

Tanda Vital

Nadi : 94 x/menit Pernafasan : 26 x/menit Suhu : 36,8 ˚C

Kepala : NormochepalyRambut : Hitam, tidak mudah dicabut (+)Mata : Conjungtiva anemis (-/-), skera ikterik (-/-)Telinga : dalam batas normalHidung : nafas cuping hidung (-), secret (+/+)Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)Tenggorokan : T1-1 Hiperemis -/-, faring hiperemis (+)Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfeThoraks :

JantungInspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus cordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebarPerkusi : redup

Batas atas : ICS II linea parasternal kiriPinggang : ICS III linea parasternal kiriBatas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiriBatas kanaN : ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, suara tambahan (-) Paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksiPalpasi : Stem Fremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi :Suara dasar vesikuler, Suara Tambahan : Wheezing

-/-, Ronkhi +/+Abdomen

Inspeksi : datarPalpasi : supel (+), nyeri tekan (-), turgor cukup (+)Perkusi : timpaniAuskultasi : peristatik (+) normal

Genitalia : tidak ada kelainan

Ektremitas :

Sianosis : -/-

Akral hangat : +/+

Oedem : -/-

Capillary refill: <3”

3. Diagnosa Banding Faringitis Rhinitis

4. Diagnosa Kerja ISPA

5. Penatalaksanaan -Cefixime 100mg cap 2 dd I-Sanadryl DMP syr 3 dd cth I-Rhinofed tab 2 dd I

6. Pemeriksaan Penunjang

tidak dilakukan

7. Prognosis

Qua ad vitam : ad bonam

Qua ad sanam : ad bonam

Qua ad fungsional : ad bonam

III. Diskusi

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berumur 8 tahun dengan keluhan batuk dan pilek sejak 7 hari yang lalu. Batuk (+) terutama malam hari sehingga membuat pasien sering terbangun saat tidur, Dahak (+) berwarna hijau, Pilek (+) dengan sekret berwarna hijau sejak 2 hari yang lau, Demam (+) pada awal keluhan dan menghilang 4 hari yang lalu, Nafsu makan (+). Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Riwayat minum obat diakui, yaitu obat penurun panas dan obat batuk syrup untuk anak yang dibeli di warung. Dari pemeriksaan fisik ditemukan faring hiperemis. Diberikan obat cefixime 100mg cap 2 dd I, sanadryl DMP syr 3 dd cth I, rhinofed tab 2 dd I.

II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah penyakit saluran pernafasan atas atau bawah,

menular, yang dapat menimbulkan berbagai spektrum penyakit yang berkisar dari penyakit tanpa

gejala atau infeksi ringan sampai penyakit yang parah dan mematikan, tergantung pada pathogen

penyebabnya, faktor lingkungan, dan faktor pejamu.1

II. EPIDEMIOLOGI

Menurut WHO tahun 2012, sebesar 78% balita yang berkunjung ke pelayanan kesehatan

adalah akibat ISPA. ISPA lebih banyak terjadi di negara berkembang dibandingkan negara maju

dengan persentase masing-masing sebesar 25%-30% dan 10%-15%. Kematian balita akibat

ISPA di Asia Tenggara sebanyak 2.1 juta balita pada tahun 2004. India, Bangladesh, Indonesia,

dan Myanmar merupakan negara dengan kasus kematian balita akibat ISPA terbanyak. 2

ISPA adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas penyakit menular di dunia. Hampir

empat juta orang meninggal akibat ISPA setiap tahun, 98% disebabkan oleh infeksi saluran

pernafasan bawah. Tingkat mortalitas sangat tinggi pada bayi, anak-anak, dan orang lanjut usia,

terutama di negara-negara dengan pendapatan per kapita rendah dan menengah. Begitu pula,

ISPA merupakan salah satu penyebab utama konsultasi atau rawat inap di fasilitas pelayanan

kesehatan terutama pada bagian perawatan anak. 1

Kematian balita akibat ISPA di Indonesia mengalami peningkatan sebesar 20.6% dari tahun

2010 hingga tahun 2011 yaitu 18.2% menjadi 38.8%. 3

III. ETIOLGI

Mayoritas penyebab dari ISPA adalah oleh virus, dengan frekuensi lebih dari 90% untuk

ISPA bagian atas, sedangkan untuk ISPA bagian bawah frekuensinya lebih kecil. Dalam

Harrison’s Principle of Internal Medicine disebutkan bahwa penyakit infeksi saluran pernafasan

akut bagian atas mulai dari hidung, nasofaring, sinus paranasalis, sampai dengan laring hamper

90% disebabkan oleh viral , sedangkan infeksi akut saluran nafas bagian bawah hampir 50%

disebabkan oleh bakteri. Penyebab ISPA oleh Streptococcus pneumonia sekitar 70-90%,

sedangkan Stafilococcus Aureus dan H. Influenza sekitar 10-20%. Saat ini telah diketahui bahwa

infeksi saluran pernafasan akut ini melibatkan lebih dari 300 tipe antigen dari bakteri maupun

virus. 4

IV. KLASIFIKASI

ISPA diklasifikasikan menjadi ISPA ringan, ISPA sedang dan ISPA berat ( Ditjen P2PL,

2009).

1) ISPA Ringan

Tanda dan gejalanya adalah merupakan satu atau lebih dari tanda dan gejala seperti

batuk, pilek (mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung), serak (bersuara parau ketika

berbicara), sesak yang disertai atau tanpa disertai demam ( >37,2oC), keluarnya cairan

dari telingan yang lebih dari 2 minggu tanpa ada rasa sakit pada telinga.5

2) ISPA Sedang

Tabel 1. Ragam Penyebab ISPA Menurut Umur

Tanda dan gejala ISPA ringan ditambah satu atau lebih gejala berikut seperti pernafasan

yang cepat lebih dari 50 kali permenit atau lebih (tanda utama) pada umur < 1 tahun dan

40 kali per menit pada umur 1-5 tahun, panas dengan suhu 39oC atau lebih,

wheezing,tenggorokan berwarna merah, mengeluarkan cairan dari telinga, timbul bercak

dikulit menyerupai campak, dan pernafasan berbunyi seperti mengorok. 5

3) ISPA Berat

Tanda dan gejalanya adalah ringan dan sedang ditambah satu atau lebih dari gejala

seperti penarikan dada ke dalam pada saat menarik nafas (tanda utama), adanya stridor

atau mengeluarkan nafas seperti mengorok, serta tidak mampu atau tidak mau makan.

Tanda dan gejala ISPA berat yang lain seperti kebiru-biruan (sianosis), pernafasan cuping

hidung, kejang, dehidrasi, kesadaran menurun, nadi cepat (lebih dari 160 kali per menit

atau tak teraba) dan terdapatnya selaput difteri.5

Selain itu Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) juga mengklasifikasikan ISPA sesuai

dengan kelompok usia dan gejala yang dialami oleh pasien. Gejala ISPA sesuai dengan

ISPA yang diderita dapat diliat pada table 2 sebagai berikut :

V. GEJALA dan TANDA

Gejalanya meliputi demam, batuk dan sering juga nyeri tenggorok, pilek, sesak nafas,

mengi, atau kesulitan bernafas. Infeksi saluran pernafasan akut dapat terjadi dengan berbagai

gejala klinis. Untuk membedakan gejala klinik pada ISPA yang disebabkan oleh virus atau

bakteri sangat sulit untuk didentifikasi.4

VI. PATHOGENESIS

ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, droplet melalui batuk dan bersin, udara

pernafasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat ke dalam saluran

pernafasannya.7

ISPA juga dapat diakibatkan oleh polusi udara. ISPA akibat polusi udara adalah ISPA

yang disebabkan oleh faktor risiko polusi udara seperti asap rokok, asap pembakaran rumah

tangga, gas buang sarana transportasi dan industry, kebakaran hutan, dan lain-lain. Agen

infeksius dapat menyebabkan timbulnya ISPA, namun keberadaan agen infeksius tidak

langsung menimbulkan ISPA karena perthanan tubuh juga menjadi faktor yang penting

untuk menentukan.8

Tabel 2. Gejala dan tanda ISPA Berdasarkan Kelompok Usia

Penyebaran ISPA juga tergantung pada keadaan lingkungan. Menurut Achmadi

(2008), untuk mengetahui patogenesis ISPA dapat digunakan teori manajemen penyakit

berbasis lingkungan.9

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan interaksi antara virus/bakteri

dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia

yang terdapat pada permukaan saluran pernafasan bergerak ke atas mendorong virus kea

rah faring atau dengan suatu tangkapan reflex spasmus oleh laring. Jika reflex tersebut

gagal maka virus/bakteri dapat merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran

pernafasan. Iritasi virus/bakteri pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya

batuk kering. Kerusakan struktur lapisan dinding sakuran pernafasan menyebabkan

Gambar 9. Mekanisme Penyakit

Gambar 10. Manajemen Penyakit Berbasis Lingkungan

peningkatan aktifitas kelenjar mucus, yang banyak terdapat pada dinding saluran

pernafasan. Hal ini mengakibatkan terjadinya pengeluaran cairan mukosa yang melebihi

normal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut dapat menimbulkan gejala batuk

sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk.10

Adanya infeksi virus merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi bakteri.

Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan

mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga

memudahkan bakteri-bakteri pathogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti

Streptococcus pneumonia, Stafilococcus Aureus dan H. Influenza menyerang mukosa

yang telah rusak tersebut. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mucus

bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran pernafasan sehingga timbul sesak nafas

dan batuk produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya faktor-faktor cuaca

dingin dan malnutrisi.10

Serangan infeksi virus pada saluran pernafasan dapat menimbulkan gangguan gizi

akut pada bayi dan anak. Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke

tempat-tempat lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga

dapat menyebar ke saluran nafas bawah. Dampak infeksi sekunder bakteri menyebabkan

bakteri-bakteri yang biasanya ditemukan di saluran nafas atas dapat menyerang saluran

nafas bawah seperti paru-paru sehingga menyebabkan penumia bakteri. Melalui uraian di

atas, perjalanan klinis ISPA dapat dibagi menjadi periode prepathogenesis dan

pathogenesis. 10

1) Periode Prepathogenesis

Penyebab telah ada tetapi belum menunjukan reaksi. Pada periode ini terjadi antara agen

dan lingkungan serta antara host dan lingkungan.10

a. Interaksi antara agen dan lingkungan mencakup pengaruh geografis terhadap

perkembangan agen serta dampak perubahan cuaca terhadap penyebaran virus

dan bakteri penyebab ISPA.

b. Interaksi antara host dan lingkungan mencakup pencemaran lingkungan seperti

asap karena kebakaran hutan, gas buang sarana transportasi dan polusi udara

dalam rumah dapat menimbulkan penyakit ISPA jika terhirup oleh host.

2) Periode Pathogenesis

Terdiri dari tahap inkubasi, tahap penyakit dini, tahap penyakit lanjut dan tahap penyakit

akhir.10

a. Tahap Inkubasi, agen infeksius penyebab ISPA merusak lapisan epitel dan lapisan

mukosa yang merupakan pelindung utama pertahanan system saluran pernafasan.

Akibatnya, tubuh menjadi lemah diperparah dengan keadaan gizi dan daya tahan

tubuh yang rendah.

b. Tahap penyakit dini, dimulai dengan gejala-gejala yang mucul akibat adanya

interaksi.

c. Tahap penyakit lanjut, merupakan tahap pengobatan yang epat untuk menghindari

akibat lanjut yang kurang baik.

d. Tahap penyakit akhir, penderita dapat sembuh sempurna, sembuh dengan

atelektasis, menjadi kronis, dan dapat meninggal akibat pneumonia.

VII. FAKTOR RISIKO

Ada berbagai faktor yang dapat menyebabkan terjadinya ISPA, seperti: lingkungan dan

host. Menurut berbagai penelitian sebelumnya, faktor lingkungan yang dapat menyebabkan

ISPA adalah kualitas udara dalam ruangan yang dipengaruhi oleh polusi udara dalam

ruangan (indoor air polution). Pencemaran udara dalam ruangan disebabkan oleh aktifitas

penghuni dalam rumah, seperti: perilaku merokok anggota keluarga dalam rumah dan

penggunaan kayu bakar sebagai bahan bakar dalam rumah tangga. Sedangkan faktor host

yang dapat mempengaruhi terjadinya ISPA antara lain: status imunisasi, Berat Badan Lahir

Rendah (BBLR), dan umur. Balita yang memiliki status imunisasi yang tidak lengkap akan

lebih mudah terserang penyakit dibandingkan dengan balita yang memiliki status imunisasi

lengkap. Balita BBLR memiliki kekebalan tubuh ynag masih rendah dan organ pernapasan

masih lemah sehingga balita BBLR lebih mudah terserang penyakit infeksi, khususnya

infeksi pernapasan dibandingkan dengan balita tidak BBLR/ normal. Hal ini disebabkan

karena balita yang lebih muda memiliki daya tahan tubuh yang lebih rendah dibandingkan

dengan balita yang lebih tua. 11

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis ISPA ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis seperti yang

disebutkan pada klasifikasi diatas. 4

IX. PENATALAKSANAAN

1) Medikamentosa :

a. Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotic parenteral, oksigen dan

sebagainya.

b. Pneumonia : diberi obat sesuai organisme penyebab

c. Bukan Pneumonia : tanpa pemberian antibiotik, terapinya berupa terapi simptomatik.

Diberikan perawatan dirumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk yang tidak

mengandung zat yang merugikan seperti kodein, dekstrometorfan dan antihistamin. Bila

demam diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol.4

Pemberian antibiotik yang tidak sesuai untuk infeksi saluran pernafasan akut dapat

menyebabkan peningkatan prevalensi dan resistensi antibiotik. Lebih dari setengah dari

seluruh pemberian resep antibiotik untuk ISPA tidak perlu karena infeksi ini lebih sering

disebabkan oleh virus dan tidak memerlukan antibiotik. Mengetahui ISPA yang terjadi ini

karena infeksi bakteri atau virus sangatlah penting untuk menentukan jenis pengobatan yangg

akan diberikan.12

Sebelum hasil kultur keluar, maka antibiotik yang dapat diberikan adalah antibiotik spektrum

luas, yang kemudian sesuai hasil kultur diubah menjadi kultur sempit. Lama pemberian terapi

ditentukan berdasarkan adanya penyakit penyerta.13

2) Nonmedikamentosa

Penatalaksanaan Nonmedikamentosa yaitu 14

a. Perbanyak istirahat

b. Perbanyak minum air putih

c. Hindari makanan berminyak dan es

d. Konsumsi makanan gizi seimbang

X. PENCEGAHAN

Landasan pencegahan dan pengendalian infeksi untuk perawatan pasien ISPA meliputi

pengenalan pasien secara dini dan cepat, pelaksanaan tindakan pengendalian infeksi rutin

untuk semua pasien, tindakan pencegahan tambahan pada pasien tertentu (misalnya,

berdasarkan diagnosis presumtif), dan pembangunan prasarana pencegahan dan pengendalian

infeksi bagi fasilitas pelayanan kesehatan untuk mendukung kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi). 1

XI. KOMPLIKASI

ISPA (Infeksi Saluran pernafasan akut) sebenarnya merupakan penyakit yang sembuh

sendiri dalam 5-6 hari jika tidak terjad invasi kumn lain, tetapi ISPA yang tidak mendapatkan

pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : penutupan tuba

eustachi, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan bronkopenumina dan berlanjut pada kematian

karena adanya sepsis yang meluas.15

XII. PROGNOSIS

Pada dasarnya, prognosis ISPA adalah baik pabila tidak terjadi komplikasi yang berat.

Hal ini juga didukung oleh sifat penyakit ini sendri, yaitu self limiting disease sehingga tidak

memerlukan tindakan pengobatan yang rumit.

Penyakit yang tanpa komplikasi berlangsung 1-7 hari. Kematian terbanyak oleh karena

infeksi bakteri sekunder. Bila panas menetap lebih dari 4 hari dan leukosit > 10.000/ul,

biasanya didapatkan infeksi sekunder.16

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) yang Cenderung Menjadi Epidemi dan Pandemu di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2007.

2. Usman, Iskandar. 2012. Penderita ISPA. (online) Diakses 30 Maret 2014.3. Dinkes Provinsi Sulawesi Selatan. 2011. Laporan Program P2 ISPA Dinas Kesehatan

Provinsi Sulawesi Selatan. Makassar: Dinkes Provinsi Sulawesi Selatan.4. Rubin, Michael A, et al. Harrison’s Principle of Internal Medicine, USA : McGraw Hill.

2005.5. Ditjen P2PL. 2007. Pedoman Tatalaksana Pneumonia Balita. Jakarta : Depkes RI6. Abdullah. 2003. Pengaruh Pemberian ASI terhadap Kasus ISPA pada Bayi Umur 0-4

Bulan. Tesis Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta.7. Ditjen P2PL. 2009. Pedoman Pengendalian Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut.

Jakarta : Depkes RI.8. Machmud, Rizanda. (2006). Pneumonia balita di Indonesia dan peranan kabupaten

dalam menanggulanginya. Andalas University Press.9. Achamadi, Umar Fahmi. 2008. Manajemen Penyakit Berbasis Wilayah. Jakarta : UI

Press.10. Ria, Epi. 2012. Kualitas Lingkungan Rumah dengan Kejadian Infeksi Saluran

Pernafasan Akut (ISPA) pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Warakas Kecamatan Tanjung Priok Jakarta Utara Tahun 2011. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia : Skripsi.

11. Rerung, Ribka. 2012. Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA pada Balita di Lembang Batu Sura. Jurnal FKM Universitas Hasanuddin Makassar.

12. Deasy, Joan and Werner. 2009. Acute Respiratory Tract Infenstions; When Are Antibiotics Indicated. Available from www.jappa.com

13. Dahlan Z. Pnuemonia. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Editors, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Kedokteran Universitas Indonesia.

14. Savitri Oryza. Rekam Medik Pasien Poli dalam scribd.com15. Whaley and Wrong, 2000. Nursing care of Infant And Childern, Mosby, Inc. Yasir, 2009,

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). 16. Supatondo dan Roosheroe AG. 2007. Pedoman Memberi Obat pada Pasien Geriatri Serta

Mengatasi Masalah Polifarmasi. In Sudoyo A.W., Setyiohadi B., Alwi I., Simadibrata M. dan setiati S. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.