KUESIONER UPAYA MENURUNKAN INSIDENSI TUBERKULOSIS PARU

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS 1 SOKARAJA PERIODE JANUARI 2011 – JUNI 2012

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

Nomor :

Tanggal wawancara :

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : L/P

4. Pendidikan Terakhir (Lulus) :

5. Pekerjaan Responden :

1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani

2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh

3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain

4. Pedagang

6. Pendapatan Keluarga :

1. < Rp.1.050.000

2. ≥Rp.1.050.000

7. Status Gizi

Berat Badan (Kg) :

Tinggi Badan (m) :

Indeks Masa Tubuh (Status Gizi) :

8. Perilaku :

Apakah saja yang saudara lakukan saat batuk ? (Jawaban boleh lebih dari

satu)

a. Menutup mulut

b. Meludah di sembarang tempat

c. Menggunakan masker

d. Lain-lain (Tuliskan ………………………..)

9. Lingkungan (Rumah)

A. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?

a. Bilik Bambu S

b. Papan Kayu

c. Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran

d. Pasangan Batako/Bata dengan plesteran

B. Bahan Lantai oleh responden?

a. Tanah

b. Papan panggung

c. Plesteran

d. Keramik

C. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?

a. Tidak

b. Ya

D. Berapa lama sinar matahari pagi masuk dalam ruangan keluarga?

a. < 5 menit

b. 5 – 10 menit

c. > 10 menit

E. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?

a. Tidak

b. Ya

F. Berapa lama sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?

a. < 5 menit

b. 5 – 10 menit

c. > 10 menit

G. Sinar matahari pagi masuk ke dalam ruangan melalui apa?

a. Jendela

b. Ventilasi

c. Genteng Kaca

H. Berapakah luas rumah saudara …….. Berapa jumlah orang yang tinggal di rumah tersebut……………..