Konsep Dasar Penyakit Dan Askep

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian

Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung.

(2000.Kapita Selekta)

Infark miokard adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat kekurangan oksigen

yang berkepanjangan. (Corwin : 367)

Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang

tidak adekuat sehingga aliran darah korener berkurang. Penyebab penurunan suplai darah

mungkin akibat penyempitan krisis arteri koroner karena arterosklerosis atau penyumbatan

total arteri oleh emboli atau thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa diakibatkan

oleh syok atau perdarahan. (KMB 2 : 788)

2. Epidemiologi

Infark miokard acut di amerika serikat menurut Preskom Kalbe, dr.Boenyamin Setiawan

PhD, adalah sekitar 1,5 juta kasus per tahun. Jika hal ini diterapkan di Indonesia, berarti ada

sekitar 270.000 kasus/tahun (asumsi penduduk 270 juta). Di jakarta sendiri dengan estimasi

penduduk 10 juta, diperkirakan ada sekitar 10.000 kasus/tahun. Dari kasus tersebut menurut

Ir. Rustiyan Oen, MBA, Managing Director RS Mitra Keluarga Group, diperkirakan 30%

harus menemui ajalnya.

Menurut WHO (2008), pada tahun 2002 penyakit infark miokard akut, merupakan penyebab

kematian utama di dunia. Terhitung sebanyak 7.200.000 (12,2%) kematianterjadi akibat

penyakit infark miokard akut di seluruh dunia. Penyakit infark miokard akutadalah penyebab

utama kematian pada orang dewasa. Infark miokard akut adalah penyebab kematian nomor

dua di negara berpenghasilan rendah, dengan angka mortalitas2.470.000 (9,4%). Di

Indonesia pada tahun 2002 penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian

pertama dengan angka mortalitas 220.000 (14%).

3. Penyebab / Etiologi

Terjadinya Infark Miokard biasanya dikarenakan ketidakadekuatan aliran darah akibat dari

penyempitan, sumbatan, arteri koronaria akibat terjadinya aterosklerosis, atau penurunan

INTENSIVE CARE

aliran darah akibat syok atau perdarahan serta ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen miokard. Nekrosis miokard akut terjadi akibat penyumbatan total arteri

koronaria oleh trombus yang terbentuk pada plak aterosklerosis yang tidak stabil. Faktor-

faktor yang mempermudah terjadinya infark miokard antara lain : merokok, hipertensi,

obesitas, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus.

4. Manifestasi klinis

Nyeri dada yang serupa dengan angina (seperti ditekan, diremas atau terasa berat di

dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri) tetapi lebih intensif dan menetap (lebih

dari 30 menit) dan tidak sepenuhnya menghilang dengan istirahat ataupun pemberian

nitrogliserin

Sering disertai nausea dan berkeringat

Pada pemeriksaan fisik didapatkan muka pucat, takikardia, dan bunyi jantung III (bila

disertai gagal jantung kongestif)

Distensi vena jugularis umumnya terdapat pada infark ventrikel kanan

Pada infark miokard dikenal istilah TRIAS, yaitu:

Nyeri :

a. Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak

mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas.

b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.

c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus

ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional),

menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau

nitrogliserin.

e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau

kepala terasa melayang dan mual muntah.

g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati

yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor.

INTENSIVE CARE

Laboratorium

Pemeriksaan enzim jantung :

a. CPK-MB/CPK, Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam,

memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

b. LDH/HBDH, Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali

normal

c. AST/SGOT, Meningkat ( kurang nyata / khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak

dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari.

EKG

Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris.

Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian adalah adanya

gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

5. Klasifikasi

a. Berdasarkan lapisan otot yang terkena Akut Miokard Infark dapat dibedakan :

Akut Miokard Infark Transmural yaitu mengenai seluruh lapisan otot jantung

(dinding ventrikel).

Akut Miokard Infark Non Transmural/Subendokardial infark yaitu infark otot

jantung bagian dalam (mengenai 1/3 miokardium).

b. Berdasarkan tempat oklusinya pada pembuluh darah koroner

Akut miokard infark anterior

Akut miokard infark posterior

Akut miokard infark inferior

c. Ukuran Infark

Faktor yang menentukan ukuran IM: Luas, keparahan, durasi episode iskemik, ukuran

pembuluh darah, jumlah sirkulasi kolateral, status sistem fibrinolitik interinsik, tonus

vascular, dan kebutuhan metabolic miokardium pada saat kejadian.

d. Lokasi Infark

Lokasi yang paling sering terjadi infark: ventrikel kiri anterior, ventrikel kiri posterior

dan lateral, ventrikel kiri inferior, ventrikel kanan.

e. Tipe Infark

INTENSIVE CARE

Tipe infark dipengaruhi oleh elevasi segmen ST.

6. PATOFISIOLOGI

Prinsip patofisiologi pada sebagian besar pasien yang mengalami Infark Miokard (IM) mengalami

aterosklerosis koroner. Pembentukan thrombus paling sering terjadi pada area lesi aterosklerosis

sehingga menghambat aliran darah ke jaringan miokardium. Ruptur plak diyakini menjadi

mekanisme pemicu untuk perkembangan thrombus pada sebagian besar pasien dengan IM. Peran

proses inflamasi pada perkembangan plak aterosklerosis dan faktor resiko kardiovaskular

memainkan peran dalam keruskan endothelial yang menimbulkan disfungsi endothelial. Disfungsi

endothelium berperan dalam aktivasi respon inflamasi dan pembentukan plak aterosklerosis. Ketika

plak mengalami rupture, thrombus terbentuk pada area etrsebut sehingga menghambat aliran darah

yang kemudian menimbulkan IM (Patricia, dkk, 2012).

Infark Miokard yang disebabkan trombus arteri koroner dapat mengenai endokardium sampai

epikardium,disebut infark transmural.namun bisa juga hanya mengenai daerah subendokardial

disebut infark subendokardial. Setelah 20 menit terjadinya sumbatan, infark sudah dapat terjadi pada

subendokardium, dan bila berlanjut terus rata-rata dalam 4 jam telah terjadi infark transmural.

Kerusakan miokard ini dari endokardium ke epikardium menjadi komplit dan ireversibel dalam 3-4

jam. Meskipun nekrosis miokard sudah komplit,proses remodeling miokard yang mengalami injury

terus berlanjut sampai beberapa minggu atau bulan karena daerah infark meluas dan daerah non

infark mengalami dilatasi (Fransisca, dkk, 2005).

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan EKG

Hasil EKG yang menunjukkan infark myocardium akut dikelompokkan menjadi infark

gelombang Q, dan infark gelombang non-Q. Perubahan hasil EKG yang berhubungan

dengan infark miocardium gelombang Q mencakup peningkatan segmen ST, inversi

gelombang T dan gelombang Q yang nyata pada sadapan yang terpasang pada miocardium

yang mengalami infark. Selang beberapa waktu segmen ST dan gelombang T akan kembali

normal; hanya gelombang Q tetap bertahan pada hasil EKG yang menunjukkan adanya infark

miocardium gelombang Q. Namun hanya separuh hingga dua per tiga pasien infark

miocardium akut yang menunjukkan pemulihan elektrokardiografis klasik ini. Infark

miocardium gelombang non-Q (non-Q-wave MI, NQWMI) terjadi pada sekitar 30% pasien

yang didiagnosa menderita infark miocardium. Hasil pemeriksaan EKG pada NQWMI

INTENSIVE CARE

adalah penurunan segmen ST sementara atau inversi gelombang T (atau keduanya) pada

sadapan yng dipasang pada daerah infark.

Kreatinin kinase merupakan suatu enzim yang dilepaskan saat terjadi cedera otot dan

memiliki 3 fraksi isoenzim, yaitu CK-MM, CK-BB, dan CK-MB, CK-BB paling banyak

terdapat pada jaringan otak dan biasanya tidak terdapat dalam serum. Peningkatan dan

penurunan CK dan CK-MB merupakan pertanda cedera otot yang paling spesifik seperti

infark miocardium.

CK

Meningkat setelah 3 – 8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10 –

36 jam dan kembali normal dalam 3 – 4 hari.

CKMB

Meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10 – 24

jam dan kembali normal dalam 2 – 4 hari.

Troponin : jantung spesifik (yaitu cTnT dan cTnI) juga merupakan petunjuk

adanya cedera miocardium. Troponin akan meningkat 4 hingga

6 jam setelah cedera moocardium dan mencapai puncak dalam

10 – 24 jam. cTn T masih dapat dideteksi setelah 5 – 14 hari,

sedangkan cTn I setelah 5 – 10 hari.

Lactic dehydrogenase (LDH) : meningkat setelah 24 – 48 jam bila ada infark miokard,

mencapai puncak 3 – 6 hari dan kembali normal dalam 8 –

14 hari

Aspartan aminotransferase (ASAT/SGOT) : meningkat dalam 6 – 12 jam, memuncak

dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 – 4

hari.

Mioglobin : dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak

dalam 4 – 8 jam.

Protein C-reaktiv : (CRP) juga dianggap sebagai penanda biokimia pada cedera

miocardium, meningkat 4 sampai 6 jam dan mencapai

puncaknya selama 10 hari.

INTENSIVE CARE

Elektrolit : Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat

mempengaruhi kontraktilitas, contoh hipokalemia atau

hiperkalemia.

Sel Darah Putih : Leukosit (10.000 – 20.000) biasanya tampak pada hari kedua

setelah IM sehubungan dengan proses inflamasi.

Kecepatan sedimentasi : Meningkat pada hari kedua sampai ketiga setelah MI,

menunjukkan inflamasi.

Kimia : Mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi

organ akut atau kronis.

GDA/Oksimetri nadi : Dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut

atau kronis.

Kolesterol/Trigeliserida serum:

Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab

IM.

Foto dada : Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung

diduga GJK atau aneurisme ventrikuler.

Ekokardiogram : Mungkin dilakukan untuk menentukan dimensi serambi,

gerakan katup/dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi

katup. Terdapat gerakan abnormal dinding yang baru terjadi

(namun sangat tergantung operator dan kecermatan

pembacaan)

Pemeriksaan Pencitraan nuklir:

Thalium : Mengevaluasi aliran darah miokardia dan status sel miokardia,

contoh lokasi/luasnya IM akut/sebelumnya.

Technetium : Terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik.

Pencitraan darah jantung/MUGA:

Mengevaluasi penamoilan ventrikel khusus dan umum,

gerakan dinding regional, dan fraksi ejeksi (aliran darah).

Angiografi koroner : Menggambarkan penyempitan/sumbatan arteri koroner dan

biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan

serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).

INTENSIVE CARE

Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase akut IM kecuali

mendekati bedah jantung angioplasty/emergensi.

Digital substraction angiography (DSA):

Teknik yang digunakan untuk menggambarkan status

penanganan arteri dan untuk mendeteksi penyakit arteri perifer.

Nuclear magnetic resonance (NMR):

Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung/katup

ventrikel, katup, lesi vaskuler, pembentukan plak, area

nekrosis/infark, dan bekuan darah.

Test stress olahraga : Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (sering

dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase

penyembuhan).

8. PENATALAKSANAAN

Farmakologis

Intervensi farmakologi bertujuan untuk mengoreksi ketidakseimbangan oksigen myocardium.

Morfin

Morfin sulfat diberikan kepada infark myocardium akut karena dapt menurunkan

kebutuhan oksigen myocardium akut dengan menghilangkan nyeri dan agitasi. Dosis 2 –

4 mg dan dapat diulang dengan interval 5 – 15 menit sampai dosis total 20 mg. Efek

samping : konstriksi vena dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi

pooling vena yang akan mengurangi curah jantung dan tekanan arteri.

Nitrat

Golongan nitrat organik dapat merelaksasikan semua otot polos, terutama otot polos

vaskuler. Dengan demikian, nitrat menyebabkan vasodilatsi semua sistem vaskuler,

terutama vena-vena dan arteri-arteri besar. Nitrat organik mudah larut dalam lemak,

sehingga mudah diabsorpsi melalui mukosa ataupun kulit. Dengan demikian untuk

mendapatkan efeknya secara cepat, digunakan nitrat organik yang mempunyai efek awal

yang cepat dan masa kerja yang pendek. Nitrat organik yang termasuk dalam golongan

ini ialah sedian sublingual nitrogliserin, isosorbid dinitrat, dan eritritil tetranitrat. Angina

INTENSIVE CARE

cepat teratasi dengan pemberian obat ini. Apabila keluhan masih ada, maka pemberian

nitrat ini dapat diulang 3-4 kali selang 5 menit.

Beta Blocker

Betabloker menekan adrenoseptor beta1 jantung, sehingga denyut jantung dan

kontraktilitas miokard menurun. Hal ini menyebabkan kebutuhan oksigen miokard pun

berkurang, di samping perfusi miokard (suplai oksigen) sedikit meningkat, karena

regangan dinding jantung berkurang serta bisa juga digunakan untuk mengurangi nyeri

dada atau ketidaknyamanan dan juga mencegah serangan jantung tambahan. Beta bloker

juga bisa digunakan untuk memperbaiki aritmia. Tapi penekanan pada adrenoseptor beta

2 dapat menyebabkan vasodilatsi dan dilatasi bronkus berkurang, sehingga vasokonstriksi

atau pun konstriksi bronkus yang disebabkan oleh tonus reseptor alfa makin menonjol.

Tapi pada betabloker yang kardioselektif, yang hanya berefek pada adrenoseptor beta 1 di

jantung, efek samping vasokonstriksi perifer dan konstriksi bronkus jauh berkurang.

Terdapat dua jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan

noncardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol). Pemberian metoprolol tartrat

(Lopresser) pada infark myocardium yang disertai Tachicardia sinus dan Hipertensi dapat

menurunkan kebutuhan oksigen myocardium sehingga membatasi ukuran infark dan

mengurangi nyeri iskemik

ACE inhibitor

ACE inhibitor memiliki efek antihipertensi yang baik dengan efek samping yang relative

jarang. Penelitian menunjukkan bahwa ACE inhibitor tidak mempengaruhi profil

lipoprotein dan glukosa darah, bahkan cenderung meningkatkan kolesterol HDL dan

menurunkan kolesterol total dan trigliserid. ACE inhibitor bekerja dengan cara

menghambat enzim konversi angiotensin, sehingga angiotensin II yang seharusnya

berasal dari angiotensin I tidak terbentuk. Obat ini juga mengurangi cedera pada otot

jantung. Obat ini juga dapat digunakan untuk memperlambat kelemahan pada otot

jantung. Misalnya captropil.

Terapi Trombolitik

Infark myocardium akut disebabkan oleh trombosis koroner sehingga intervensi yang

diberikan ditujukan untuk mengatasi trombosis koroner segera setelah awitan infark

myocardium untuk memulihkan myocardium. Saat ini ada beberapa macam obat

INTENSIVE CARE

trombolisis, yaitu streptokinase, urokinase, activator plasminogen jaringan yang

direkombinasi (r-TPA) dan anisolylated plasminogen activator complex (ASPAC). r-

TPA bekerja lebih spesifik pada fibrinn dibandingkan streptokinase dan waktu paruhnya

lebih pendek. Penelitian menunjukkan bahwa secara garis besar, semua obat trombolitik

bermamfaat namun r-TPA menyebabkan penyulit perdarahan otak sedikit lebih tinggi

dibandingkan steptokinase. Karena sifatnya, steptokinase dapat menyebabkan reaksi

alergi dan juga hipotensi akibat dilatasi pembuluh darah. Karena itu streptokinase tidak

boleh diulangi bila dalam 1 tahun sebelumnya sudah diberikan atau penderita dalam

keadaan syok. Indikasi pemberian trombolitik adalah penderita infark miokard akut yang

berusia dibawah 70 tahun, sakit dada dalam 12 jam sejak mulai, daan elevasi ST lebih

dari 1 mm pada sekurang-kurangya 2 sadapan. r-TPA sebaiknya diberikan pada infark

miokard kurang dari 6. Obat-obatan ini juga ditujukan untuk memperbaiki kembali aliran

darah pembuluh darah koroner, sehingga reperfusi dapat mencegah kerusakan miokard

lebih lanjut. Obat-obatan ini digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang menyumbat

arteri koroner. Waktu paling efektif pemberiannya adalah 1 jam setelah timbul gejala

pertama dan tidak boleh lebih dari 12 jam paska serangan. Selain itu tidak boleh

diberikan pada pasien diatas 75 tahun.

Terapi Anti Platelet

Obat-obatan ini (misal aspirin dan clopidogrel) menghentikan platelet untuk membentuk

bekuan yang tidak diinginkan. Terapi aspirin sebagai suatu agregan anti trombosit

dimulai setelah infark myocardium dan bahkan jika pasien diobati dengan trombolitik.

Terapi aspirin dapat menurunkan mortalitas infark miocardium akut. Setelah infark

miocardium akut terapi utama istirahat dengan pemantauan aktivitas harian melalui

program rehabilitasi jantung yang memungkinkan pemulihan jaringan.

Terapi Antikoagulan

Obat- obatan ini bekerja memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga mencegah

pembentukan bekuan darah pada arteri (thrombus). Missal: heparin dan enoksaparin.

Non Farmakologis

Angioplasti Primer

INTENSIVE CARE

Angipolasti sebagai pengobatan primer infark miocardium akut menyebabkan penurunan

mortalitas yang cukup bermakna.

Revaskularisasi Bedah

Operasi dipertimbangkan apabila bukti-bukti menunjukkan luasnya daerah miocardium

yang berisiko infark. Revaskularisasi bedah perlu dipertimbangkan pada penderita

Angina tidak stabil atau angina pasca-infark.

Kateterisasi Jantung

Katerisasi jantung pada penyakit aterosklerosis disebut juga sebagai angiografi koroner.

Tindakan ini dilakukan dengan penyuntikan bahan kontras ke dalam arteri koronaria yang

digunakan untuk menentukan lokasi, luas, dan keparahan sumbatan dalam arteri

koronaria. Indikasi lain untuk melakukan angiografi arteri koronaria adalah untuk

evaluasi angina atipik serta hasil revaskularisasi arteri koronaria. Prosedur katerisasi

mengharuskan opasifikasi kedua arteria koronaria, diikuti dengan ventikulogram kiri,

atau penyuntikan bahan kontras ke dalam ventrikel kiri untuk mengevaluasi ventrikel kiri.

Diet

Pasien harus puasa atau hanya minum cair dengan mulut dalam 4 – 12 jam pertama. Diet

mencakup lemak <30% kalori total dan kandungan kolesterol <300 mg/hari. Menu harus

diperkaya dengan makanan yang kaya serat, kalium, magnesium dan rendah natrium

Stadium pemulihan dari Infark Miokardium Akut

Penggantian Otot Mati dengan Jaringan Parut

Segera setelah penyumbatan, serat-serta otot di pusat daerah iskemik menjadi mati.

Kemudian, selama hari-hari berikutnya, daerah dengan serat-serat mati tersebut meluas

karena banyak dari serat-serat marginal akhirnya mati akibat iskemia yang berlangsung

lama. Pada waktu yang bersamaan, karena pelebaran saluran arteri kolateral yang tumbuh

ke dalam lingkar luar daerah infark, daerah otot yang tidak berfungi menjadi semakin

kecil. Sesudah beberapa hari sampai 3 minggu sebagaian besar daerah otot yang tidak

berfungsi menjadi berfungsi kembali atau mati. Sementara itu, jaringan fibrosa mulai

tumbuh di antara serat-serat mati karena iskemia merangsang pertumbuhan fibroblas dan

meningkatkan pertumbuhan jaringan fibrosa dalam jumlah yang lebih banyak daripada

normal. Oleh karena itu, jaringan otot lambat laun digantikan oleh jaringan fibrosa.

Kemudian, karena itu adalah sifat umum jaringan fibrosa untuk mengalami kontraksi dan

INTENSIVE CARE

disolusi yang progresif, jaringan parut fibrosa mungkin tumbuh menjadi semakin kecil

setelah beberapa bulan sampai setahun. Akhirnya daerah normal jantung lambat laun

mengalami hipertrofi untuk mengkompensasi sedikitnya sebagian dari hilangnya otot

jantung. Dnegan cara ini, jantung dapat pulih kembali secara sebagian dan hampir

lengkap.

Pentingnya Istirahat pada Pengobatan Infark Miokardium Akut

Tingkat kematian sel ditentukan oleh derajat iskemia dikali derajat metabolisme otot

jantung. Bila metabolisme otot jantung meningkat, seperti selama kerja fisik, pada

tegangan emosi yang hebat, atau sebagai akibat kelelahan maka kebutuhan jantung akan

oksigen dan zat makanan lainnya akan meningkat guna memperpanjang hidupnya. Bila

jantung menjadi aktif pembuluh darah otot akan berdilatasi. Hal ini menyebabkan

sebagaian besar darah mengalir ke dalam pembuluh koroner untuk mengalir melalui

jaringan otot normal, jadi hanya menyisakan sedikit darah untuk mengalir melalui saluran

anastomosis kecil ke dalam daerah iskemik, sehingga keadaan iskemik menjadi lebih

parah. Keadaan ini disebut dengan sindrom “coronary steal”. Akibatnya salah satu hal

yang penting dalam pengobatan AMI adalah ketaatan untuk melakukan istirahat total

selama proses pemulihan.

9. KOMPLIKASI

Dua jenis komplikasi AMI terpenting adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia. Sebagian

akibat dari AMI, sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung

ventrikel baik yang terkena infark maupun noninfark. Perubahan tersebut menyebabkan

regenerasi ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel, timbulnya aritmia

dan prognosis. Terjadinya mekanisme seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut

dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik jantung. Aritmia merupakan

penyulit AMI yang tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama

setelah rangsangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya

hantar rangsang dan kepekaan terhadap rangsang.

Secara umum komplikasi yang ditimbulkan oleh infark miokardium akut yaitu, aritmia,

oedema paru akut, gagal jantung kongestif, syok kardiogenik, Efusi prekardial, rupture

INTENSIVE CARE

miokard, stroke, disfungsi otot papilaris, defek septum ventrikel, aneurisme ventrikel,

Trombo Embolism, perikarditis, Sindrom Dressler dan disritmia.

Menurut Ai Irma Siti Rahmah dkk dalam Referat Infark Miokard Akut, komplikasi yang

dapat terjadi adalah

1) Aritmia supraventrikular

Takikardia sinus merupakan aritmia yang paling umum dari tipe ini. Jika hal ini terjadi

sekunder akibat sebab lain, masalah primer sebaiknya diobati pertama. Namun, jika

takikardi sinus tampaknya disebabkan oleh stimulasi simpatik berlebihan, seperti yang

terlihat sebagai bagian dari status hiperdinamik, pengobatan dengan penghambat beta

yang relative kerja singkat seperti propanolol yang sebaiknya dipertimbangkan.

2) Gagal jantung

Beberapa derajat kelainan sesaat fungsi ventrikel kiri terjadi pada lebih dari separuh

pasien dengan infark miokard. Tanda klinis yang paling umum adalah ronki paru dan

irama derap S3 dan S4. Kongesti paru juga sering terlibat pada foto thoraks dada.

Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri dan tekanan arteri pulmonalis merupakan

temuan hemodinamik karakteristik, namun sebaiknya diketahui bahwa temua ini dapat

disebabkan oleh penurunan pemenuhan diastolik ventrikel dan / atau penurunan isi

sekuncup dengan dilatasi jantung sekunder. Diuretik sangat efektif karena mengurangi

kongesti paru-paru dengan adanya gagal jantung sistolik dan / diastolik.

3) Sistole prematur ventrikel

Depolarisasi prematur yang jarang dan sporadik terjadi pada hampir semua pasien dengan

infark dan tidak memerlukan terapi. Sementara dulu, ekstrasistole ventrikel distolik yang

sering, multifokal atau dini secara rutin diobati, terapi farmakologik sekarang disediakan

untuk pasien dengan aritmia ventrikel yang lama atau simptomatik.

Komplikali lain yang dapat terjadi adalah

1) Komplikasi Vaskular : iskemia berulang, infark berulang.

2) Komplikasi Miokardium : disfungsi sisteolik dan diastolic, GJK, hipotensi/syok

kardiogenik, infark ventrikel kanan, dilatasi kavitas ventrikel, aneurisma.

3) Komplikasi Mekanis : rupture dinding bebas ventrikel kiri, rupture septum ventrikel,

rupture otot papilar dengan regurgitasi mitral akut.

4) Komplikasi pericardium : perikarditis, sindrom dressler, efusi pericardium.

INTENSIVE CARE

5) Komplikasi Tromboembolitik : thrombosis mural, tromboembolisme sistemik,

thrombosis vena dalam, embolisme paru.

6) Komplikasi Listrik : takikardia ventrikel, fibrilasi ventrikel, takidisritmia

supraventrikular, bradidisritmia, blok AV.

10. PROGNOSIS

Kadang-kadang jantung yang telah pulih dari AMI kembali berkemampuan fungsional

secara hampir penuh, tetapi lebih sering kemampuan memompanya tetap menurun di bawah

normal. Hal ini tidak berarti bahwa orang itu menjadi cacat jantung atau bahwa curah

jantung dalam keadaan istirahat menurun di bawah normal, keadaan jantung orang normal

mampu memompa sekitar 300 persen lebih banyak darah per menit daripada yang

dibutuhkan tubuh.

Prognosis lebih buruk pada wanita, bertambahnya usia, meningkatkan disfungsi ventrikel,

disritmia ventrikel dan infark berulang. Indikator lain dari prognosis yang lebih buruk adalah

keterlambatan dalam reperfusi, remodelling LV, infark anterior, jumlah lead menunjukkan

elevasi ST, blok cabang berkas dan tekanan darah sistolik kurang dari 100 mm dengan

takikardia lebih besar dari 100 per menit. Prognosis yang lebih baik berhubungan dengan

reperfusi awal, infark dinding inferior, pengobatan jangka pendek dan jangka panjang

dengan beta-blocker, aspirin, statin dan ACE inhibitor. Pasien lanjut usia dengan AMI pada

peningkatan risiko komplikasi dan harus ditangani secara agresif (Rahmah, Ai Irma Siti,

dkk. 2010).

INTENSIVE CARE

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboratorium untuk memperoleh

informasi dan data yang akan digunakan sebagai dasar untuk menemukan masalah

keperawatan dan membuat rencana asuhan keperawatan pasien.

Berikut ini adalah pengkajian keperawatan pasien Ny. Momo di ICU :

Tanggal Pengkajian …………………..

Tanggal MRS …………………...

a) Identitas Klien

Melliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, alamat rumah, pendidikan terakhir, suku

bangsa, status perkawinan, pekerjaan, dan diagnosa medis. Dari kasus, diperoleh data

pasien bernama Ny. Momo , berusia 66 tahun, dengan diagnosa medis AMI ( Acute

Myocard Infark ).

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama MRS

Ny. Momo mengatakan nyeri dada hingga ke lengan kiri semakin memberat dan

seperti diremas-remas, skala nyeri 9, terlihat sesak napas, dan pucat.

Riwayat kesehatan sekarang

Ny. Momo merasa cemas dan gelisah, tampak lemah, dyspnea dan pucat.

Riwayat kesehatan lalu

Riwayat kesehatan lalu tidak disebutkan dalam kasus.

Riwayat kesehatan keluarga

Tidak dijelaskan pada kasus. Riwayat alergi

Tidak dijelaskan pada kasus.

b) Pemeriksaan Fisik (6 B)

1) Breathing

Jalan napas paten, tidak ada obstruksi jalan napas, napas spontan, gerakan dinding

dada asimetris, irama napas cepat, pola napas teratur, jenis pernapasan dyspnea, suara

INTENSIVE CARE

napas vesikuler melemah, ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung

namun bisa terjadi pursed-lips breathing, ada penggunaan otot bantu napas sehingga

terjadi hipertropi otot bantu napas, tidak ada batuk. Sputum, oksigenasi, dan

penggunaan alat bantu napas tidak disebutkan dalam kasus.

2) Blood

Nadi teraba 100 x/menit, tekanan darah 170/110 mmHg, tampak pucat, merasa

gelisah, CRT < 3 detik, akral dingin, tidak terdapat perdarahan, turgor elastis, tidak

terjadi kehilangan volume cairan berlebihan, ada terapi IVFD. Terdapat penurunan

intensitas bunyi jantung 1, paradoksal bunyi jantung 2.

3) Brain

Status kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS 15 (eye 4, verbal 5, motorik 6),

pupil isokor, ada refleks cahaya pada pupil, tidak ada refleks patologis, pasien merasa

cemas dan gelisah, nyeri dada hingga ke lengan kiri semakin memberat dan seperti

diremas-remas, skala nyeri 9.

4) Bladder

Nyeri pinggang tidak disebutkan, BAK pasien tidak disebutkan, nyeri BAK tidak

dapat dikaji, frekuensi BAK serta warna tidak disebutkan dalam kasus.

5) Bowel

TB dan BB tidak disebutkan dalam kasus, nafsu makan tidak dapat dikaji, keluhan

saat makan (mual, muntah,sulit menelan) tidak dapat dikaji, frekuensi dan jumlah

makan dan minum tidak dijelaskan (pemberian nutrisi dan cairan dapat melalui IV

line), tidak terdapat perut kembung, BAB tidak disebutkan dalam kasus.

6) Bone

Nyeri pada tulang tidak disebutkan dalam kasus, kekuatan otot lemah, tidak terdapat

deformitas, aktivitas dan latihan (makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,

mobilisasi, berpindah, ambulasi) dibantu oleh orang lain.

c) Pemeriksaan Diagnostik dan Terapi Medis

- Pemeriksaan diagnostik : pada gambaran EKG terdapat peningkatan atau elevasi

segmen ST pada lead V3 dn V4.

- Terapi medis : Tidak disebutkan dalam kasus.

INTENSIVE CARE

B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 DS:

- Pasien mengeluh sesak napas

dan lemas.

DO:

- Terdapat penggunaan otot

bantu pernapasan.

- Ada perubahan kedalaman

napas.

- RR = 22x/menit.

Acute Myocardial Infarction (AMI)

↓

Penurunan aliran darah ke otot jantung

↓

Insufisiensi suplai O2 ke sel-sel jantung

↓

Mekanisme kompensasi : peningkatan

RR untuk memenuhi suplai O2

↓

takipnea

↓

Ketidakefektifan pola napas

Ketidakefektifan

pola napas

2 DS :

-

DO :

- Pasien terlihat letih

- Pasien tampak pucat

- Pasien mengalami dispnea (RR:

22x/mnt)

- TD : 170/110 mmHg

AMI

↓

Perluasan zona iskemik dan nekrotik

otot jantung

↓

Pemompaan/kontraktilitas jantung

inadekuat

↓

Penurunan aliran darah ke sistemik

↓

Penurunan Curah Jantung

Penurunan

Curah Jantung

3 DS :

- klien mengeluh nyeri dada

seperti diremas-remas dan

menjalar ke lengan kiri

- Klien mengatakan nyeri

dirasakan sejak seminggu yang

AMI

↓

respon hipoksia jariangan

↓

transmisi neural, aktivasi neuron nyeri

menghasilkan impuls saraf

Nyeri Akut

INTENSIVE CARE

lalu dan dirasakan makin

memberat

- Klien mengatakan skala nyeri 9

DO :

- TTV =170/110mmHg

- N =100x/menit

- RR =22x/menit

↓

transmisi impuls ke medulla spinalis

↓

sensasi nyeri < 6 bulan

↓

Nyeri Akut

4 DS :

DO :

- Klien tampak pucat dan

dingin

IMA

↓

Vasokonstriksi oleh saraf simpatis

↓

penurunan aliran darah ke perifer

↓

kulit tampak pucat & dingin

↓

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

5 DS :

- Pasien mengeluh sesak

- Pasien mengeluh merasa lemas.

DO :

- respon frekuensi jantung yang

abnormal terhadap aktivitas

ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

(AMI) / ST-ELEVATION

MYOCARDIAL INFARCTION

(STEMI)

↓

P↓ Aliran darah ke jantung

↓

insufisiensi suplai O2 ke sel-sel jantung

↓

perluasan zona iskemik dan nekrotik

otot jantung

↓

pemompaan/kontraktilitas jantung

inadekuat

↓

Intoleransi

Aktivitas

INTENSIVE CARE

P↓ aliran darah ke sistemik

↓

respons kardio-pulmonal abnormal

terhadap aktivitas

↓

Intoleransi Aktivitas

6 DS :

- Pasien mengeluh nyeri pada

dada

DO :

- Tekanan darah pasien 170/110

mmHg

AMI

↓

Vasokontriksi oleh saraf simpatis

↓

Peningkatann tekanan darah lebih dari

140/mmHg

↓

Hipertensi

PK : Hipertensi

7 DS:

- Keluarga Pasien mengatakan

pasien tidak mampu

mengakses kamar mandi


Pasien tidak mampu

mengeringkan tubuh


Pasien tidak mampu

membasuh tubuh.

DO :

- Badan pasien terlihat kurang

bersih.

- Mulut klien tampak kurang

bersih dan berbau.

- Kuku klien tampak panjang

dan kotor

AMI

↓


↓

Penurunan aliran darah ke otot rangka

↓

Gangguan metabolisme aerob

↓

Penurunan Jumlah ATP

↓

Perasaan lemah

↓

Deficit pemenuhan kebutuhan sehari-

hari

↓

Defisit Perawatan diri : Mandi

Defisit

Perawatan diri :

Mandi

INTENSIVE CARE

- Rambut klien tampak kusut

dan kotor.

- Klien dalam keadaan tidak

sadar

8 DS:

- Keluarga pasien mengatakan

Pasien tidak mampu

menggunakan pakaian


Pasien tidak mampu

melepaskan pakaian

DO :

- Pakaian klien terlihat kusam.

- Pasien dalam keadaan tidak

sadar

AMI

↓


↓


↓


↓


↓

Perasaan lemah

↓


hari

↓

Defisit Perawatan diri : Berpakaian

Defisit

Perawatan diri :

Berpakaian

9 DS:


Pasien tidak mampu

mengunyah makanan


Pasien tidak mampu

mengambil makanan dan

memasukkan ke mulut

-

DO :


AMI

↓


↓


↓


↓


↓

Perasaan lemah

Defisit

Perawatan diri :

Makan

INTENSIVE CARE

sadar. ↓


hari

↓

Defisit Perawatan diri : Makan

10 DS:


Pasien tidak mampu

melakukan hygiene eliminasi

yang tepat


Pasien tidak mampu untuk

duduk ditoilet atau commode

-

DO :


sadar

AMI

↓


↓


↓


↓


↓

Perasaan lemah

↓

Deficit Pemenuhan Kebutuhan Sehari-

Hari

↓

Defisit Perawatan Diri : Eliminasi

Defisit

Perawatan diri :

Eliminasi

C. Diagnosa

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan

keluhan sesak napas secara verbal, terdapat penggunaan otot aksesoris pernapasan, ada

perubahan kedalaman napas, dan RR = 22x/menit.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload dan

kontraktilitas ditandai dengan pasien tampak keletihan, dispnea (RR:22x/mnt), TD :

170/110mmHg.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien mengeluh

nyeri dada seperti diremas-remas dan menjalar ke lengan kiri, klien mengatakan nyeri

INTENSIVE CARE

dirasakan sejak seminggu yang lalu dan dirasakan makin memberat, Klien mengatakan

skala nyeri 9, TTV 170/110mmHg, Nadi 100x/menit dan RR 22x/menit.

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan merokok ditandai dengan

kulit tanpak dingin dan pucat.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan ditandai dengan respon frekuensi jantung yang abnormal terhadap

aktivitas, dispnea dan menyatakan merasa lemas.

6. PK Hipertensi

7. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak mampu mengakses kamar mandi, tidak

mampu mengeringkan tubuh, tidak mampu membasuh tubuh, Badan pasien terlihat

kurang bersih, Mulut klien tampak kurang bersih dan berbau., Kuku klien tampak

panjang dan kotor, Rambut klien tampak kusut dan kotor.

8. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengunyah makanan, tidak mampu

mengambil makanan dan memasukkan ke mulut

9. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu menggunakan pakaian, tidak mampu

melepaskan pakaian, pakaian klien terlihat kusam.

10. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu melakukan hygiene eliminasi yang

tepat, tidak mampu untuk duduk ditoilet atau commode.

D. INTERVENSI

No

dx Tujuan Intervensi

1 Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama … x … jam,

diharapkan pola napas pasien efektif

dengan kriteria hasil :

NOC Label >> Respiratory Status:

NIC Label >> Ventilation Assistance

1) Pertahankan kepatenan jalan napas.

2) Atur posisi yang tepat untuk meringankan

dyspnea, misal meninggikan kepala tempat

tidur atau sediakan meja di atas tempat tidur

INTENSIVE CARE

Ventilation

- RR dalam batas normal (16 – 20

x/menit).

- Kedalaman respirasi

menyimpang ringan dari batas

normal.

- Tidak terdapat penggunaan otot

aksesoris pernapasan.

- Tidak ada keluhan sesak napas

secara verbal.

agar pasien dapat bersandar.

3) Monitor efek perubahan posisi terhadap

oksigenasi.

4) Anjurkan pasien untuk melakukan

pernapasan yang dalam dan lambat.

5) Auskultasi suara napas.

6) Monitor tanda-tanda kelelahan otot

pernapasan.

7) Monitor status pernapasan dan oksigenasi.

8) Berikan dan pertahankan tambahan oksigen

jika pasien membutuhkan dan disetujui oleh

tenaga medis.

2 Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama …x…jam

diharapkan curah jantung pasien

terkontrol dengan kriteria hasil :

NOC Label >> Cardiopulmonary

Status

- Tekanan darah pasien terkontrol

- Nadi teraba normal

- RR dalam rentang normal ( 15-

20x/mnt)

- Saturasi oksigen normal (>95%)

- Edema berkurang

- Rasa letih pasien berkurang

NIC Label >> Vital Sign Monitoring

1) Pantau perkembangan TD pasien

2) Pantau nadi pasien

3) Pantau RR pasien

4) Pantau saturasi oksigen pasien

5) Pantau suhu tubuh pasien

6) Pantau CRT, warna kulit pasien

NIC Label >> Cardiac Care

1) Pantau status cardiovaskuler pasien

2) Pantau dan lakukan pencatatan

keseimbangan cairan pada pasien

3) Pantau tanda-tanda dispnea, fatigue,

takipnea

3 Setelah diberikan askep selama 3x

24 jam, diharapkan skala nyeri klien

berkurang dengan kriteria hasil:

Label NOC >> Comfort Status :

Physical

- Gejala terkontrol dengan skala 5

Label NIC >> Pain Management

1) Lakukan pemeriksaan nyeri secara

komprehensif, meliputi lokasi nyeri,

karakteristik, onset/durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas/penyebaran nyeri, dan

faktor presipitasi.

INTENSIVE CARE

Label NOC >> Pain Control

- Klien melaporkan nyeri

terkontrol dengan skala 5

Label NOC >> Pain Level

- Durasi dari episode nyeri klien

berkurang

Label NOC >> Vital Signs

- Vital signs klien dalam rentang

normal (BP : 120/80 mmHg,

RR : 15-20 x/menit, HR : 60-100

x/menit, suhu klien 36,5-37,5o

C).

2) Lakukan kontrol terhadap faktor

lingkungan yang dapat meningkatkan

respons ketidaknyamanan klien (misalnya

suhu, pencahayaan, dan kebisingan).

3) Ajarkan klien prinsip management nyeri.

4) Ajarkan penggunaan teknik non-

farmakologis (misalnya: hipnosis,

relaksasi, guided imagery, terapi musik,

distraksi, acupressure, dan massage) jika

memungkinkan.

5) Tingkatkan pemenuhan kebutuhan

istirahat/tidur klien untuk meringankan

nyeri yang dialami.

6) Manajemen pemberian analgesik

Label NIC >> Vital Signs Monitoring

7) Monitor vital sign klien.

4 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .......x24 jam

tidak ada gangguan pada status

sirkulasi psien dengan indikator:

Label NOC>>Circulation Status

- Tekanan darah sistolik dbn

- Tekanan darah diastolik dbn

- Kekuatan nadi dbn

- Rata-rata tekanan darah dbn

- Nadi dbn

- Tekanan vena sentral dbn

- Tidak ada bunyi hipo jantung

abnormal

- Tidak ada angina

Label NIC>>Perawatan Sirkulasi

1) Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer

(nadi perifer, edema, kapillary refill, warna

dan temperatur ekstremitas)

2) Evaluasi nadi perifer dan edema

3) Inpseksi kulit adanya luka

4) Kaji tingkat nyeri

5) Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih

tinggi dari jantung untuk meningkatkan

venous return

6) Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam

sekali

7) Monitor status cairan masuk dan keluar

8) Gunakan therapeutic bed

INTENSIVE CARE

- AGD dbn

- Kesimbangan intake dan

output 24 jam

- Perfusi jaringan perifer efektif

- Kekuatan pulsasi perifer

- Tidak ada pelebaran vena

- Tidak ada distensi vena

jugularis

- Tidak ada edema perifer

- Tidak ada asites

9) Dorong latihan ROM selama bedrest

10) Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan

11) Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah

peningkatan viskositas darah

12) Kolaborasi pemberian antiplatelet atau

antikoagulan

13) Monitor laboratorium Hb, Hmt

LABEL NIC>> Monitor Tanda Vital

1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR

2) Monitor jumlah dan irama jantung

3) Monitor bunyi jantung

4) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

LABEL NIC>> MANAJEMEN CAIRAN

1) Catat intake dan output cairan

2) Monitor status hidrasi

3) Monitor status nutrisi

5 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama …. Intoleransi

aktivitas pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

NOC label : Activity tolerance

- Tidak ada perubahan tanda vital

yang signifikan setelahn

melakukan aktivitas

- Dapat berkomunikasi sambil

melakukan aktivitas

- Klien merasa nyaman dan rileks

NOC Label : Risk Detection

- Px melaporkan kelelahannya

berkurang

NOC Label : Fatigue Level

NIC label : Activity therapy

1) Bantu pasien untuk mengungkapkan arti

aktivitas sehari-hari dan aktivitas favorit.

2) Instruksikan klien atau keluarga untuk

mengaplikasikan aktivitas fisik, sosial,

spiritual, dan kognitif dalam menyesuaikan

fungsi tubuh.

3) Bantu pasien atau keluarga untuk

menyesuaikan lingkungan.

NIC Label : Energy Management

1) Monitor pola dan durasi tidur px

2) Anjurkan px untuk istirahat atau membatasi

aktivitas

3) Hindarkan pelaksanaan terapi pada saat

INTENSIVE CARE

- Aktivitas sehari-hari px baik

- Aktivitas dan istirahat px

seimbang

istirahat px

4) instruksikan px atau keluarga untuk

melaporkan adanya tanda-tanda kelelahan

6 Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama …x… jam

diharapkan komplikasi dari

hipertensi dapat diminimalisir

dengan kriteria hasil :

- Tekanan darah terpantau dalam

kondisi stabil

- Intake dan output cairan

terpantau

- Tanda-tanda adanya kelebihan

cairan, edema dan kejang

berkurang

Mandiri

1) Pantau & catat tekanan darah sesuai

indikasi.

2) Pantau dan catat intake dan output cairan.

3) Pantau adanya tanda – tanda kelebihan

cairan,edema dan kejang.

4) Pantau hasil laboratorium

Delegatif

1) Berikan medikasi antihipertensif sesuai

instruksi.

7 Tujuan : Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama … x … jam

Diharapkan perawatan diri mandi

klien terpenuhi

NOC Label >> Self-care : Bathing

- mandi di bak

- mencuci wajah

- mencuci tangan

- mencuci kaki

- membersihkan area perianal

- mengeringkan badan

NOC Label >> Self care : Hygiene

- mencuci tangan

- mencuci daerah perineal

NIC Label >> NIC Label: Bathing

1) Bantu klien mandi di tempat tidur yang

sesuai atau diinginkan.

2) Bantu klien mencuci rambut, sesuai yang

dibutuhkan dan diinginkan

3) bantu pasien mandi dengan suhu yang

nyaman

4) Membantu pasien merawat daerah perineal,

sesuai kebutuhan

5) Membantu pasien merawat diri sesuai

dengan langkah-langkah kebersihan

(misalnya, mengunakan deodorant atau

parfum)

6) Membantu membasuh kaki, jika diperlukan

INTENSIVE CARE

- mencuci telinga

- menjaga kelembaban dan

kebersihan hidung

- mengontrol kebersihan mulut

- mengeramaskan rambut

- menyisir/menyikat rambut

- mencukur

- merawat kuku tangan

- merawat kuku kaki

- menjaga kebersihan tubuh

7) Membantu mengoleskan salep dan krim

pada daerah kulit yang kering

8) Menganjurkan pasien untuk mencuci tangan

setelah ke toilet dan sebelum makan

9) Menganjurkan menggunakan bedak kering

pada daerah lipatan kulit

10) Memonitor keadaan kulit setelah mandi

NIC Label >> Hair Care

1) Anjurkan klien untuk mencuci rambut, jika

dibutuhkan dan diinginkan

2) Keringkan rambut klien dengan pengering

rambut

3) Sikat/sisir rambut klien setiap hari atau

lebih sering

4) Periksa kondisi rambut klien setiap hari

5) Periksa kulit kepala klien setiap hari

NIC Label >> Oral Health Maintenance

1) Membantu klien agar melakukan perawatan

mulut rutin.

2) Gunakan pelembab untuk melembabkan

bibir dan mukosa oral klien

3) Monitor gigi klien dari adanya warna

kekuningan dan adanya bekas makanan

4) Identifikasi risiko dari adanya

perkembangan stomatitis sekunder dari

terapi obat

5) Mendorong dan mengawasi klien dalam

membilas mulut



Diharapkan perawatan diri

NIC Label >> NIC Label: Dressing

1) Pakaikan pasien pakaian setelah selesai

membersihkan diri sendiri seperti mandi

INTENSIVE CARE

berpakaian klien terpenuhi

NOC Label >> Self-care : Dressing

- Mengambil pakaian

- Memakai pakaian untuk tubuh

bagian atas seperti Baju,

Pakaian Dalam

- Memakai pakaian untuk tubuh

lebih rendah / bagian bawah

seperti celana

- Mengancingkanpakaian

- Melepaskan pakaian

- Melepaskan Celana

2) Membantu menggunakan dan memilih busana

sesuai

3) Perubahan pasien pakaian pada waktu tidur

4) Memberikan bantuan sampai pasien mampu

secara penuh untuk bertanggung jawab atas

mengganti sendiri

5) Membantu melapaskan pakaian



Diharapkan perawatan diri makan

klien terpenuhi

NOC Label >> Self Care : Activities

of Daily Living (ADL)

- Makan

- Oral hygiene

NOC Label >> Self Care : eating

- Memanipulasi makanan

- Menelan makanan

- Menelan cairan

- Melengkapi asupan makanan

NIC Label >> Nutrition management

1) Tentukan dalam berkolaborasi dengan ahli

gizi bila sesuai,jumlah kalori dan tipe nutrisi

yang dibutuhkan untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

2) Dorong intake kalori yang sesuai untuk tipe

tubuh dan gaya hidup

3) Monitor catatan intake dari kandungan

nutrisi dan kalori

NIC LABEL >> Feeding

1) Identifikasi diet yang dibutuhkan

2) Mendiskusikan pemberian makanan lewat

NGT

3) Sediakan oral hygiene sebelum makan

4) Catat intake makanan jika sesuai

5) berikan makan dengan perlahan/ tidak buru-

buru

6) Ajarkan keluarga untuk memberi makan

pasien

10 Tujuan : Setelah diberikan asuhan NIC Label >> Perineal care

INTENSIVE CARE


Diharapkan perawatan diri toileting

klien terpenuhi

NOC Label >> Self-Care : Toileting

- Mengosongkan kandung

kemih

- Mengosongkan bowel

- Membersihkan diri setelah

berkemih / bak

- Membersihkan diri setalah

buang air besar / bab

1. Membantu untuk menjaga hygiene pasien.

2. Menjaga daerah perineum tetap kering

3. Menggunakan cold pack, jika diperlukan

4. Instruksikan kepada pasien rasional dan

penggunaan sitz bath

5. Menyediakan sitz bath

6. Membersihkan daerah perineum secara

menyeluruh dengan teratur

7. Pertahankan pasien tetap dalam posisi yang

nyaman

8. Menggunakan pembalut penyerap untuk

menyerap drainase, jika diperlukan.

E. EVALUASI




Tekanan darah sistolik dbn

Tekanan darah diastolik dbn

Kekuatan nadi dbn

Rata-rata tekanan darah dbn

Nadi dbn

Tekanan vena sentral dbn

Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal

Tidak ada angina

AGD dbn

Kesimbangan intake dan output 24 jam

Perfusi jaringan perifer efektif

Kekuatan pulsasi perifer

Tidak ada pelebaran vena

INTENSIVE CARE

Tidak ada distensi vena jugularis

Tidak ada edema perifer

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload dan

kontraktilitas ditandai dengan pasien tampak keletihan, dispnea (RR:22x/mnt), TD :

170/110mmHg

NOC Label>>Cardiopulmonary Status

- Tekanan darah pasien terkontrol

- Nadi teraba normal

- RR dalam rentang normal ( 15-20x/mnt)

- Saturasi oksigen normal (>95%)

Edema berkurang

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien mengeluh

nyeri dada seperti diremas-remas dan menjalar ke lengan kiri, klien mengatakan nyeri

dirasakan sejak seminggu yang lalu dan dirasakan makin memberat, Klien mengatakan

skala nyeri 9, TTV 170/110mmHg, Nadi 100x/menit dan RR 22x/menit




- Kekuatan nadi dbn


- Nadi dbn


- Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal

- Tidak ada angina

- AGD dbn

- Kesimbangan intake dan output 24 jam




- Tidak ada distensi vena jugularis

INTENSIVE CARE


- Tidak ada asites






- Kekuatan nadi dbn


- Nadi dbn


- Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal

- Tidak ada angina

- AGD dbn

- Kesimbangan intake dan output 24 jam




- Tidak ada distensi vena jugularis


- Tidak ada asites

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan ditandai dengan respon frekuensi jantung yang abnormal terhadap

aktivitas, dispnea dan menyatakan merasa lemas.

NOC label : Activity tolerance

- Tidak ada perubahan tanda vital yang signifikan setelahn melakukan aktivitas

- Dapat berkomunikasi sambil melakukan aktivitas

- Klien merasa nyaman dan rileks

NOC Label : Risk Detection

- Px melaporkan kelelahannya berkurang

NOC Label : Fatigue Level

INTENSIVE CARE

- Aktivitas sehari-hari px baik

- Aktivitas dan istirahat px seimbang

6. PK Hipertensi

- Tekanan darah terpantau dalam kondisi stabil

- Intake dan output cairan terpantau

- Tanda-tanda adanya kelebihan cairan, edema dan kejang berkurang

7. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Keluarga

Pasien mengatakan pasien tidak mampu mengakses kamar mandi, tidak mampu

mengeringkan tubuh, tidak mampu membasuh tubuh, Badan pasien terlihat kurang

bersih, Mulut klien tampak kurang bersih dan berbau., Kuku klien tampak panjang dan

kotor, Rambut klien tampak kusut dan kotor.

NOC Label >> Self-care : Bathing

- mandi di bak

- mencuci wajah

- mencuci tangan

- mencuci kaki

- membersihkan area perianal

- mengeringkan badan

NOC Label >> Self care : Hygiene

- mencuci tangan

- mencuci daerah perineal

- mencuci telinga

- menjaga kelembaban dan kebersihan hidung

- mengontrol kebersihan mulut

- mengeramaskan rambut

- menyisir/menyikat rambut

- mencukur

- merawat kuku tangan

- merawat kuku kaki

INTENSIVE CARE

- menjaga kebersihan tubuh

8. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu mengunyah makanan, tidak mampu

mengambil makanan dan memasukkan ke mulut

NOC Label >> • Self-care : Dressing

- Mengambil pakaian

- Memakai pakaian untuk tubuh bagian atas seperti Baju, Pakaian Dalam

- Memakai pakaian untuk tubuh lebih rendah / bagian bawah seperti celana

- Mengancingkanpakaian

- Melepaskan pakaian

- Melepaskan Celana

9. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan keluarga

pasien mengatakan Pasien tidak mampu menggunakan pakaian, tidak mampu melepaskan

pakaian, pakaian klien terlihat kusam.

NOC Label >> Self Care : Activities of Daily Living (ADL)

- Makan

- Oral hygiene

NOC Label >> Self Care : eating

- Memanipulasi makanan

- Menelan makanan

- Menelan cairan

- Melengkapi asupan makanan

10. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak mampu melakukan hygiene eliminasi yang

tepat, tidak mampu untuk duduk ditoilet atau commode.

NOC Label >> Self-Care : Toileting

- Mengosongkan kandung kemih

- Mengosongkan bowel

- Membersihkan diri setelah berkemih / bak

INTENSIVE CARE

- Membersihkan diri setalah buang air besar / bab

INTENSIVE CARE

Konsep Dasar Penyakit Dan Askep

Documents

Transcript of Konsep Dasar Penyakit Dan Askep