konsep dasar Dokumentasi

8/18/2019 konsep dasar Dokumentasi

1/27

I. PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat

untuk perawatan klien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,

meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengoordinasikan

pengobatan dan evaluasi klien (Lyer & Camp, 2!".

Dokumentasi merupakan suatu #atatan yang asli yang dapat dijadikan

bukti hukum, jika suatu saat ditemukan masalah yang berhubungan dengan

kejadian yang terdapat dalam #atatan tersebut. $edangkan dokumentasi

keperawatan merupakan bukti pen#atatan dan pelaporan perawat yang berguna

untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap se#ara tertulis

(%utahaean, 2".

Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media

komunikasi antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat

lain atau dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak'pihak yang memerlukannya

dan yang berhak mengetahuinya (Dinarti, 2".

Dengan berkembangnya proses keperawatan sebagai kerangka kerja untuk praktik, dokumentasi juga berkembang menjadi penghubung yang esensial anatar

pemberian dan evaluasi perawatan. %amprir semua aspek dari dokumentasi

keperawatan saat ini menjadi bagian permanen dari rekam medis) lembar kerja

seperti yang digunakan untuk men#atat asupan dan haluran merpakan salah satu

penge#ualian.

II.JENIS DOKUMENTASI1. Model dokumentasi SOR (sou!e oiented e!od"

*odel dokumentasi $+ (source-oriented-record)merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. *odel ini menempatkan

#atatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pen#atatan.

Dokumentasi dibuat dengan #ara setiap anggota tim kesehatan membuat #atatan

sendiri dari hasil observasi. -emudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan

menjadi satu. $ehingga masing'masing anggota tim kesehatan melaksanakan


2/27


3/27

" *enyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

2" *emudahkan perawat melakukan #ara pendokumentasian.

;" 6roses pendokumentasian menjadi sederhana.

b. -erugian model dokumentasi $+ (source-oriented-record)adalah

" $ulit untuk men#ari data sebelumnya.2" 5aktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang

banyak.

;" *emerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada

klien.

!" 6erkembangan klien sulit dipantau.

#. Model dokumentasi POR (Po$lem%oiented%e!od"

*odel dokumentasi 6+ (problem'oriented're#ord" merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada

data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.

6endekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawren#e 5eed dari


4/27

prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada

setiap pergantian shift.

-riteria daftar masalah yang dibuat adalah

" Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan

tanggal identifikasi masalah.

2" Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali

bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk

menuliskannya.

;" Daftar ini berada pada bagian depan status klien.

!" 4iap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama

perawat yang menemukan masalah tersebut.

3ormat daftar masalah

4gl. 0

o

*asalah

-lien

Diidentifikasi

oleh

*asalah

-lien

. (perawat yang

mengidentifikasi

masalah klien"

#. Daftar ren#ana awal asuhan keperawatan

Daftar ren#ana awal merupakan ren#ana yang dapat dikembangkan se#ara

spesifik untuk setiap masalah.

Daftar ren#ana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu

" 6emeriksaan diagnostik.

2" *anajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan,

kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan

observasi yang harus dilakukan".

;" 6endidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang".

d. Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan #atatan tentang perkembangan dari

keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada

klien. evisi atau pembaharuan ren#ana dan tindakan mengikuti perubahan

dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau

kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.


5/27

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk

" $+


6/27

&. Model dokumentasi 'E (!)atin* $+ e,e-tion"

*odel dokumentasi C/: (charting by exeption) adalah sistem

dokumentasi yang hanya men#atat hasil atau penemuan yang menyimpang dari

keadaan normal tubuh. 6enyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut

keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.

-omponen *odel dokumentasi C/: (charting by exeption), meliputi

. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan'penemuan penting dan

menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut

termasuk instruksi dari Dokter atau 6erawat, serta #atatan pendidikan

dan penemulangan klien.2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

a. -euntungan *odel dokumentasi C/: (charting by exeption)adalah

" 4ersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.

2" Data yang tidak nomal tampak jelas.

;" Data yang tidak normal mudah ditandai.

!" *enghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.

1" 6endokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

b. -erugian *odel dokumentasi C/: (charting by exeption)adalah

" 6endokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.

2" -emungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.

;" 6endokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.

!" 4idak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

6edoman penulisan *odel dokumentasi C/: (charting by exeption)adalah

. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai

#atatan yang permanen.

2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk

umah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis

keperawatan.

;. ingkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.!. $+


7/27

-arakteristik *odel dokumentasi 68: (problem-intervention-evaluation) adalah

. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke umah

sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap

pergantian dinas.

2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu

yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.

;. 8ntervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam lo! sheet .

!. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.

1. *asalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol >6

(problem)?.

@. 8ntervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan

simbol >8(intervention)?.

A. -eadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol >:

(evaluation)?.

B. $etiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal B jam.

a. -euntungan *odel dokumentasi 68: (problem-intervention-evaluation)

adalah

" *emungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.

2" 8ntervensi dan #atatan perkembangan dapat dihubungkan.

;" *emungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.

!" 6erkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.

1" 6endokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

b. -erugian *odel dokumentasi 68: (problem-intervention-evaluation) adalah

" 4idak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin

ilmu.

*odel dokumentasi 68: (problem-intervention-evaluation)

4anggal am6endokumentasia

n (emarks"

............

............

........................

............

............

............

............

............

.............

............

...........

............

...........

..........

..........

...................

..........

..........

..........

..........

.........

........

........

........

.........

........

6.................

2.................

;.................

8 .................

2..................

;................

:$................

+................


8/27

0. Model dokumentasi POS (-o!ess%oiented%s+stem"

*odel dokumentasi 6+$ (process-oriented-system) yang disebut juga

dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang

berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,

diagnosis keperawatan (masalah yang mun#ul", penyebab masalah, atau definisi

karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi 3okus ditulis dengan

menggunakan format D


9/27

Catatan perkembangan pada *odel Dokumentasi Core, ditulis dengan

menggunakan 3ormat D


10/27

Dokumentasi keperawatan mempunyai ; prinsip, yaitu brevity, legibility,

dan accuracy (Carpenitto, ". 6rinsip'perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan

sebagai berikut.

# 'revity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas7perawat harus brevity.

'revity sendiri adalah ringkas. adi, kita dalam men#atat isi dokumentasi

keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata'kata atau kalimat

yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

*isal

a. 8ntervensi /erikan #airan infus L ! tetes7menit (ringkas7brevity" b. 8ntervensi /erikan #airan infus ringer laktat ! tetes per menit karena

disarankan oleh dokter bedah yaitu dr.


11/27

. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama

dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

2. /ila memungkinkan, #atat setiap respon pasien 7 keluarganya tentang

informasi 7 data yang penting tentang keadaannya.;. 6astikan kebenaran setiap data data yang akan di#atat.

!. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,

dalam hal ini perawat men#atat apa yang dilihat dari respon pasien pada

saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

1. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal'hal sebagai berikut

adanya perubahan kondisi atau mun#ulnya masalah baru, respon pasien

terhadap bimbingan perawat.

@. %arus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu 7pasien adalah

unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

A. %indari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap #atatan

yang di#atat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.

B. Data harus ditulis se#ara sah dengan menggunakan tinta dan jangan

menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus.

. Entuk mengubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, #oret

dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

. Entuk setiap kegiatan dokumentasi, #antumkan waktu tanda tangan dan

nama jelas penulis.. 5ajib memba#a setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain

sebelum menulis data terakhir.

2. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas, dan lengkap.

1" Pinsi-%-insi- dokumentasi menuut AIlen (1223"4 +aitu.

. 4ersedia format untuk dokumentasi.

2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau

mengobservasi langsung.

;. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

!. Catatan dibuat kronologis.1. 6enulisan singkatan dilakukan se#ara umum.

@. *en#antumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

A. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat diba#a dan ditulis dengan

tinta.

B. 4idak dibenarkan menghapus tulisan pada #atatan menggunakan tip'eF.

penghapus tinta atau bahan lainnya.

#" Pinsi- Dokumentasi Penulisan Pen*ka5ian6

a. $istematis pengkajian dari saat masuk rumah sakit sampai pulang.

$. 3ormat tersusun dan berkesinambungan.


12/27

#. 4erdiri dari pen#atan pengumpulan data, terkelompok dan analisa data

yang mendukung klien.

d. Ditulis se#ara jelas dan singkat.

e. *enuliskan identitas waktu tanggal, nama dan tanda tangan pelaksana

pengkajian.

f. 8kut aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.

&" Pinsi- Dokumentasi Penulisan Dia*nosa6

a. 9unakan format 6:$ untuk semua masalah aktual dan 6: untuk masalah

resiko.

b. Catat diagnosa keperawatan resiko dalam format keperawatan.

#. *ulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi

informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan.

d. *asukkan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.

e. %ubungkan pada tiap'tiap diagnosa keperawatan ketika menemui masalah

keperawatan.

f. $etiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai

pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

g. *enuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana

perumusan.

" Pinsi- Dokumentasi Penulisan Inte/ensi6

a. $ebelum menuliskan ren#ana tindakan, kaji ulang semua data yang ada.

b. Daftar dan jenis masalah aktual risiko dan kemungkinan. /erikan prioritas

utama pada masalah aktual yang mengan#am kesehatan.

#. 4ulis dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk

menetapkan masalah bersama dengan klien tentukan ketrampilan kognitif,

afektif dan psikomotor yang merupakan perhatian.

d.


13/27

0" Pinsi- Dokumentasi Penulisan Im-lementasi6

a. *erupakan dokumentasi dalam penerapan intervensi

b. 9unakan bolpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf #etak bila tulisan tidak

jelas. /ila salah tidak boleh di correction tape tetapi di#oret saja, dan

ditulis kembali diatas atau disamping

#. angan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan dan tanda tangan

pelaksana.

d. angan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk

mengisi tempat yang tidak digunakan.

e. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

mnghindari kealpaan (lupa".

f. 9unakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.g. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang

dilakukan.

h. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi

dan lingkungan terhadap klien.

i. Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan

invasif yang mempunyai resiko tambahan.

j. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap dan bila perlu tuliskan ungkapan

klien untuk memperjelas maksud.

k. ujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan

format.

" Pinsi- Dokumentasi Penulisan E/aluasi6

a.


14/27

C+04+% D+-E*:04


15/27

Lengkap

D


16/27

*inum

• 3rekuensi minum A'B gelas per hari intake minum 2! jam terakhir

2 ##

•

*inuman disukai jus alvo#ado• *inuman tidak disukai bir, arak.

• -emampuan untuk minum menurun ( " baik (G" meningkat ( "

• -eluhan saat minum mual ( " nyeri ( " muntah ( " kesulitan

menelan ( " Lain'lain ( ", sebutkan JJJJJJJJJJJJ.

• Data lain

:liminasi

/


17/27

8stirahat74idur

• 4idur siang jam, tidur malam A'B jam

• 9angguan tidur kesulitan memulai tidur ( " sering terbangun (G"Lain'lain, sebutkan JJJJJJJJJJJ..

6ola peran dan hubungan

%ubungan pasien dengan keluarga dan so#ial baik.

$tress dan mekanisme koping

• $umber stress perubahan kondisi fisik (G", keuangan ( ", masalah

keluarga ( " -ondisi lingkungan ( ", lain'lain ( ". $ebutkan

JJJJJJJJJJJ• %al yang dapat meningkatkan stress kondisi lingkungan (G" kurang

informasi ( " 4idak ada keluarga ( " prosedur tindakan ( "

Lain'lain, sebutkan karena penyakit yang diderita pasien.

• *ekanisme dan sumber koping, jelaskan pasien men#oba #uek dan

dibawa tidur saja.

•


18/27

;.

!.

6C4

8munos

; F 1 gr

2 F tab

Diagnosa -eperawatan

0

o


19/27

- Dengan perawatan

; F 2! jam, diharapkan

pemenuhan nutrisi

kembali normal ditandai

dengan hilangnya mual

dan peningkatan nafsu

makan.

mengompres pasien & sarankan

keluarga untuk membatasi jumlah

pasien.

• +bs. -E dan 44 pasien.

• /eri makanan se#ara bertahap dalam

porsi ke#il tapi sering.

• -olaborasi dengan dokter terkait diet

dan pemberian obat (ranitidine 2 F

amp, dan imunos 2 F tab".

• :dukasi keluarga pasien untuk

menyajikan makanan se#ara hangat.• $arankan keluarga untuk menjaga

nafsu makan pasien dengan ma7mi

yang disukai oleh pasien.

Contoh Dokumentasi 8mplementasi

0o 5aktu 4indakan -eterangan 6araf

. A.

17B72!

• *engobservasi

-E dan 44

pasien.

• *engompres

hangat pada

lipatan ketiak

dan lipatan

paha.

• *emperbanyak

memberi

minum air putih

( minimal @

gelas per hari "

• *emakaikan

• -E baik , -es

C*• 44

- 0 B!

F7menit

- $ ;A, oC

-

2F7menit

- 4D

27B

mm%g

• -ompres

sudah

dilakukan.

• 6asien sudah

minum .pasien

minum B

gelas7hari.

• 6asien telah


20/27

2. B.

17B72!

pakaian yang

menyerap

keringat.

• *enyediakan

ventilasi udara

yang #ukup.

• /erkolaborasi

dengan dokter

dalam

pemberian obat

antipiretik (6C4

; F 1 gr".

• /erdelegatif

dalam

pemberian

#airan 8 (L

; tts7menit ".

• *enjelaskan

pada keluarga

pasien #ara

mengompres

pasien &

sarankan

keluarga untukmembatasi

jumlah

pengunjung.

• *engobservasi

memakai

pakaian yang

menyerap

keringat.

• entilasi

udara tersedia.

• -olaborasi

dilakukan.

+bat

antipiretik

masuk setiap

B jam sekali

1 gr atau

tab.

• Cairan infus

masuk.

4etesan

lan#er.

• -eluarga

pasien tampak

mengerti dan

mau

mengompres

pasien.6engunjung

telah dibatasi.

• -E /aik ,

-es C*

• *akanan

diberi sering,


21/27

-E pasien.

• *emberi

makanan se#ara

bertahap dalam

porsi ke#il tapi

sering.

• /erkolaborasi

dengan dokter

terkait diet yang

diberikan dan

dalam

pemberian obat

( ranitidine 2 F

amp, dan

imunos 2 F

tab "

• *engedukasi

keluarga pasien

untukmenyajikan

makanan se#ara

hangat.

• *enyarankan

keluarga pasien

untuk menjaga

dengan porsi

yang ke#il.

6asien makan

habis G7' A'B

sendok7porsi.

• -olaborasi

dilakukan.

Diet yang

diberikan

0asi, dengan

konsistensi

semi padat.

anitidine

diberikan

setiap 2 jam

sekali ampul

dan imunos

setiap 2 jamsekali sekali

tab.

• -eluarga

pasien tampak

mengerti dan

akan

menyediakan

makanan

dalam bentuk

hangat.

• 0afsu makan

terkendali,

pasien makan

G7' A'B

sendok7porsi.


22/27

nafsu makan

pasien dengan

ma7mi yang

disukai pasien.

Diberi

makanan dan

minuman

yang disukai

nasi putih G

buavita

jambu.

Contoh Dokumentasi :valuasi

0

o

5aktu :valuasi 6en#apaian

. 2.1

@7B72!

$ pasien mengatakan sudah

tidak panas, mual masih.

+ *ual (G" , pusing ('" ,

panas ('"

-E baik , kes C*

- 44

- 4D 7B mm%g

- $ ;AoC

- 0 B! F7menit

- 2F7menit


23/27

2. A.!

A7B72!

bertahap dalam porsi

ke#il tapi sering.

- -olaborasi dengan

dokter terkait diet dan

pemberian obat

(ranitidine 2 F amp ,

dan imunos 2 F tab ".

- :dukasi keluarga pasien

untuk menyajikan

makanan se#ara hangat.

- $arankan keluarga

untuk menjaga nafsumakan pasien dengan

ma7mi yang disukai oleh

pasien.

$ pasien mengatakan mual (G"

+ -E baik, kes C*

- 44

- 4D 7A mm%g

- 0 BF7menit

- $ ;@,!oC

- @F7menit

< *asalah belum teratasi

6 lanjutkan

- +bs. -E dan 44

pasien.

- /eri makanan se#ara


ke#il tapi sering.

- -olaborasi dengan


• $ ;@,!oC

• 0 BF7menit

• @F7menit

- 6asien makan

(G" habis I dari

porsi

- -olaborasi

dilakukan , diet

nasi dengan

konsistensi semi

padat. +bat

ranitidine

masuk jam

B. dan 2.

G imunos.

- :dukasi

dilakukan.

-eluarga

menyajikan

makanan pasien

dalam bentuk

hangat.

- 0afsu makan

terjaga dengan

makanan yang

disukai pasien.


24/27

;. A.;1

B7B72!

pemberian obat

( ranitidine 2 F amp ,



untuk menyajikan


- $arankan keluarga

untuk menjaga nafsu

makan pasien dengan


pasien.

$ pasien mengatakan mual

sudah berkurang , pusing ('"

+ -E baik , kes C*

• 44

- 4D 7B mm%g

- 0 A2F7menit

- $ ;@,@oC

- 2F7menit

< masalah mulai teratasi

6 lanjutkan

- +bs. -E dan 44

pasien.

- -E baik , kes

C*

- 44

• 4D 7B

mm%g

• $ ;@,@oC

• 0 A2F7menit

• 2F7menit

- 6asien makan

(G" habis I dari

porsi

- -olaborasi

dilakukan , diet

nasi dengan

konsistensi semi

padat. +bat

ranitidine

masuk jam

B. dan 2.

G imunos.

- :dukasi

dilakukan.

-eluarga

menyajikan

makanan pasien

dalam bentuk

hangat.

- 0afsu makan

terjaga dengan

makanan yang

disukai pasien.

evisi


25/27

!. !.7B72!

- +bs. /erat badan pasien

( timbang pasien "

- /eri makanan se#ara


ke#il tapi sering.

- -olaborasi dengan


pemberian obat

(ranitidine 2 F amp ,



untuk menyajikan


- $arankan keluarga

untuk menjaga nafsu

makan pasien dengan


pasien.

$pasien mengatakan mual

sudah hilang, nafsu makan

meningkat.

+ pasien tampak membaik ,

kes C*

*akan mulai habis hampir M

porsi.

• 44

- 4D 27B mm%g

- +bs. /erat

badan pasien.

- -E baik , kes

C*

- 44

• 4D 27B

mm%g

• $ ;@,!oC

• 0 BF7menit

• @F7menit

- /erat badan

naik menjadi @@

kg.

- 6asien makan

(G" habis N dari

porsi

- -olaborasi

dilakukan , diet

nasi dengan

konsistensi semi

padat. +bat

ranitidine


26/27

- 0 B F7menit

- $ ;@,!oC

- @ F7menit

< masalah sudah teratasi

6 ' pertahankan -E pasien

- :dukasi pasien untuk

menjaga kebersihan

lingkungan tempat

tinggalnya.

- $arankan pasien banyak

istirahat sampai keadaan

benar'benar pulih.

- 6asien boleh pulang besok

pagi.

masuk jam

B. dan 2.

G imunos.

- :dukasi

dilakukan.

-eluarga

menyajikan

makanan pasien

dalam bentuk

hangat.

- 0afsu makan

terjaga dengan

makanan yang

disukai pasien.

- *ual pasien

sudah hilang

dalam

perawatan ! F

2! jam.

- -E baik , kes

C*

- 6asien tampak

mengerti

dengan

penjelasan yang

diberikan, serta

akan mengikuti

saran untuk

menjaga

kebersihan

lingkungan.

- 6asien tampak

mengerti untuk


27/27

istirahat banyak

guna proses

penyembuhan'

nya.

konsep dasar Dokumentasi

Documents

Transcript of konsep dasar Dokumentasi