KOMPLIKASI SPINAL ANESTESIKomplikasi dini1. hipotensi2. blok spinal tinggi /total3. mual dan muntah4. penurunan panas tubuhKomplikasi lanjut1. Post dural Puncture Headache (PDPH)2. nyeri punggung (Backache)3. cauda equine sindrom4. meningitis5. retensi urine6. spinal hematom7. kehilangan penglihatan pasca operasi

Hipotensi ~paling sering terjadi dengan derajat bervariasi dan bersifat individual ~mungkin akan lebih berta pada pasien dengan hipovolemia ~biasanya terjadi pada menit ke 20 setelah injeksi obat local anestesi ~derajat hipotensi berhubungan dengan kecepatan masuknya obat local anestesi ke dalam ruang sub arakhnoid dan meluasnya blok simpatis

Hipovolemia~ dapat menyebabkan depresi serius system kardiovaskuler selama spinal anestesi karena pada hipovolemia tekanan darah dipelihara dengan peningkatan simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi perifer~ merupakan kontraindikasi relative anestesi spinal, tetapi jika normovolemi dapat dicapai dengan penggantian volume cairan maka spinal anestesi bias dikerjakan

Pasien hamil~sensitive terhadap blockade simpatis dan hipotensi, hal ini karena obstruksi mekanis venous return sehingga pasien hamil harus ditempatkan pada posisi miring lateral segere setelah spinal anestesi untuk mencegah kompresi vena cava

Pasien tuaDengan hipovolemi dan iskemi jantung lebih sering terjadi hipotensi disbanding dengan pasien muda

Pencegahan~ pemberian cairan RL 500-1000 ml secara intravena sebelum anestesi spinal dapat menurunkan insidensi hipotensi atau preloading dengan 1-5 L cairan elektrolit atau koloid digunakan secara luas untuk mencegah hipotensi

Terapi ~autotransfusi dengan posisi head down dapat menambah kecepatan pemberian preload ~bradikardi yang berat dapat diberikan antikolinergik ~jika hipotensi tetap terjadi setelah pemberian cairan, maka vasopresor langsung atau tidak langsung dapat diberikan seperti efedrin dengan dosis 5-10 mg bolus iv ~efedrin merupakan vasopresor tidak langsung, meningkatkan kontraksi otot jantung (efek sentral) dan vasokonstriktor (efek perifer)

Blokade total spinal ~total spinal : blockade medulla spinalis smapai ke servikal oleh suatu obat local anestesi ~factor pencetus : pasien menghejan, dosis obat local anestesi yang digunakan, posisi pasien terutama bila menggunakan obat hiperbarik ~sesak napas dan sukar bernapas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi ~sering disertai mual,muntah, precordial discomfort dan gelisah ~apabila blok semakin tinggi penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai hipotensi yang berat dan jika tidak ditolong akan terjadi henti jantungPenanganan~ usahakan jalan napas tetap bebas, kadang diperlukan bantuan napas lewat face mask~ jika depresi pernapasan makin beratperlu segera dilakukan intubasi endotrakeal dan control ventilasi untuk menjamin oksigenasi yang adekuat~ bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti jantung~ pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB diperlukan untuk mencegah hipotensi~ jika hipotensi tetap terjadi atau jika pemberian cairan yang agresif harus dihindari maka pemberian vasopresor merupakan pilihan seperti adrenalin dan sulfas atropin

Mual Muntah, terjadi karena ~hiotensi ~adanya aktifitas parasimpatis yang menyebabkan peningkatan peristalyik usus ~tarikan nervus dan pleksus khususnya N vagus ~adanya empedu dalam lambungoleh karena relaksasi pylorus dan spincter ductus biliaris ~factor psikologis ~hipoksiaPenanganan ~untuk menangani hipotensi : loading cairan 10-20 ml?kgBB kristaloid atau ~pemberian bolus efedrin 5-10 mg iv ~oksigenasi yang adekuat untuk mengatasi hipoksia ~dapat juga diberikan anti emetik

Shivering (penurunan panas tubuh) ~sekresi katekolamin ditekan sehingga produksi panas oleh metabolisme berkurang ~vasodilatasi pada anggota tubuh bawah merupakan predisposisi terjadinya hipotermiPenangananPemberian suhu panas dari luar dengan alat pemanas

PDPH ~disebabkan adanya kebocoran LCS akibat tindakan penusukan jaringan spinal yang menyebabkan penurunan tekanan LCS ~akibatnya terjadi ketidakseimbangan pada volume LCS dimana penurunan volume LCS melebihi kecepatan produksi ~LCS diproduksi oleh pleksus choroideus yang terdapat dalam system ventrikel sebanyak 20 ml per jam ~Kondisi ini akan menyebabkan tarikan pada struktur intracranial yang sangat peka terhadap nyeri yaitu pembuiluh darah, saraf, falk serebri dan meningen dimana nyeri akan timbul setelah kehilangan LCS sekitar 20 ml ~Nyeri akan meningkat pada posisi tegak dan akan berkurang bila berbaring, hal ini disebabkan pada saat berdiri LCS dari otak mengalir ke bawah dan saat berbaring LCS mengalir kembali ke rongga tengkorak dan akan melindungi otak sehingga nyeri berkurangPDPH ditandai dengan ~Nyeri kepala yang hebat ~Pandangan kabur dan diplopia

~Mual dan muntah ~Penurunan tekanan darah ~Onset terjadinya adalah 12-48 jam setelah prosedur spinal anestesiPencegahan dan Penanganan ~Hidrasi dengan cairan yang kuat ~Gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurkan < 24) dan menggunakan jarum non cutting pencil point ~Hindari penusukan jarum yang berulang-ulang ~Tusukan jarum dengan bevel sejajar serabut longitudinal durameter ~Mobilisasi seawall mungkin ~Gunakan pendekatan paramedian ~Jika nyeri kepala tidak berat dan tidak mengganggu aktivitas maka hanya diperlukan terapi konservatif yaitu bedrest dengan posisi supine, pemberian cairan intravena maupun oral, oksigenasi adekuat~Pemberian sedasi atau analgesi yang meliputi pemberian kafein 300 mg peroral atau kafein benzoate 500 mg iv atau im, asetaminofen atau NSAID~Hidrasi dan pemberian kafein membantu menstimulasi pembenntukan LCS~Jika neyri kepala menghebat dilakukan prosedur khusus Epidural Blood Patcha. Baringkan pasien seperti prosedur epiduralb. Ambil darah vena antecubiti 10-15 mlc. Dilakukan pungsi epidural kemudian masukan darah secara pelan-peland. Pasien diposisikan supine selama 1 jam kemudian boleh melakukan gerakan dan mobilisasie. Selama prosedur pasien tidak boleh batuk dan menghejan

Nyeri punggung ~Tusukan jarum yang mengenaikulit, otot dan ligamentum dapat menyebabkan nyeri punggung~ Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi umum, biasnya bersifat ringan sehingga analgetik post operatif biasanya bias menutup nyeri ini.~Relaksasi otot yang berlebih pada posisi litotomi dapat menyebabkan ketegangan ligamentum lumbal selama spinal anestesi~ Rasa sakit punggung setelah spinal anestesi sering terjadi tiba-tiba dan sembuh dengan sendirinya setelah 48 jam atau dengan terapi konservatif ~Adakalanya spasme otot paraspinosusmenjadi penyebabPenangananDapat diberikan penanganan dengan istirahat, psikologis, kompres panas pada daerah nyeri dan analgetik antiinflamasi yang diberikan dengan benzodiazepine akan sangat berguna

Cauda Equina Sindrom ~Terjadi ketika cauda equine terluka atau tertekan ~Tanda-tanda meliputi ~Penyebab adalah traum adan toksisitas. Ketika terjadi injeksi yang traumatic intraneural, diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah memasuki LCS, bahan-bahan ini bias menjadi kontaminan sepeti deterjen atau antiseptic atau bahan pengawet yang berlebihanPenangananPenggunaan obat anestesi local yang tidak neurotoksik terhadap cauda equine merupakan salah satu pencegahan terhadap sindroma tersebut selain menghindari trauma pada cauda equine waktu melakukan penusukan jarum spinal

Retensi urin ~Blockade sentral menyebbkan atonia vesika urinaria sehinggga volume urine di vesika urinaria jadi banyak ~Blockade simpatis eferen (T5-L1)menyebabkan kenaikan tonus sfingter yang menghasilkan

retensi urin ~Spinal anestesi menurunkan 5 -10% filtrasi glomerulus, perubahan ini sangat tampak pada pasien hipovolemia ~Retensi post spinal anestesi mungkin secara moderat diperpanjang karena S@ dan S3 berisi serabut-serabut ototnomik kecil dan paralisisnya lebih lama daripada serabut-serabut yang lebih besar

Meningitis ~Munculnya bakteri pada ruang subarakhnoid tidak mungkin terjadi jika penanganan klinis dilakukan dengan baik ~Meningitis aseptic mungkin berhubungan dengan injeksi iritan kimiawi dan telah dideskripsikan tetapi jarang terjadi dengan peralatan sekali pakai dan jumlah larutan anestesi murni local yang memadaiPencegahan ~Dapat dilakukan dengan menggunakan alat-alat dan obat-obatan yang betul-betul steril ~Menggunakan jarum spional sekali pakai ~Pengobatan dengan pemberian antibiotika yang spesifik

Spinal hematom~Meski angka kejadiannnya kecil, spinal hematom merupakan bahaya besar bagi klinis karena sering tidak mengetahui sampai terjadi kelainan neurologist yang membahayakan ~Terjadi akibat trauma jarum spinal pada pembuluh darah di medulla spinali ~Dapat secara spontan atau ada hubungannnya dengan kelainan neoplastik ~Hematom yang berkembang di kanalis spinalis dapat menyebabkan penekanan medulla spinalis yang menyebabkan iskemik neurologist dan paraplegi ~Tanda dan gejala tergantung pada level yang terkena, umumnya meliputi :1. mati rasa2. kelemahan otot3. kelainan BAB4. kellainan sfingter kandung kemih5. sakit pinggang yang berat~Factor resiko : abnormalitas medulla spinalis, kerusakan hemostasis, kateter spinal yang tidak tepat posisinya, kelainan vesikuler, penusukan berulang-ulang~Apabila ada kecurigaan maka pemeriksaan MRI, myelografi harus segera dilakukan dan dikonsultasikan ke ahli saraf~Banyak perbaikan neurologist pada pasien spinal hematomyang segera mendapatkan dekompresi pembedahan (laminektomi) dalam waktu 8-12 jam

Kehilangan penglihatan pasca operasi ~Neuropati optic iskemik anterior (NOIA)Penyebabnya karena proses infark pada watershed zone diantara daerah yang mendapat distribusi darah dari cabang kecil arteri sailiaris posterior brefis dalam koric kapiler ~Neuropati optic iskemik posterior (NOIP)Penyebabnya gangguan suplai oksigen pada posterior dari n. optikus diantara foramen optikumpada apeks orbita dan pada tempat masuknya arteri retina sentralis dimana n. optikus sangat rentan terhadap iskemi ~Buta kortikalTerjadi karena emboli atau proses obstruksi yang berlangsung lambat, hipotensi berat, antijantung yang akan berakibat infark pada watershed zone parietal dan oksipital

~Oklusi arteri sentralis (CRAO)Sering disebabkan oleh emboli yang terbentuk dan plak aterosklerotik yang berulserasi pada arteri karotis ipsilateral

~Obstruksi vena optalmika sentralis (CRVO)Dapat terjadi pada intraoperatif jika posisi pasien akan menyebabkan penekanan pada bagian luar mata

Pencegahan ~Mencegah penekanan pada bola mata selama intaroperatif ~Meminimalkan terjadinya mikro dan makro emboli selama cardiopulmonary bypass ~Mempertahankan nilai hematokrit pada batas normal ~Menjaga tekanan darah agar stabil

IX. PERHITUNGAN CAIRANBB : 57 kg, Pendarahan : 800 cc, Lama puasa : 8 jam, anestesi : 1’30” , Stress operasi : Berat

1. CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI Jika jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa = 2 cc / kgBB / jamMaka untuk pasien dengan BB: 57 kg, = (2 cc / kgBB / jam ) * (57 kgBB) = 114 cc / jamSelama operasi yang berlangsung selama 1 jam 30 menit,= (114 cc / jam) * (1,5 jam)= 171 cc Jadi, total kebutuhan cairan pemeliharaan selama operasi adalah 171 cc.

2. CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA Jika jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 8 jam sebelum melakukan operasi,= 8 jam * (114 cc / jam)= 912 ccJika selama puasa diruangan pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) pada pukul 16.00 WIB, lalu kemudian saat masuk ke ruang operasi infus telah diganti dengan kolf kedua yang sudah berkurang 200 cc, maka cairan yang sudah diberikan selama puasa adalah sebanyak 700 cc.Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa,= input – output= 700 cc – 912 cc= (-212 cc) DEFISITJadi, jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa dapat diberikan secara bertahap tiap jam,JAM I : 50 % * 212 cc = 106 ccJAM II : 25 % * 212 cc = 53 ccJAM III : 25 % * 212 cc = 53 ccJika operasi berlangsung selama 1 jam 30 menit, makaJAM I berikan 106 cc30 MENIT setelah nya berikan cairan berdasarkan JAM II,

= 30 / 60 * 53 cc= 26,5 cc anggap sebagai 27 cc

Jadi total defisit cairan yang harus diberikan selama 1 jam 30 menit adalah 133 cc.

3. CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jika jumlah cairan pengganti akibat stress operasi berat untuk dewasa = 8 cc / kgBB / jamMaka untuk pasien dengan BB: 57 kg, = (8 cc / kgBB / jam ) * (57 kgBB) = 456 cc / jamSelama operasi yang berlangsung selama 1 jam 30 menit,= (456 cc / jam) * (1,5 jam)= 684 cc Jadi, total kebutuhan cairan pengganti akibat stress operasi adalah 684 cc.

4. CAIRAN PENGGANTI DARAH Jika Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc / kgBBMaka untuk pasien dengan BB: 57kg, = (70 cc / kgBB) * (57 kgBB) = 3990 cc Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 800 cc, Maka persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan / EBV * 100%= 800 cc / 3990 cc * 100%= 20.05 % 20%Jadi, untuk penggantian 15% - 20% EBV dapat diberikan KOLOID sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 1 dengan pendarahannya, yaitu 800 cc. Dalam kasus ini pasien diberikan cairan KRISTALOID, dengan demikian, jika perbandingan KOLOID : KRISTALOID = 3:1, makaCairan KRISTALOID yang diberikan adalah:= 3 * 800 cc= 2400 cc

5. TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan= 171 cc + 133 cc + 684 cc + 2400 cc= 3388 cc KRISTALOIDATAU=[171 cc + 133 cc + 684 cc] Kristaloid + 800 cc Koloid=988 cc KRISTALOID dan 800 cc KOLOID

6. BALANCE CAIRAN Jika jumlah cairan Ringer Laktat yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 900 cc,Maka Balance cairan = Input – Output= 900 cc – 3388 cc = - 2488 cc (KRISTALOID) BALANCE NEGATIFATAU=[ 900 cc – 988 cc ] dan Pengganti Pendarahan= - 88 cc (KRISTALOID) dan -800 cc (KOLOID) BALANCE NEGATIFJadi, pasien masih membutuhkan pemberian cairan KRISTALOID sebanyak 2488 cc untuk memenuhi kebutuhan cairan agar tercapai balance yang seimbang. Atau dengan 800 cc Cairan KOLOID ditambah dengan pemberian cairan KRISTALOID sebanyak 88 cc.