KOMPLIKASI LUKA DIABETES · Zat kontras non ionik dapat bersifat nefrotoksik. ... dipulangkan...

KOMPLIKASI

LUKA DIABETES

FAKTOR RESIKO

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)

DEFINISI

PAD (Peripheral arterial disease) adalah penyakit pembuluh

darah yang disebabkan secara primer oleh atherosklerosis dan

proses patofisiologi thromboemboli yang merubah struktur

dan fungsi normal dari aorta, cabang-cabang viseral dari

aorta dan arteri dari keempat ekstremitas.

PAD = PAOD

ACCF/AHA (2011) Management of Patients With Peripheral Artery Disease. Washington: Elsevier.

DIAGNOSIS

Mohler et al. (2008) Peripheral Arterial Disease

PEMERIKSAAN KHUSUS

ANKLE BRACHIAL INDEX

Sfigmomanometer 10 – 12 cm.

Istirahat 10 menit.

ACC/ADA :

> 1,3 : kalsifikasi

< 0,9 : PAD

Skrining populasi

50-69 thn.

> 70 thn - 29%

Hallet et al. (2009) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery

UJI AKTIVITAS

Stenosis iliaka terisolasi ABI normal.

ABI istirahat.

Treadmil 3,2 km/jam selama 5 menit.

Penurunan ABI 15 – 20 %


SLP & PVR

Deteksi perubahan volume.

Mendeteksi PAD pada pasien

yang memiliki arteri

terkalsifikasi.


TOE BRACHIAL INDEX

Arteri inkompresibel : > 250 mmHg/ABI > 1,4.

Pengukur khusus pada jari I atau II.

30 mmHg lebih rendah dari ankle.

Abnormal : TBI < 0,7.

Sulit pada pasien diabetes dengan lesi pada jari kaki.


DOPPLER VELOCITY WAVE FORM

PENCITRAAN

ANGIOGRAFI

Gold standard.

Komplikasi : diseksi arteri, trombo emboli GGK,

situs akses.

DSA : substrat selain pembuluh darah.

Kontras lokal.


Zat kontras

Ionik : renografin-60 (osmolalitas 1549 mOsm/kgbb),

renocall-76 (osmolalitas 2188 mOsm/kgbb

Non ionik : omnipaque 140 (osmolalitas 322 mOsm/kgbb),

visipaque 270 (osmolalitas 290 mOsm/kgbb

Zat kontras non ionik dapat bersifat nefrotoksik.

COLOR ASSISTED DUPLEX USG

Gambaran pembuluh darah ekstremitas.

Mendeteksi gradien kecepatan antar daerah

penyempitan.


MRA

Beberapa pusat : pencitraan utama.

Aman, 3D

Tidak ada artefak kalsifikasi.

Lapangan magnetik!

Contrast Enhanced –MRA.

bebas kontaminasi vena


MD-CTA

Populer untuk PAD.

Familiar & mudah.

Kontras iodine 120 mL/pemeriksaan.

Blooming artifact dari kalsium.


Kasus

Tn.R

388-30-66

17 05 1986/61 thn

Keluhan : luka yang tidak menyembuh pada kaki sebelah

kanan sejak 3 mgg sebelum masuk RS

RPS :

± 3 minggu smrs pada saat pasien sedang menegndarai sepeda motor tanpasengaja ,pasien menabrak batu di jalan sehingga pasien terjatuh dengan luka padapunggung kaki akibat tergores batu pada kaki kanan. Pasien lalu membersihkandan membungkus lukanya.Keesokan harinya pasien melihat luka tersebutbengkak dan kemerahan. Lalu pasien pergi ke dokter,lukanya dirawat dan pasiendipulangkan dengan obat antibiotik dan analgetik.5 hari kemudian lukabertambah bengkak dan merah serta mengeluarkan nanah,namun pasien tidakmelakukan pengobatan lagi

± 3 hari yll luka dirasakan terasa nyeri dan bengkak pada kaki jadi naik setinggimata kaki.Pasien lalu pergi berobat ke RS

Riwayat penyakit dahulu:

DM sejak 10 thn yang lalu tidak terkontrol

laboratoriumLab 30/9

GDS 165

ur 88

cr 1.9

SGOT 14

SGPT 9

PT 15.5/11.4

DPL 8.3/23.9/13040/208000

apt 46.2/32.6

albumin 2.52

HIV non reaktif

anti hcv reaktif

HBSAg non reaktif

Lab 18/09

DPL:13/37.5/21400/375000

MCV/MCH 80.6/29.6/36.7

GDS 121

Albumin 3.4

SGOT/PT 28/23

Ur/Cr 104.6/1.8

Elektrolit 137/4.3/102

APTT 39.1(35.2)

PT 13.5(11.4)

Pemeriksaan Fisik

Tampak sakit sedang, kesadaran : GCS= E5M6V5 = 15

TD 140/90 mmHg, HR 82x/mnt, RR 18x/mnt, suhu A febris

Kepala : deformitas tidak ada

Mata : konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik

Leher : JVP tidak meningkat

Jantung : BJ I-II normal, tidak ada murmur dan gallop

Paru : vesikuler kedua lapang paru, rhonki dan wheezing tidak ada

Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas: edema tidak ada, CRT <3”

Status Lokalis

Inspeksi : Pedis dextra tampak luka ukuran 10x8x1 cm ,pus ada, lesi kehitaman terdapat

pada tepi luka.

palpasi: nyeri tekan tidak ada

Pulsasi :

Nama Arteri

Ka Ki

A. femoralis ++ ++

A. poplitea ++ ++

A. tibialis posterior + +

A. dorsalis pedis + +

Skor Pedis :

P : 2(gangguan perfusi namun bukan kritikal limb iskemik)

ABI : D : 0.8 Sin : 0.6

E : Tampak Luka Kehitaman pada tepi ulkus dorsum pedis dextra ukuran 10x 8 cm

D : Subkutis

I : Ringan

S : Tidak ada gangguan sensasi

X-Ray Thorax

Jantung kesan tidak membesar

Aorta kalsifikasi.Mediastinum Superior tidak melebar

Trakea ditengah.Kedua hilus tidak menebal

Corakan bronkovaskuler baik

Tidak tampak infiltrate maupun nodul dikedua lapangan paru

Kedua hemidiagframa dan sinus kostrofrenikus baik

Tulang2 dan jaringan lunak dinding dada kesan baik

Kesan : Aorta kalsifikasi . Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

X-Ray Pedis kanan

Kedudukan tulang2 pedis baik.Tak tampak lesi litik/blastik maupun destruksi

Tidak tampak spur/formation.Celah sendi tidak tampak menyempit

Kesan: Tak tampak kelainan radioloogis pada tulang2 pedis kanan.

Hasil USG

A. poplitea dextra, diameter 3.6 mm, dinding irregular, sklerotik ada tebal plak 0.7 mm, bifasik

V. Poplitea dextra, diameter 6 mm, kompresibel, tidak ada thrombus

Hipodermik udem pada regio femoral dextra

A. femoral dextra, diameter 8.5 mm, plak ada tebal 0.7 mm, gelombang bifasik

V. femoral dextra superfisial diameter 10.3 mm, bifasik

V. femoral dextra profunda diameter 7.4 mm, bifasik

V. saphena magna dextra diameter 5 mm, bifasik

V. Poplitea sinistra, diameter 5.4 mm, bifasik

A. poplitea sinistra, diameter 3.3 mm, bifasik

Diagnosis Pra bedah : Ulkus DM Pedis Dextra

Diagnosis Pasca Bedah : Fascitis Necrotican dorsum pedis dextra

Tindakan Pembedahan : Debridement

Antibiotik Profilaxis : sebelum operasi

Pasien terlentang diatas meja operasi dalam anastesi spinal

Dilakukan A dan antisepsis daerah operasi dan sekitar operasi

Dilakukan insisi jaringan kutis dan subkutis dorsum pedis

Tampak jaringan fascia nekrotik

Dilakukannekrotomi,sekitar pedis dextra bagian dorsum sampai tampak perdarahan

Bagian yang nekrotik dilakukan nekrotomi

Luka operasi di cuci dengan cairan NaCl 0.9%

Luka dirawat terbuka

Perdarahan diatasi

Operasi selesai

Perencanaan arteriografi

Lokasi ? selektif ?

Gejala klinis yang ada : claudicatio? gangrene?

Etiologi: Emboli, thrombosis, aneurisma, oklusi kronik

Komorbid: dm, obesitas, penyakit jantung dan ginjal

Peralatan / set Arteriografi

Scalpel no 11

Gauze

Mosquito clamp

Drapes

Handgloves

Sterile cover for x-ray

10 dan 20 ml syringe

Local anesthesia

Needle iv 22G

Angiography catheter

Heparine saline flush

Contrast

Puncture needle 18G

Micropuncture set

Leaded apron

Thyroid shield

Leaded eye shield

Starting guidewire

DEVICE SIZES AND FEATURES

Sheaths (3-12 Fr)

Shuttle sheaths (30-90 cm)

Guidewires ( 0.035, 0.038)

Wire (softer,more flexible,curved, floppy)

Balloons (1.25-15.0 mm)

Stents (balloon-, self-expandable)

Thrombectomy catheters (4-6 Fr)

Catheter (selective,nonselective)

Prosedur angiografi - angioplasti

Identifikasi lesi dan pastikan bahwa lesi tersebut dapat

ditangani dengan endovaskuler

Pastikan tempat puncture baik

Buat akses perkuntaneus tempat insersi sheath

Masukkan guidewire angiografi

Pilih dan siapkan kateter balon yang akan digunakan

Setelah itu dilatasi lesi

Pastikan hasilnya dengan angiografi

Amati hasil tindakan :

- Diseksi setelah angioplasti

- Residual stenosis pasca angioplasti

- Stenosis berulang pasca angioplasti

- Oklusi

Hasil arteriografi

Dilakukan puncture pada arteri femoralis kiri dimasukkan

wire dan sheath 6F. Dimasukkan kateter JR, kemudian

dilakukan arteriografi untuk identifikasi bifurcation aorta.

dilakukan cross over ke kanan, sampai ke arteri femoralis

superfisialis kanan. Dilakukan arteriografi lagi tampak

stenosis didua tempat middle femoral sekitar 30% dan distal

femoral sekitar 70%. Dilakukan ballooning (angioplasty)

dengan ballon 4cmx4mm tekanan 5 atm.

Kemudian di evaluasi stenosis menghilang. Operasi selesai.

TERIMA KASIH

KOMPLIKASI LUKA DIABETES · Zat kontras non ionik dapat bersifat nefrotoksik. ... dipulangkan...

Documents

Transcript of KOMPLIKASI LUKA DIABETES · Zat kontras non ionik dapat bersifat nefrotoksik. ... dipulangkan...