Lampiran 1. WOC STROKE HAEMORHAGIC

Hipertensi

Ruptur Arteri cerebri

STROKE HAEMORAGIK

Ektravasasi Darah terjadi pada Sub arachanoid

Jaringan tergeser dan tertekan disekitarnya

Vasospasme pada arteri sekitar perdarahan

Edema serebral TIK ↑

Kesadaran ↓

Perfusi Jaringan otak

Nekrosis Jaringan Otak

Sirkulasi Post Sirkulasi Anterior A.Serebral Anterior Arteri Serebral Arteri(A.Vert Basalis) ( A Karotis.int)

Karotis M

- Kelemahan - Afasia - GG Sensorik - Koma - Kebutaan Ektremitas - Kebutaan - Demensia - Hemiparise - Afasia- Pe↑an Reflek Tendon - Kelemahan - Disfagia Ektre Atas- Gangguan Penglihatan- Sinkop, Stupor, Coma

MK : Gangguan

Mobilitas fisik Defisit

Perawatan Diri Gangguan

Kebutuhan Nutrisi

MK : Gangguan

Komunikasi Verbal

Resiko Tinggi Cedera fisik

MK : Gangguan

Komunikasi Verbal

Resiko Tinggi Cedera fisik

MK :Perubahan Persepsi Sensori

MK :Penurunan Perfusi

Jaringan Otak

DiabetesMellitus

PenyakitJantung

Riwayat TIAberulang

PenyakitDarah/ kolagen

LAPORAN PRE-KLINIK KMB

ASKEP Tn. I DENGAN STROKE HEMORAGIC

DI IRNA H BAGIAN NEUROLOGI RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

Oleh:

Syafrisar Meri Agritubella04121032

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas kedokteran Universitas

Andalas

Padang, 2007

Nama Mahasiswa : Syafrisar Meri Agritubella

No. BP : 04121032

Tanggal Praktek : 23 April 2007

Tempat Praktek : Bangsal Saraf (Bagian Neurologi)

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Stroke Haemoragic

I. PENGKAJIAN

1. Identitas/ Data Demografi

Nama : Tn. I No. RM : 00.52.60.10

Umur : 80 th Tgl. Masuk : 15 April 2007

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Parak Karakah No. 15 Padang

Pekerjaan : Pensiunan P.J.K.A.

2. Tanda-tanda Vital

Berat Badan : 60 Kg

Tinggi Badan : 160 cm

Suhu Tubuh : 37 oC

Nafas : 28 kali/menit

Tekanan Darah : 180/110 mmHg

Nadi : 72 kali/menit, 110 kali/ menit (tidak teratur/ bervariasi)

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita penyakit

hipertensi/ stroke.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi, Kesadaran Menurun sejak 2 jam Sebelum masuk rumah sakit.

Alasan masuk Rumah Sakit/ keluhan utama: Tn. I jatuh di Mesjid, awalnya Tn.I nyeri

kepala lalu terjatuh dan ketika dipanggil tidak menyahut lagi (stupor).

c. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, merokok 1 bungkus/hari

semasa muda namun berhenti sejak 10 tahun yang lalu (usia 70 tahun.), minum kopi 1

x/ hari dan riwayat meminum obat tidak teratur.

4. Pengkajian Fisik

a. Pola Aktivitas dan istirahat :

Kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik seperti hemiplegi/paralisis,

hemiparesis. Penurunan kemampuan memenuhi ADL (tidak mampu menyuapkan

makanan, tidak mampu memandikan bagian tubuh, tidak mampu melepas pakaian).

Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), gangguan tingkat kesadaran (penurunan

kesadaran).

Kemampuan Perawatan Diri:

0 1 2 3 4

Makan/ Minum +

Mandi +

Berpakaian/ Berdandan +

Toileting +

Mobilisasi ditempat tidur +

Berpindah +

Berjalan +

Menaiki Tangga +

Berbelanja +

Memasak +

Ket:0 = Mandiri1 = Dengan alat bantu2 = Bantuan Orang lain3 = Bantuan alat dan orla4 = tergantung/tidak mampu

Pemeliharaan Rumah +

b. Pola Eliminasi :

Perubahan pola defikasi (BAB tidak lancar), distensi adomen, bising usus negatif (ileus

paralitik), Kebiasaan berkemih /BAK masih dalam batas normal. Menggunakan Alat

Bantu Kateter. Urine berwarna kuning, tidak menggunakan pencahar.

c. Pola Nutrisi/ Metabolik :

Kesulitan menelan/ disfagia (gangguan reflek palatum dan faringeal), jenis makanan

yang diberikan yaitu makanan cair (susu) dengan menggunakan NGT. Gigi Atas dan

Gigi bawah parsial.

Intake cairan : 2150 ml/24 jam

Output cairan : 1950 ml/24 jam

d. Pola Kognitif - Persepsi :

Tingkat kesadaran menurun, gangguan tingkah laku (letargi, apatis, tindakan

menyerang). Efek psikologis berupa labilitas emosional serta kurang kerja sama.

Disfungsi kemampuan bahasa dan komunikasi seperti afasia motorik (kesulitan

mengungkapkan kata), afasia reseptif (kesulitan untuk memahami kata-kata secara

bermakna), disartria (kesulitan bicara akibat paralisis otot-otot yang bertanggung jawab

untuk menghasilkan bicara). Gangguan motorik seperti apraksia (kehilangan

kemampuan menggunakan motorik ketika pasien ingin menggerakkannya), paralisis,

genggaman tidak sama, reflek tendon melemah. Kehilangan sensori dengan kehilangan

propiosepsi (kemampuan merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh), pupil isokor.

Emosi labil, sulit mengekspresikan diri

Nyeri/kenyamanan : Tingkah laku tidak stabil, gelisah, otot wajah tegang.

e. Pola Peran Hubungan :

Masalah bicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

f. Sirkulasi

Hipertensi arterial, frekuensi nadi bervariasi, disritmia, perubahan EKG.

Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, nafas sulit dan/atau tak teratur,

ronki. Menggunakan Alat Bantu Oksigenasi.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Kesadaran Menurun, gelisah, pasien tampak sakit berat.

Pada pemeriksaan GCS: E3 V2 M4 = 8

Tekanan Darah meningkat (hipertensi)

Konjungtiva tidak anemis (deviasi konjungtiva (+))

Reflek cahaya (+) Pupil Isokor

Ikterik (-), Peningkatan TIK

b. Status mental : Kelainan Bahasa/ Komunikasi

c. Pemeriksaan Motorik: Lateralisasi ke kiri.

6. Pemeriksaan Laboratorium

a. Hb : 12,2

b. Leukosit : 12.800 mm3

c. LED 1 jam : 30

d. Ht : 36 %

e. Net. Segmen : 80 (N=50-70)

f. Ureum darah : 2,2

g. Kreatinin Darah : 1,2 mg %

h. Uric Acid : 6,5

i. Natrium : 139 mEq/l

j. Kalium : 3,0 mEq/l

k. Cl- : 106 mg/dl

l. Trombosit : 257.000

m. Gula darah : 105 ,mg %

7. Pemeriksaan Penunjang: EKG

8. Penatalaksanaan Medik:

a. RL 12 jam/ kolf

b. Injeksi 13 kali

i. Alinamin 1 x 1 gram

ii. Neurotan 4 x 3 gram

iii. Kalnex 6 x 1 gram

iv. Ranitidin 2 x 1 gram

c. O2 dewasa 1 kali (2-3 L/ menit)

d. NGT / Folley Kateter

9. Masalah Keperawatan

a. Gangguan Perfusi Jaringan cerebral

b. Gangguan Mobilitas Fisik

c. Gangguan Komunikasi Verbal

d. Gangguan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh

e. Kurang Perawatan Diri

f. Perubahan Persepsi Sensori

g. Resiko tinggi Cedera Fisik

10. Analisa Data (terlampir)

11. Intervensi Keperawatan (terlampir)

12. Perencanaan Pemulangan

Tujuan Pemulangan adalah:

a. Fungsi cerebral membaik/ meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat

diminimalkan/ distabilkan

b. Komplikasi dapat dicegah / diminimalkan

c. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi

d. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa

depan

e. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami

Lampiran 2

ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

1 DO :1. Tingkat kesadaran menurun2. Penurunan memori, bahasa,

intelektual, emosi3. Perubahan respon motorik/

sensori (tak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yg pernah dikenal dg baik, gangguan respon terhadap panas/dingin)

DS :Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami:1. Kelemahan, kehilangan sensasi2. Pusing, sakit kepala3. Kebas4. Kehilangan daya lihat

sebagian, penglihatan ganda, gangguan pengecapan dan penciuman.

Perubahan perfusi jaringan serebral

Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.

2 DO :1. Kerusakan koordinasi2. Paralisis3. Genggaman tidak sama4. Reflek tendon melemah5. GCS: E3 V2 M4 = 8

DS :Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami1. Kesulitan untuk beraktivitas

karena kelemahan2. Mudah lelah3.

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan, parastesia (flaksid/paralisis hipotonok, paralisis spastik).

3 DO :1. Afasia (gangguan atau

kerusakan fungsi bahasa baik sensorik maupun motorik, tidak mampu mengungkapkan kata dan/atau tidak mampu memahami kata-kata secara bermakna)

Kerusakan komunikasi verbal dan/atau tertulis

Kerusakan komunikasi verbal dan/atau tertulis b.d kelemahan umum, kerusakan neuromuskuler, kehilangan

2. Disartria (mampu memahami, membaca, dan menulis bahasa tapi tidak mampu mengucapkan kata karena kelemahan dan paralisis otot sekitar oral)

3. Kata-kata tidak dimengerti

tonus/kontrol otot fasial/oral

4 DO :1. Kehilangan kemampuan

mengenali rangsangan visual, pendengaran, taktil

2. Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang

3. Gangguan prilaku4. Gangguan fungsi kognitif

DS :1. gangguan pengecapan dan

penciuman2. Kehilangan sensasi3. Tidak mampu mengenali

objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenal dengan baik

4. Gangguan respon terhadap panas/dingin

Perubahan sensori persepsi

Perubahan sensori persepsi b.d trauma neurulogis, stres psikologis

5 DO :1. Penurunan kemampuan

memenuhi ADL (tidak mampu menyuapkan makanan, tidak mampu memandikan bagian tubuh, tidak mampu melepas pakaian)

2. Gangguan tonus otot

DS :Keluarga Klien mengatakan bahwa klien:1. Sulit untuk beraktivitas

karena kelemahan2. Mudah lelah

Kurang Perawatan Diri Kurang Perawatan Diri b.d kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot, kersakan perseptual/kognitif, depresi, nyeri/ketidaknyamanan

Lampiran 3.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Perawatan Intervensi Rasional1 Gangguan mobilitas fisik

b.d kelemahan, parastesia (flaksid/paralisis hipotonok, paralisis spastik).DO :o Gangguan

koordinasi/ataksia (berjalan tidak mantap)

o Paralisiso Genggaman tidak samao Reflek tendon melemaho GCS: E3 V2 M4 = 8

DS :Klien mengatakan bahwa mengalamio Kesulitan untuk

beraktivitas karena kelemahan

o Mudah lelah

Klien akan :1. Mempertahankan

posisi optimal dan fungsi yang akan dibuktikan oleh tidak terjadinya kontraktur, foot drop

2. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang lumpuh dibuktikan dengan mampu menggerakkan bagian tubuh yang lumpuh tersebut sedikit demi sedikit

3. Mempertahankan integritas kulit dibuktikan oleh tidak terjadinya luka atau tanda-tanda inflamasi pada daerah yang tertekan atau bagian yang lumpuh

4. Menunjukkan perilaku yang memungkinkan klien untuk bergerak

1. Kaji kemampuan secara fungsional /luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. Klasifikasikan melalui skala 0 – 4. pasien mampu mandiri (skala 0), memerlukan bantuan/peralatan minimal (skala 1), memerlukan bantuan sedang/pengawasan/diajarkan (skala 2), memerlukan bantuan/peralatan yang terus menerus dan alat khusus (skala 3), tergantung secara total pada pemberi asuhan (skala 4).

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan pada posisi bagian yang terganggu.

3. Letakkan pada posisi telungkup satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya.

4. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat pasien mulai masuk ke ruang perawatan. Anjurkan latihan seperti meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan kaki/telapak

5. Sokong ekstremitas dalam kondisi fungsionalnya, gunakan papan kaki selama periiode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral

6. Gunakan penyangga lengan ketika klien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi

1. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan intervensi sebab tekhnik yang berbeda akan digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid

2. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan/trauma. Daerah yang terganggu mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi serta lebih besar menimbulkan decubitus.

3. Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional; tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernafas.

4. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah nya perdarahan.

5. Cegah kontraktur/foot drop. Paralisis flaksid mgganggu kemampuan menyangga kepala, dan menyebabkan deviasi leher ke salah 1 sisi.

6. Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat mencegah subliksasio lengan dan “Sindrom bahu-lengan”.

7. Evaluasi kebutuhan klien akan alat bantu untuk penggantian posisi selama periode paralisis spastik.

8. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan

9. Tinggikan tangan dan kepala.

10. Tempatkan hand roll keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan.

11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dg gulungan/bantalan trokanter.

13. Gunakan papan kaki secara bergantian jika memungkinkan.

14. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan klien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berat badan dan kaki yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu duduk), dan keseimbangan waktu berdiri (seperti letakkan sepatu yang datar; sokong bagian bawah belakang klien dengan tangan sambil meletakkan lutut penolong di luar lutut pasien; bantu menggunakan alat pegangan paralel dan walker).

15. Observasi daerah yang sakit termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.

16. Inspeksi kulit terutama pada daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan masase secara hati-hati pada daerah yang kemerahan dan berikan alat antu seperti bantalan lunak kulit sesuai kebutuhan.

7. Kontraktur fleksi dapat terjadi apabila otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor

8. Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

9. Meningkatkan aliran balik vena dan mencegah udem.

10. Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi anatomi.

11. Mempertahankan posisi fungsional

12. Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.

13. Penggunaaan kontinu menyebabkan tekanan lebih pd sendi peluru kaki, meningkatkan spastisitas, meningkatkan fleksi plantar.

14. Membantu dalam melatih kembali jaras sraf, meningkatkan respon propioseptik dan motorik.

15. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhan lambat.

16. Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling beresiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah

17. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda vital stabil keculali pada hemoragik serebral.

18. Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu klien memindahkan BB dengan intervel yang teratur.

19. Susun tujuan dengan klien untuk berpartisipasi dalam aktivitas/latihan yang mengubah posisi.

20. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggumnakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Kolaborasi

21. Berikan tempat tidu dengan matras bulat, tempat tidur air, alat flotasi, atau tempat tidur khusus sesuai indikasi

22. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resisitif, dan ambulasi pasien.

23. Bantulah dengan stimulsi elektrik seperti tens sesuai indikasi.

24. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi

PenyuluhanRencana pemulangan : 25. Ajarkan tentang susunan perabotan rumah tangga yang

dapat menunjang proses kesembuhan klien.

kerusakan kulit & berkembangnya dekubitus.17. Membantu menstabilakan tekanan darah,

meningkatkan keseimbangan ekstremitas dalam posisi normaml dan pengosongan kandung keih/ginjal, menurunkan resiko tejadiny batu kandung kemih dan infeksi karena urine yang statis.

18. Menurunkan tekanan koksigeal untuk menurunkan terjadinya kerusakan kulit.

19. Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/meningkatkan dan memberikan kontrol kemandirian

20. Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai bagian dari tubuhmya sendiri.

21. Meningkatkan distribusi nerata berat badan yang akan menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu mencegah kerusakan kulit.

22. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti.

23. Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan kontrol otot volunter.

24. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang mengalami gangguan

25. Susunan perabotan rumah yang tidak ditata dapat meningkatkan resiko kecelakaan bagi klien.