LO 3.4 KLASIFIKASI

Klasifikasi ISK berdasarkan lokasi:

1. ISK Bawah

Persentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:

I. Perempuan

Sistitis adalah persentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.

Sindrom Urethra Akut (SUA) persentasi sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril) sering dinamakan sistitis bakterialis.

II. Laki-laki

Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.

2. ISK Atas

i. Pielonefritis Akut (PNA) yaitu proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.

ii. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil.

Kronik biasanya sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

Menurut komplikasi :

1. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang.

2. Infeksi saluran kemih (ISK) berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT) .

Menurut Gejala :

1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala )

2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )

LO. 3.9 TATALAKSANA

Manajemen ISK

Infeksi saluran kemih (ISK) bawah

Prinsip manajemen ISK bawah adalah intake cairan yang banyak, antibiotka yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk lkalinisasi urin:

Hamper 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gr, trimetoprim 200 mg.

Bila infeksi menetap disertai urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari

Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosuria.

Reinfeksi berulang (frequent re-infection)

Disertai factor predisposisi: Terapi antimikroba yang intensif diikuti factor resiko

Tanpa factor predisposisi:

Asupan cairan banyak

Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal: trimetoprim 200mg)

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Sindrom Uretra Akut (SUA)

Pasien dengan SUA dengan hitung kuman 103-105 memerlukan antibiotika yang adekuat.

Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin

Infeksi disebebkan MO anaerobic di perlukan antimikroba yang serasi, missal golongan kuinolon.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas

Pielonefritis Akut

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.

Indikasi Rawat Inap Pilonefritis Akut:

Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral

Pasien sakit berat atau debilitasi

Terapi antibiotika oral rawat jalan mengalami kegagalan

Factor predisposisi utuk ISK tipe berkomplikasi

Diperlukan investigasi lanjutan

Komorbiditas seperti kehamilan, DM, usia lanjut

Tujuan TerapiTujuan terapi ISK adalah mencegah atau mengobati akibat sistemik dari infeksi, membunuh mikroorganisme penyebab infeksi dan mencegah terjadinya infeksi ulangan.

Strategi TerapiTerapi tanpa obat pada ISK adalah minum air dalam jumlah banyak agar urine yang keluar juga meningkat.

Pengobatan ISK adalah menggunakan antibiotik. Idealnya, antibiotik yang digunakan harus dapat ditoleransi dengan baik, mencapai konsentrasi tinggi dalam urine dan mempunyai spektrum aktivitas terhadap mikroorganisme penyebab infeksi. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan, tempat terjadinya infeksi dan jenis mikroorganisme yang menginfeksi.

Terapi ISK dewasa

lanjutan

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess (Farmakologi, FKUI)

Jenis infeksiPenyebab terseringPilihan antimikroba

Sistitis akutE.coli, S.saprophyticus, kuman gram negative lainnya Nitrofurantion, ampisilin, trimetroprim

Pielonefritis akutE.coli, kuman gram negative lainnya, StreptococcusUntuk pasien rawat:

Gentamisin(atau aminoglikosida lainnya), kotrikmoksazol parenteral, sefalosporin generasi III, aztreonam

Untuk pasien berobat jalan:

Kotrimoksazol oral, fluorokuinolon, amoksisilin-asam klavulanat

Prostatitis akutE.coli, kuman gram negative lainnya, E.faecalisKotrimoksazol atau fluorokuinolon, atau aminoglikosid+ampisilin parenteral

Prostatitis kronisE.coli, kuman gram negative lainnya, E.faecalisKotrimoksazol atau fluorokuinolon atau trimetroprim

Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisin tidak termasuk)

Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll.

Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll.

SULFONAMID

Mekanisme kerja:

Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yang digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat kompetitif PABA.

PABA

Dihidropteroat sintetase sulfonamide berkompetisi dgn PABA

Asam dihidrofolat

Dihidrofolat reduktase trimetroprim

Asam tetrahidrofolat

Purin

DNA

Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa purin dan timidin.

Kombinasi dengan Trimetoprim

Menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat.

Farmakokinetik

Absorpsi:

melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa di absorpsi di lambung.

Distribusi:

Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk infeksi sistemik.

Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik pada janin.

Sulfonamide di bagi ke dalam 3 golongan besar:

1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat

sulfisoksazol

dosis permulaan untuk dewasa 2-4mg, di lanjutkan dengan 1g setiap 4-6jam

untuk anak 150mg/kgBB sehari

obat ini bisa menimbulkan hipersensitivitas yang kadang bersifat letal

sediaan dalam bentuk tablet 500mg untuk oral

sulfametoksazol

derivate sulfisoksazol dgn absorpsi dan eksresi lebih lambat

dapat diberikan pada pasien dengan infeksi saluran kemih dan infeksi sistemik

umumnya di gunakan dengan kombinasi tetap dengan trimetoprim

sulfadiazine

dosis permulaan oral pada orang dewasa 2-4g, dilanjutkan dgn 2-4g dalam 3-6 kali pemberian, lama pemberian tergantung keadaan penyakit.

Anak-anak >2 bln, diberikan setengah dosis awal per hari, kemudian di lanjutkan dengan 60-150mg/kgBB(maksimum 6g/hari) dalam 4-6 kali pemberian

Sediaan dalam bentuk tablet 500mg

Sulfasitin

Eksresinya cepat untuk penggunaan per-oral pada infeksi saluran kemih.

Pemberian dosis awal 500mg, dilanjutkan dengan dosis 250mg empat kali sehari.

Tersedia dalam bentuk tablet 250mg(tdk di Indonesia)

Sulfametizol

Digunakan untuk infeksi saluran kemih dengan dosis 500-1000mg dalam 3-4 kali pemberian sehari.

Tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan 500mg

2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan kerjanya dalam lumen usus

sulfasalazin

suksinilsulfatiazol dan ftalilsulfatiazol

3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topical

sulfasetamid

Ag-sulfadiazin(sulfadiazine perak)

Mafenid

4. sulfonamide dengan masa kerja panjang

sulfadoksin

Efek samping

Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan. Dan tidak diberikan lagi.

Gangguan system hematopoetik:anemia hemolitik akut, Agranulositosis(sulfadiazine), anemia aplastik, trombositopenia ringan, eosinofilia, gejala HPS.

Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau hematuria(jarang terjadi)

Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa kelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis tipe stevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible).

Lain2:mual dan muntah

Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL

Trimetropin + sulfametoksazol

Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus, S.viridans, dll

Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin

Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis 1. Sulfo = hambat PABA,

2. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat tetrahidrofolat

Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik volume distribusi >> besar dari sulfa

Rasio sulfa : trime 5:1

Diekskresi di urin

Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital

E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena sulfonamid

GOL. PENISILIN

Farmako dinamik :

penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri yang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.

Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki penisilin.

Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan beratnya infeksi.

Cara pemberian :

Ampisilin + sulbaktam

IV, IM

Tikarsilin + as. klavulanat

Amoksisilin

ORAL

Amoksisilin + as. klavulanat

Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi, absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-60 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP

Ekskresi : melalui ginjal

E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis (metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation

Tidak bisa untuk kuman B-laktamase

Resistensi E.Coli

Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada manusia

Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

GOL. CEPHALOSPORIN

Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus , Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.

Farmako dinamik :

a) Generasi I : proteus, E.coli, klebsiella

b) Generasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-)

c) Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim (pseudomonas aeruginosa)

Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui empedu ke dalam feses

E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason = anti vitamin K

Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi

Secara oral

Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN

Efektif untuk infeksi Chlamydia

Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil.

Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON

Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang multiresisten dan P.Aeruginosa.

Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.

Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi dengan bantuan enzim DNA girase hambat DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisid

Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter

Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia)

Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2 panjang 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian empedu.

Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak dan sendi, dll.

E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll.

Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan obat yang dapat perpanjang interval Qtc.

AMINOGLIKOSIDA

Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis protein kerusakan membran sitosol mati. Bersifat bakterisid.

Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik parenteral, ikatan protein rendah kecuali streptomisin 30-50%. Distribusi ke dalam cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi.

E.S : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.

Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK)

Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus, pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacter

Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter

Sumber : faramakologi dan terapi FKUI ed 5, 2007

ANTISEPTIK

1. Metenamin

Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada residu kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.

Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus

E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran kemih, proteinuria, hematuria, erupsi kulit.

KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama sulfonamid.

Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan meningkatkan pH

Oral 4 x 1 gram/hari

2. Nitrofrantoin

Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif ISK menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive.

Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus

FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat

KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil, bayi < 3 bulan anemia hemolitik

ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot.

3. Asam nalidiksat

Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif untuk ISK bagian atas contohnya : Pielonefritis.

FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman penyebab ISK, E.coli, proteus, klebsiella, pseudomonas resisten.

FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 2 jam

ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala, ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.

KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati atau ginjal : pembesaran dengan nitrofurantonin

Dosis : 4 x 500 mg/hr

4. Fosfomisin trometamin

Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang disebabkan oleh E.Coli dan E.Faeccalis

Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitis

FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kuman

FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan penyerapan, tidak terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di urin dan tinja

ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil,

Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air 100 ml tidak boleh dengan air panas

Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan tetrasiklin.