REFLEKSI KASUS

Nama : Amanda Nur Shinta PertiwiNIM : 06/195309/KU/11811Minggu : ke-3Stase : Bangsal dan kamar bersalin RSUD Banjarnegara

Kasus

8/2 2011; 16.50 WIB

Pasien dengan inisial HW, 32 tahun, datang ke UGD RSUD Banjarnegara dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan lemas. Nyeri perut sudah dirasakan os sejak 1 minggu yang lalu. Os sudah pernah berobat ke dokter puskesmas dan di dx kolik dan mendapatkan 3 macam obat (kel. Lupa) membaik.2HSMRS nyeri perut kambuh, perdarahan (+) sedikit (diduga darah menstruasi), lemah dan pucat. Os dibawa ke UGD RSUD Banjarnegara dan dipodokkan.

Riw. Menstruasi: menurut os sudah terlambat satu bulan, tetapi os tidak tahu apakah os hamil atau tidak. Menstruasi biasanya teratur

KB yang digunakan IUD sudah 2 tahun dan tidak ada keluhan

Riw. Obstetri I. SC/2004, gemelli, lk2 & pr, 2750 & 2500 gram, sehatII. Normal/2007, di RS dengan bidan, lk2, 3500 gram, sehat

Riw. Penyakit radang panggul (-)

Px:Hasil pemeriksaan di UGD

KU : sedang, compos mentisVS : TD 100/70Kep : mata CA (+), SI (-)Leher : JVP tdk meningkatDada : sonor, taktil fremitus N, vesicular +/+ N, ST (-)Abd : supel, BU (+) N, nyeri tekan supra pubik (+), nyeri ketok punggung (+), H/L tak teraba

Sistema reproduksi kesan dbnExt : edema (-)

Dx: Obs. Abdominal pain

Tx: infus RL 20 tpm Vosedon (metoclopramide) 3 x I tab Suprafemid (ketoprofen supp) 1 x 1 Plan: lab DR, UR, BUN creat, GDS, SGOT, SGPT & konsul Obsgyn serta bedah

1

Hasil Lab

Hasil konsul Bedah tgl 9/2 2011:Problem Assessment Plan

Nyeri perut

Anemia

Susp kistoma ovarii dd brown cyst

Susp KET

Mon KU/VS/nyeri Lab UR Transfusi PRC 1 kolf/12 jam

(tanpa ekstra) Alih rawat

Hasil konsul ObsGyn tgl 9/2 2011 pkl 11.00 WIB:Pemeriksaan HasilKU Lemah, sadar, agak anemisPalpasi Supel, nyeri tekan perut bagian bawah (+), TFU tak teraba, tak teraba massa jelasInspekulo v/u tenang, cervix utuh mencucu, IUD (+)Vaginal Toucher v/u tenang, slinger pain (+), OUE dan corpus uteri sulit dinilaiDouglas punction ±Dx Susp KET

Hasil USG: Kesan soft tissue mass homogen ukuran 7,6 x 11 cm dengan

cairan di sekitarnya (susp KET dd massa ovarii) Tak tampak kelainan pada hepar, lien, ren sinistra dan dekstra,

uterus serta aorta

Dx definitif : kesan KET

Tx : Pro laparotomy Usaha darah 3 kolf Persiapan operasi

Follow up tgl 9/2 2011 pkl 18.30 WIB:

Telah dilakukan Salphingo-oophorectomy Sinistra o/k kehamilan ovarium

Dx : Post Salphingo-oophorectomy Sinistra o/k kehamilan ovarium Sinistra

Tx : IVFD RL 20 tpm Mon KU/VS/nyeri sampai stabil Awasi perdarahan di drain Terfacef 2x 1 gr Kaltrofen supp 3 x 1

Ketorolac Inj 3 x 30 gram (drip)

Alinamin-F 2 x 1 amp Kalnex 3 x 500 mg

2

Darah Rutin Lain-lain

WBC 12,53 ↑ (5,00 – 10,00)RBC 3,74 ↓ (4,00 – 5,00)PLT 370 (150 – 450)HGB 6,7 ↓ (12,0 – 16,0)MCV 61 ↓ (76 – 96)MCH 17,9 ↓ (27,0 – 32,0)MCHC 29,2 ↓ (30,0 – 35,0)

GDS 93BUN 10,8Creatinin 0,6

SGOT 55 ↑SGPT 59 ↑

PEMBAHASAN

A. Definisi

Kehamilan ektopik adalah implantasi dari ovum yang telah dibuahi di luar kavitas endometrium.

B. Klasifikasi

Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterina, dan ampulla tuba adalah tempat tersering implantasi terjadi. Lima persen sisanya terjadi di ovarium, kavitas peritonii ataupun cervix. Kini, cesarean scar pregnancies lebih sering terjadi.

C. Faktor Resiko

Riwayat trauma atau kerusakan pada tuba, baik akibat kehamilan ektopik sebelumnya atau akibat rekanalisasi tuba untuk mengembalikan fertilitas merupakan resiko terbesar terhadap kejadian kehamilan ektopik.

Faktor Resiko Resiko RelatifRiw. kehamilan ektopik 3–13Tubal corrective surgery 4Tubektomi 9IUD 1–4.2Kelainan tuba 3.8–21Infertilitas 2.5–3Assisted reproductive technology 2–8Riw. Infeksi genital 2–4  Chlamydia 2  Salpingitis 1.5–6.2Merokok 1.7–4Riw. Aborsi 0.6–3Pasangan seksual multipel 1.6–3.5Riw. SC 1–2.1

D. Tanda dan Gejala

1. Nyeri. Nyeri pelvis dan perut dilaporkan oleh > 95% pasien. Dengan semakin meningkatnya usia kehamilan, keluhan gastrointestinal (80%) dan light-headedness (58%) muncul. Jika kehamilan ektopik ruptur, maka nyeri dapat dirasakan secara difus diseluruh bagian abdomen.

2. Perdarahan abnormal. Amenorrhea dengan flek-flek dilaporkan oleh 60-80% pasien. Seperempatnya salah mengira bahwa darah tersebut adalah darah menstruasi.

3. Nyeri tekan abdomen dan pelvis. Jika kehamilan ektopik sudah ruptur, rasa nyeri tekan yang sangat akan dirasakan saat pemeriksaan abdomen maupun vaginal, terutama pada saat diuji nyeri goyang cervix (slinger pain).

4. Nyeri lepas5. Perubahan pada uterus. Akan terlihat di kemudian waktu seiring dengan bertambahnya massa

ektopik. Uterus juga dapat membesar akibat adanya stimulasi hormonal. 6. Tanda vital. Tanda vital boasanya normal jika tidak ada ruptur. Pada 25 wanita dengan

kehamilan ektopik yang rupture dilaporkan terjadi HR< 100 x/mnt dan BP sistolik > 100 mmHg. Tekanan darah akan turun (hipotensi) dan denyut nadi akan naik bila perdarahan berlanjut dan derajat hipovolemia semakin parah.

7. Kelelahan8. Pucat

E. Diagnosis Banding3

Abortus imminens, penyakit radang panggul akut maupun kronis, kista ovarium (terpuntir atau rupture) dan appendicitis akut. Pemeriksaan sonografi dapat membedakan antara abortus imminens atau kista ovarium dengan kehamilan ektopik.

F. Diagnosis Kehamilan Ektopik

Human Chorionic Gonadotropin (β-hCG)Penentuan secara cepat kehamilan pada wanita dengan suspek KET adalah esensial. Tes kehamilan serum atau urin dgn metode ELISA sensitive pada kadar 10 – 20 mIU/mL dan positif pada 99% kehamilan ektopik.

SonographyPemeriksaan ini adalah suatu keharusan pada kasus suspek kehamilan ektopik. Kita dapat mengetahui lokasi dan ukurannya dengan pemeriksaan ini.

CuldocentesisPemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Kegagalan untuk mengaspirasi tidak bisa mengeksklusi adanya KET. Cairan berisi fragmen bekuan darah lama, atau cairan darah yang tidak menggumpal, sesuai dengan diagnosis hemoperitoneum yang berasal dari kehamilan ektopik.

G. Manajemen

Diagnosis yang ditegakkan lebih awal dapat memungkinkan dilakukannya terapi operatif maupun farmakologis bagi kehamilan ektopik yang belum ruptur. Dengan terapi jenis apapun, penanganan kehamilan ektopik yang masih utuh akan menghasilkan angka morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah dibandingan KET, dan prognosis yang lebih baik mengenai tingkat fertilitas.

a) Terapi Operatif

Laparoskopi biasanya adalah terapi operatif pilihan pada kehamilan ektopik yang belum ruptur pada pasien yang stabil secara hemodinamik.

Operasi pada tuba uterina pada kehamilan tuba dikatakan sebagai conservative jika dilakukan penyelamatan tuba uterina, contoh: salpingostomy, salpingotomy, dan fimbrial expression of the ectopic pregnancy. Tindakan yang dikatakan sebagai radical surgery ialah salpingectomy.

Salpingostomy. Prosedur ini dimaksudkan untuk mengangkat kehamilan yang masih berukuran kecil (< 2 cm) dan terletak di sepertiga distal tuba falopii

Salpingotomy. Prosedur yang sama dengan salpingostomy, namun insisinya ditutup dengan delayed-absorbable suture

Salpingectomy. Reseksi tuba dilakukan pada kehamilan tuba utuh ataupun KET. Pengangkatan trofoblas yang tidak lengkap dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik persisten.

b) Terapi Farmakilogis dengan Methotrexate

Terapi farmakologis ini hanya efektif untuk kehamilan ektopik yang belum ruptur.Methotrexate ialah agen anti asam folat yang sangat efektif terhadap proliferasi trofoblas

yang cepat. Obat ini juga digunakan dalam terminasi kehamilan awal. Tanaka dkk (1982) ialah yang pertama menggunakan obat ini untuk mengatasi interstitial pregnancy, dan semenjak itulah methotrexate digunakan pada kasus-kasus kehamilan ektopik. Pada satu penelitian besar, Lipscomb dkk (1999a) melaporkan 91% tingkat kesuksesan pada 350 wanita yang menerima terapi methotrexate. Bahkan, 80% dari mereka hanya membutuhkan satu dosis tunggal saja.

Perdarahan aktif intra-abdominal ialah kontraindikasi terhadap pemberian terapi methotrexate. Menurut the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2006), kontraindikasi absolute lainnya adalah kehamilan intrauterine, menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit kronis hepar, ginjal dan paru, diskrasia darah dan ulkus peptikum.

4

Kandidat terbaik bagi terapi farmakologis dengan methotrexate ini ialah wanita yang asimptomatik, punya motivasi dan patuh (compliant). Prediktor kesuksesan terapi farmakolgis:

1. Kadar β-hCG serum awal. Variabel ini merupakan indikator prognosis terbaik dari terapi methotrexate dosis tunggal.

2. Ukuran dari kehamilan ektopik. Lipscomb dkk (1998) melaporkan 93% tingkat kesuksesan terapi methotrexate dosis tunggal pada kehamilan ektopik dengan ukuran <3,5 cm, dibandingkan dengan 87 dan 90% ketika massanya berukuran > 3,5 cm.

3. Aktivitas jantung janin.

Dosis, Administrasi dan Toksisitas

Tabel di bawah adalah rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologists (2008). Dalam kebanyakan studi, dosis methotrexate I.M. ialah sebanyak 50 mg/m2. Walaupun dosis tunggal lebih mudah dilakukan dan dimonitor, namun tingkat kegagalannya lebih tinggi (Hajenius and co-workers, 2007). Walaupun Methotrexate dapat diberikan P.O., Lipscomb dkk (2002) melaporkan bahwa pemberian P.O. lebih tidak efektif dibandingkan dengan pemberian I.M.

Terapi Methotrexate sebagai Terapi Primer Kehamilan EktopikRegimen Surveillance

Dosis tunggala Ukur kadar β-hCG hari ke-4 dan 7:Methotrexate, 50 mg/m2 IM

Jika perbedaan ≥15%, ulangi setiap minggu sampai tidak terdeteksi

Jika perbedaan < 15% antara kadar hari ke-4 dan 7, ulangi dosis dan mulai hari ke-1 yang baru

Jika aktivitas jantung janin masih ada pada hari ke-7, ulangi dosis dan mulai hari ke-1 yang baru

Terapi operatif jika kadar β-hCG tidak menurun atau aktivitas jantung janin tetap ada setelah tiga dosis

Dua dosisFollow-up seperti pada dosis tunggal Methotrexate, 50 mg/m2

IM, hari ke-0, 4Dosis variasi (s/d 4 dosis): Ukur kadar β-hCG hari ke-1, 3, 5, dan 7. Lanjutkan injeksi sampai

kadar β-hCG menurun ≥15% dalam 48 jam, atau berikan 4 dosis or four doses methotrexate. Kemudian, pengukuran mingguan sampi kadar β-hCG tidak terdeteksi lagi.  

Methotrexate, 1 mg/kg IM, hari ke-1, 3, 5, 7Leucovorin, 0.1 mg/kg IM, hari ke-2, 4, 6, 8

aLebih disukai oleh para ahli bedah

Separation PainEnam puluh lima sampai 75% wanita yang mendapat terapi methotrexate sebagai terapi

awal akan merasakan nyeri yang intensitasnya meningkat beberapa hari setelah terapi. Separation pain ini pada dasarnya ringan dan dapat diatasi dengan analgetik.

5

Kehamilan Ektopik pada Ovarium

Sangat jarang terjadi. Faktor resiko terjadinya kehamilam ektopik di ovarium sama dengan kehamilan ektopik pada tuba uterina. Walaupun ovarium masih menyediakan banyak ruangan bagi kehamilan untuk semakin membesar daripada tuba, namun ruptur pada awal kehamilan biasanya adalah konsekuensi yang akan terjadi pada kasus kehamilan ektopik ovarium.

Penemuan klinis pada kasus ini hampir serupa dengan kehamilan tuba ataupun perdarahan corpus luteum. Perdarahan serius dijumpai pada setidaknya sepertiga kasus. Laparotomi pada kasus ini terkadang salah dengan diagnosis perdarahan corpus luteum ataupun kista corpus luteum, namun penggunaan sonografi transvaginal lebih sering menghasilkan diagnosis KET.

Penanganan klasik kehamilan ovarium ialah pembedahan. Perdarahan awal dari lesi kecil ditangani dengan metode wedge resection atau cystectomy. Dengan lesi yang lebih besar, dilakukan ovariectomy. Laparoskopi dilakukan untuk mereseksi atau untuk melakukan ablasi dengan menggunakan laser.

Referensi

Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., . Rouse, D. J., Spong, C.Y., 2010. Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition. United States of America: The McGrawHill Companies.

6