Kemoterapi pada Tumor UrologiEric J.Small,MD

Kegunaan kemoterapi pada terapi keganasan pada system genitourinary berfungsi sebagai pandangan bagi pendekatan multidisipliner pada kanker. Integrasi pembedahan dan pengobatan kemoterapi menghasilkan kemajuan pada manajemen dari kanker urologi. Dalam artian, intervensi pembedahan diarahkan pada manajemen local pada tumors, dimana kemoterapi dan terapi biologis saling berhubungan. Bagian ini menggambarkan detail dari pentingnya gabungan pendekatan surgical-medical pada pasien dengan kanker urologi. Seorang praktisi urologi dapat berkolaborasi dengan spesialis onkologi dan dapat menjelaskan dengan baik tentang kegunaan, resiko, dan keuntungan kemoterapi.Prinsip terapi sistemikA. Kemoterapi KlinisTerapi sistemik diindikasikan pada perawatan dari kanker disseminasi yang tujuannya adalah mengobati dan paliatif. Kemoterapi juga dapat digunakan dalam rencana terapi multi modalitas yang bertujuan untuk berusaha meningkatkan control dari tumor. Pengertian dari tujuan dan pembatasan terapi sistemik dari bagian ini sangat essential agar dapat digunakan secara efektif.

1. Tindakan Kuratif dari Metastase PenyakitDengan mempertimbangkan peran dari kemoterapi kuratif dari pasien dengan metastasis penyakit, beberapa factor harus diperhitungkan. Pertama adalah respon dari tumor. Responsif secara umum didefinisikan dari pengamatan parsial, komplit dan keseluruhan. Ini sangat penting di ingat bahwa respon komplit menggambarkan resolusi yang komplit dari serum tumor marker yang abnormal, jika ada, dan resolusi radiografi lengkap dari berbagai abnormalitas. Ini membuat penilailan dari neoplasma dengan metastase ke tulang seperti kanker prostat, Renal cell karsinoma, dan transisional sel karsinoma. Bone scan yang abnormal terus-menerus tidak menunjukan kanker residual. Pasien dengan penyebab satu-satunya adalah tulang dianggap tidak dapat dinilai dengan tindakan konvensional, dan jika tersedia, marker intermediate respon (seperti Prostate-spesific antigen) diperlukan.Jika pengobatan ditujuan untuk terapi sistemik, criteria respon yang penting untuk dipertimbangkan adalah persentase pasien yang mencapai respon komplit. Jumlah ini kurang dari 10% pada pasien dengan Renal cell karsinoma yang sudah metastatis dan hormone-refractory prostate cancer. Kurang dari 25% pada pasien dengan transisional sel karsinoma, dan hingga 80% pada pasien dengn keganasan metastasic germ cell. Dalam kondisi tertentu, misalnya pada massa residual post kemoterapi pada pasien dengan germinal cell carcinoma, respon parsial jelas dapat dikonversi menjadi respon komplit dengan reseksi yang dilakukan dengan bijaksana.Bagian kedua yang perlu dipertimbangakn dalam merawat pasien dengan terapi sistemik yang berpotansi kuratif adalah mengantisipasi toksisitas dari terapi tersebut. Secara umum, toksistias yang tinggi dapat diterim jika penyembuhan bisa didapatkan, mesikpun perawatan harus dilakukan untuk menghindari penyembuhannya lebih buruk dari penyakitnya. Ini terutama berlaku pada kasus terpai yang memiliki toksisitas seperti interleukin-2 atau transplantasi sumsum tulang. Perawatan ini dapat menyembuhkan sekitar 10% sampai 30%, dari pasien dengan metastase renal cell carcinoma atau refractory germ cell tumors (GCT). Pasien yang menjalan terapi ketet ini harus dipilih dengan hati-hati dan harus diinfomasikan sepenuhnya tentang kemungkinan toksisitas.

2. Pengobatan pasien dengan metastasis kanker yang tidak bisa disembuhkan Ketika tujuan dari terapi sistemik adalah terapi paliatif daripada kuratif, toksissitas dari pengobatan yang ditawarkan harus seimbang dengan gejala yang berhubungan dengan kanker yang dirasakan pasien, dan pada umumnya, toksisitas yang lebih banyak tidak diindikasikan. Tetapi, pengertian akan kemampuan potensial dari terapi sistemik harus dimengerti karena walaupun pada penyakit yang tidak bisa disembuhkan, masih ada bagian dari terapi sistemik untuk memperpanjang hidup pasien. Dengan tambahan, kemoterapi sistemik bisa digabungkan dengan control nyeri, dan peningkatan kualitas hidup. Ini seperti pada mitoxantrone dan docetaxel untuk pasien dengan metastatic hormone refractory prostate cancer.

3. Penggunaan terapi sistemik dalam hubungannya dengan pembedahan: terapi adjuvant dan neoadjuvantTerapi sistemik yang diberikan setelah pasien telah dinyatakan bebas dari penyakit pembedahan disebut terpai adjuvant. Beberapa criteria penting harus ditemui jika terapi adjuvant diberikan diluar penelitian. Pertama, penilaian harus dilambil dengan memprediksi factor resiko relaps atau metastase yang berkembang jauh. Pasien dengan resiko relaps yang rendah tidak perlu diberikan terapi adjuvant karena merek tidak akan memperoleh manfaat dan terekspos toksisitas terapi yang tidak perlu. Kedua, terapi yang ditawarkan haru ditunjukan untuk mengurangi kemungkinan relaps dan peningkatan interval bebas penyakit (dan, diharapkan, selamat) secara acak, trial fase III. Akhirnya, karena pasien yang di obati dengan terapi adjuvant adalah pasien bebas penyakit dan dianggap tidak bergejala. Toksistas harus ditekan serendah mungkin. Hal ini membuka jalan untuk menyesuaikan pendekatan pada pasiena dengan resiko tinggi, sebagaimana ditentukan oleh pengamatan patologis dari specimen bedah, yang diobati dengan tujuan mengurangi resiko penyakit mikrometastase.Sebaliknya, neoadjuvant terapi diberikan sebelum pembedahan reseksi definitive. Disini, keuntungan potensial termasuk terapi awal dari penyakit mikrometastase dan tumor agar dapat dilakukan reseksi komplit.

B. Kemoterapeutik agent dan toksistasnyaKegunaan dari antineoplastic agent terletak pada indeks therapeutic untuk malignant sel melebihi normal, nonmalignant sel. Mekanisme aksi dari kebanyakan obat kemoterapeutik berdasarkan oksisitas mereka pada cepatnya pembelahan sel. Toksisitas dari kemoterapeutic agent ini terlihat pada yang normal, nonmalignant sel juga dengan cepat membelah, sepeti sel hematopoetic di sumsum tulang, mukosa gastrointestinal, dan folikel rambut, dan bermanifestasi di sitopenia, mukosistis, dan alopecia. Toksisitas lain di observasi dengan agent yang sering digunakan pada pengobatan keganasan genitourinary termasuk nephrotoxicity, neurotoxicity, hemorrhagic sistitis, fibrosis paru, dan cardiotoxicity.Perkembangan dari drug resisten kemoterapi tetap menjadi masalah klinis dari bagian onkologi. Sel ganas berkembang menjadi resisten dalam berbagai cara, termasuk dari induksi transport pump. Yang dengan aktif memompa obat keluar dari sel dan melalui peningkatan aktivitas enzim yang dibutuhkan untuk menginaktifkan kemoterapeutik agent tertentu. Sementara ada beberapa metode eksperimental untuk menghindari mekanisme dari drug resistance, satu pendekatan praktis untuk masalah ini adalah penggunaan multiagent kemoterapi. Meningkatkan pembunuhan sel tumor didapatkan dengan mengekspos sel neoplastik pada multiple agnets dengan mekanisme aksi ang berbeda.

agentaktivitasToksisitas umum

CisplatinBladder cancer, germ cell tumors, prostate cancerInsufisiensi renal, neuropati peripheral

CarboplatinBladder cancer, germ cell tumorsMyelosuppresion

BleomycinGerm cell tumorsDemam, menggigil, fibrosis paru

DoxorubicinBladder cancer, prostate cancerMyelosuppresion, kardiomiopati

EtoposideGem cell tumors, prostate cancerMyelosuppresion

5-fluorouracil (FUdR)Renal cell ca, bladder cancer, prostate cancerMukosistis, diare,

MethotrexateBladder cancer, germ cell tumorsMukositis,diare, Myelosuppresion

IfosfamideGerm cell tumorsMyelosuppresion

VinblastineRenal cell ca, bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancerMyelosuppresion, autonomic neuropati

EstramustineProstate cancerMual, tromboembolik event

Paclitaxel (Taxol)Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancerMyelosuppresion, neuropati

Docetaxel (Taxotere)Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancerMyelosuppresion, neuropati

Gemcitabine (gemzar)Bladder cancerMyelosuppresion

C. Bagian unik dari keganasan genitourinaryTerapi sistemik dari keganasan urologi memberikan tantangan unik untuk praktisi. Insufisiensi renal karena obstruksi uropati dan tumor local atau pasca pembedahan atau pasca radioterapi dapat mengubah klirens obat antineoplastik. Oleh karena itu, perhatian penuh harus diberikan, dengan memberikan dosis yang tepat.

Keganasan Sel Germinal

A. PendahuluanPerubahan terapi untuk GCT telah dilakukan dengan bijak, dan hasilnya telah menyembuhkan 80-85% pasien laki-laki dengan GCT, perubahan ini memberikan jenis pengobatan yang dapat menyembuhkan kanker. Tetapi, tantangan dalam manajemen GCT tetap masih ada. Karena dalam usia muda, pasien yang telah disembuhkan berada dalam resiko, pengobatan yang diinduksi dengan toksisistas. Lebih jauh lagi, 80-85% penyembuhan juga menunjukan bahwa 15-20% pasien dengan GCT tidak dapat disembuhkan dan akhirnya menyerah dengan penyakitnya. Pengertian akan stadium dan penilaian resiko sangan penting jika (1) pasien dengan resiko yang baik tidak di overtreated dan terekspos resiko toksis yang tidak perlu, dan (2) pasien dengan resiko yang buruk yang menerima terapi adekuat. B. Penggunaan kemoterapi pada pasien dengan penyakit stadium 1 dan 2 Perawatan satandar pada pasien dengan GCT stadium 1 adalah tetap dengan orchiectomy yang diikuti dengan retroperitoneal lymphadenectomy (nonseminoma), terapi radiasi (seminoma), atau pada pasien tertentu, pengamatan serius. Penggunaan kemoterapi pada stadium 1 sebagai pengganti dari lymphadenectomy atau irradiasi tetap diselidiki meskipun hasilnya memuaskan.Pasien stadium 2 nonseminomatous mikoskopik disease diidentifikasi pada lymphadenectomy (stage IIa) atau pasien klinis stadium II dengan volume rendah yang sudah melalui retroperitoneal lymphadenectomy dapat keuntungan dari 2 siklus terapi kemoterapi adjuvant PE atau PEB. Penggunaan adjuvant terapi menghasilkan 96% bebas penyakit dalam jangka panjang

C. Penggunaan kemoterapi pada pasien dengan penyakit lanjutanPasien dengan GCT lanjutan harus di obati dengan terapi sistemik setelah menyelesaikan orchiectomy. Kelompok ini termasuk dari sebagian stadium IIB nonseminomatous tumor dan seluruh stadium IIC atau yang lebih tinggi dari seminoma atau nonseminoma. Variasi dari regimen kemoterapi akan memberikan kira-kira 80% dari pasien dengan GCT lanjutan dengan respon komplit dan 70% penyembuhan jangka panjang (prognosis baik).Sebuah klasifikasi umum telah dikembangkan oleh The International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCC). Dalam system ini, pasien prognosis baik dengan GCT non seminomatous mempunyai tumor testis atau tumor primer retroperitoneal, tanpa metastasis visceral nonpulmoner, dan low-serum tumor markers. Pasien prognosis sedang sama dengan pasien prognosis baik namun memiliki Serum tumor marker yang intermediate. Pasien prognosis buruk mempunyai tumor primer mediastinum atau metastasis visceral nonpulmoner (hati, tulang, otak) atau serum tumor marker yang tinggi. Dengan artian, seminoma bukan termasuk dalam kategori prognosis buruk. Seminoma di segregasi menjadi kasus dengan prognosis baik (di bagian primer tapi bukan metastase visceral nonpulmoner), dengan sekitar 86% kelangsungan hidup dapat bertahan 5 tahun, dan kasus prognosis sedang (di bagian primer tapi dengan addanya metastase visceral nonpulmoner), dengan 72% kelangsungan hidup selama 5 tahun.Karena tingkat kesembuhan yang tinggi pada pasien prognosis baik tidak dapat ditingkatkan, usaha yang paling banyak dilakukan dalam pengobatan pasien ini ditujukan pada pengobatan yang optimal dengan toksin yang kurang dan efisien. Percobaan evaluasi (1) eliminasi bleomycin, (2) reduksi dari jumlah siklus kemoterapi yang diberikan, or (3) subtitusi dari carboplatin yang diambil alih oleh cisplatin.Prospek dari pasien dengan prognosis buruk adalah kematian, hanya denga 38-62% pasien yang menerima respon komplit. Perhatian utama pada pasine prognosis baik adalah pengurangan toksisitas, dan tujuan utama pada investigasi klinis pada pasien prognosis buruk adalah untuk meningkatkan efisiensi, dengan sedikit mengabaikan toksisitas. Percobaan klinis pada pasien prognosis buruk sangat tergantung pada satu atau beberapa pendekatan. Yang pertama adalah mengeksploitasi agent yang telah ditunjukan menjadi efisien dalam tindakan penyelamatan dan yang kedua adalah mengevaluasi dari bagian peningkatan dosis.Regimen yang masih diterima untuk pasien prognosis baik ditetapkan dengan sangat baik dan termasuk 3 siklus dari PEB atau 4 siklus PE. Sebaliknya, terapi optimal untuk prognosis buruk adalah terus-menerus di observasi. 4 siklus dari PEB atau 4 siklus dari VIP (adalah pilihan yang tepat).

D. Bedah Adjunctive dan terapi penyelamatanPostkemoterapi bedah adjunctive harus diintegrasikan dapada rencana pengobatan pasien dengan GCT lanjutan. Antara 10% dan 20% pasien dengan tumor nonseminoma memiliki massa residual setelah terapi sistemik, dan sampai 80% pasien dengan seminoma mempunyai abnormal radiografi residual. Peran dari bedah adjunctive pada pasien dengan GCT dengan massa residual postkemoterapi. Kecuali pada keadaan yang jarang, bedah adjunctive tidak diindikasikan pada peningkatan persisten dari tumor serum markers. Adjunctive surgery biasanya dapat dilakukan dengan aman selama 1-2 bulan dari penyelesaian kemoterapi. Harus dicatat, bagaimanapun, semua pasien yang menerima terapi bleomycin, dengan ada atau tidaknya bukti klinisn dari fibrosis paru, berada dalam resiko dan berkembangnya toksisitas paru yang berhubungan dengan oksigen. Spesialis anestesi harus memperhatikan pasien dari paparan bleomycin sebelumnya dan segala usaha harus diambil untuk mempertahankan FiO2 serendah mungkin melalui prosedur pembedahan. Pasien yang yang ditemukan memiliki karsinoma aktif dari reseksi specimen sering di obati dengan kemoterapi penyelamatan yang lebih jauh, umumnya dengan regimen yang berbeda, walaupun bukti yang diambil untuk mendukung prosedur ini masih dalam masa yang akan dating, pasien yang terlihat diuntungkan dari postkemoterapi adalah pasien dengan reseksi yang inkomplit, specimen dari pasien yang direseksi mengandung lebih dari 10% sel kanker yang layak, dan pasien yang berada di grup resiko tinggi IGCCC sebelumnya berada digaris depan dalam kemoterapi.Sementara kira-kira 80% pasien dengan GCT dapat disembuhkan dengan platinum-based therapy, 20% dapat meninggal karena penyakitnya, bisa karena respon komplit tidak dapat diteima denga terapi induksi atau karena pasien relaps setelah bebas penyakit dengan terapi primer. Sebelum melakukan terapi penyelamatan, diagnosa relaps atau primer, dari refractory GCT harus ditentukan dengan jelas. Khususnya, peningkatan hcG atau AFT palsu dan positif palsu dari radiografi perut karena penggunaan bleomycin yang dikesampingkan. Pertumbuhan massa yang cepat atau lambat, khususnya pada hilangnya perkembangan serologi, dapat menunjukan adanya bening teratoma. Terapi berdasarkan ifosfamide, paclitaxel, atau kemoterapi dosisi tinggi dengan transplantasi sumsum tulang autologus membuat tingkat penyelamatan kira-kira 25% pada pasien relaps atau dengan refractory GCT.

Karsinoma Transisional Sel dari Uroepitelium

A. Penyakit Nonmetastatic Perkembangan dari efektivitas regimen kemoterapi untuk pengobatan dari transisional cell carcinoma (TCC) telah menghasilkan penggunaan yang lebih luas dari regimen ini dengan kombinasi dengan cara yang lain yang lebih baik untuk mengobati penyakit nonmetastase. Dalam operasi tumor kandung kemih yang invasive (T3b, T4, N+), kemoterapi telah digunakan sebagai sarana cytoreduction dengan maksud agar pembedahan dapat dilakukan. Kemoterapi yang dilakukan sebelum pembedahan, disebut terapi neoadjuvant, juga telah digunakan pada kanker otot invasive yang dapat direseksi, dengan usaha untuk mengobati penyakit mikrometastase sebelum dilakukan sistektomi. Hal harus diingat bahwa tingkat patologi respon komplit pada kandung kemih setelah terapi neoadjuvant mempunyai probabilitas antara 30-40%; oleh karena itu; reseksi bedah definitive setelah kemoterapi biasanya diperlukan. Keuntungan dari bedah sederhana ditunjukan dengan terapi kemoterapi neoadjuvant MVAC.Peneliti lainnya percaya bahwa terapi adjuvant diberikan setelah sistektomi radikasl dengan maksud untuk mengobati pasien dengan kanker kandung kemih invasive yang beresiko untuk relaps. percobaan terapi adjuvant umumnya digunakan hanya untuk mengobati pasien dengan lesi T3 dan T4 yang patologis. Beberapa percobaan kecil menunjukan keuntungan bagi berbagai regimen kemoterapi adjuvant; percobaan besar dari berbagai lembaga masih harus dilakukan.Kombinasi kemoterapi dan radioterapi telah dianjurkan dari beberapa peneliti sebagai pendekatan untuk mempertahankan kandung kemih untuk tumor otot invasive. Pasien biasanya diterapi dengan 2 siklus kemoterapi, diikuti dengan radioterapi dan cisplatin sebagai radiosensititizer. Jika diikuti dengan sitoscopy menunjukan tidak adanya kanker, kemoterapi sistemik multiagent konsolidatif dapat diberikan. Pendekatan ini sangat berguna untuk tumor stadium rendah yang lebih kecil.

B. Penyakit MetastaseSuksesnya perkembangan dari terapi dari terapi TTC kandung kemih yang bermetastase dari penggunaan cisplatin. Sebelumnya, regimen cisplatin-based dengan penggunaan luas: (1) cisplatin, methotrexate, dan vinblastine (CMV) dan (2) obat yang sama sengan dosis yang sedikit berbeda dengan doxorubicin (Adriamycin), dalam regimen yang diketahui sebagai MVAC. Hasil dari regimen ini merespon secara keseluruhan sekitar 50-60% dan menyelesaikan tingkat remisi sekitar 20-35%. Tingkat keselamatan dari pasien penyakit yang bermetastasis yang diobati dengan regimen ini dalam waktu 8-14 bulan. Meskipun ada harapan, namun, keselamatan jangka panjang setelah MCAV atau CMV tetap dalam satu angka. CMV dan MVAC adalah regimen yang intensive, dengan mielosuppresi yang dilakukan pada umumnya. Penggunaan dari factor pertumbuhan hematopoetic membuatnya lebih mudah untuk memberikan dosis penuh sesuai jadwalnya, walaupun peningkatan dari intensitas dosis tidak menunjukan perubahan dari keuntungan klinis.Akhir-akhir ini, kombinasi dari gemcitabine dan cisplatin telah dibandingkan dengan MVAC. Regimen baru ini jauh lebih kurang toksis, dan mempunyai toleransi yang lebih baik. Dan menunjukan kesamaan efektifitas dengan MVAC. oleh karena itu, gemcitabine/cisplatin dapat dipikirkan menjadi perawatan standar terbaru untuk mengobati TCC lanjutan. Walaupun, harus dicatat bahwa regim gemcitabine/cisplatin telah di uji dalam study secara acak hanya pada pasien denga penyakit metastasis, dan kegunaannya sebagai terapi adjuvant atau neoadjuvant belum diuji. Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, agen seperti carboplatin dan paclitaxel dapat digunakan.

Karsinoma Sel RenalPengobatan karsinoma sel renal yang metastatis dengan kemoterapi masih jauh dari memuaskan. Kurangnya agen aktif dan beratnya toksisitas dari banyak agen memberikan beberapa aktivitas dalam membantu ketidakadaan dari percobaan terapi adjuvant dan neoadjuvant. Terapi adjuvant interferon-alpha yang diuji pada pasien yang dianggap beresiko tinggi untuk relaps setelah nefrektomi dan gagal menunjukankemajuan dari terapi adjuvant. Nefrektomi sebelum terapi sistemik sangat direkomendasikan, khususnya pada pasien dengan penyakit pembesaran massa pada ginjal, dan yang mempunyai kinerja yang baik.Karsinoma sel renal metastatis relative resisten terhadap kemoterapi. Fluoropirimidin floxuridine, 5-fluorouracil, dan capecitabine memiliki aktivitas yang sederhana, seperti gemcitabine, dengan respon 10-15%. Karsinoma sel renal adalah satu dari beberapa neoplasma yang jelas sangat responsive pada pengubah respon biologis. Kegunaan dari pengubah respon biologis dan anti-angiogenic agent pada karsinoma sel renal dibicarakan di bagian 20. Pada umumnya, agent ini digunakan pada kemoterapi.

Hormone-refractory Prostate CancerTerapi sistemik pada pasien metastase kanker prostat dengan terapi hormonal telah gagal secara umum yang terdiri dari manipulasi hormonal sekunder yang diikuti kemoterapi. Sekitar 15% pasien dengan penyakit yang progresif meskipun terapi dilakukan dengan terapi kombinasi blockade androgen dapat menurunkan PSA ketika antiandrogen tidak dilanjutkan. Lebih jauh lagi, lini kedua dari maneuver hormonal seperti penarikan adrenal androgen dengan ketokonazol, estrogen, atau antiandrogen sekunder seperti nilutamide bekerja sangat jelas dan, pada beberapa pasien asimptomatik, dapat dipikirkan. Seperti dikatakan sebelumnya, evaluasi dari respon pasien dengan penyakit tulang sulit dilakukan dengan baik. Penggunaan PSA pada bagian ini telah di evaluasi, dan menunjukan hasil akhir yang wajar. Penurunan PSA 30-50% dapat diprediksi lamanya tingkat survival pada pasien ini.Beberapa agents atau kombinasi agents menunjukan terapi HPRC yang menjadikan. Tidak hanya penuruna yang signifikan dari PSA dapat ditunjukan pada beberapa pasien, tapi juga respon pasien secara objektif dengan penyakit jaringan lunak yang telah di observasi. Lebih jauh lagi, terapi paliatif dari nyeri sering dilakukan dengan kemoterapi pada pasien yang gagal terpai dengan narkotik dan kortikosteroid dan pada yang iradiasi paliatif yang bukan menjadi pilihan.Mixantrone terbukti dengan kombinasi dengan prednisone untuk terapi yang prograsif, HRPC simptomatik. 29 persen dari pasien tersebut diobati dengan kombinasi yang dapat mengurangi nyeri, dibanding 12 persen dengan prednisone. Dengan tambahan, terdapat peningkatan kualitas hidup. Toksisitas dari pengobatan ini ringan; kurang dari 2% pasien dengan episode infeksi. Tingkat keselamatan sekitar 1 tahun. Mitoxantrone memiliki aktivitas ringan pada HRPC, walaupun hal itu mungkin tidak memperpanjang harapan hidup secara signifikan.Sampai sekarang, kemoterapi untuk kanker prostat telah dikatakan tidak efektif dalam memperpanjang harapan hidup.

Kemoterapi pada Tumor Urologi

Disusun oleh :Petric Libut Philanthropia11.2013.246

Pembimbing :Dr. Abraham Sp.BU

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTAPeriode 25 Agustus 2014 s/d 1November 2014