KEMATIAN AKIBAT OVER DOSIS INSULIN

I. PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa di dalam darah tinggi

karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat. Insulin

adalah hormon yang dilepaskan oleh pankreas, merupakan zat utama yang bertanggungjawab

dalam mempertahankan kadar gula darah yang tepat. Insulin menyebabkan gula berpindah ke

dalam sel sehingga bisa menghasilkan energi atau disimpan sebagai cadangan energi.

Peningkatan kadar gula darah setelah makan atau minum merangsang pankreas untuk

menghasilkan insulin sehingga mencegah kenaikan kadar gula darah yang lebih lanjut dan

menyebabkan kadar gula darah menurun secara perlahan. Pada saat melakukan aktivitas fisik

kadar gula darah juga bisa menurun karena otot menggunakan glukosa untuk energi.1

Insulin eksogen telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengobati diabetes

mellitus. Selama bertahun-tahun, telah terjadi banyak kecelakaan overdosis oleh pasien

diabetes mellitus. Insulin banyak digunakan sebagai agen untuk bunuh diri dan juga dalam

kasus pembunuhan, baik oleh penderita diabetes dan nondiabetik. Sejak diperkenalkan pada

tahun 1921, bahaya potensial dari insulin telah dikenal dengan baik. Kematian diketahui

lebih awal terjadi pada pasien sebagai akibat dari overdosis insulin yang terjadi dengan tidak

sengaja. 2,3

Overdosis insulin sangat berbahaya. Toksisitas dari overdosis insulin adalah

disebabkan hipoglikemia, dan bisa juga karena hipokalemia. Durasi dari efek hipoglikemia

tergantung pada jenis insulin yang disuntikkan, jumlah dan usia, resistensi insulin, dan

faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan atau mengurangi sensitivitas pasien terhadap

insulin. Kematian akibat overdosis insulin adalah sebesar 25 %. Efek fatal bisa terjadi dengan

dosis paling minimum 20 unit, tapi dosis 400 sampai 900 unit atau lebih adalah lebih sering.

Cedera neurologis yang ireversibel terjadi ketika simpanan glikogen yang habis karena otak

benar-benar tergantung pada metabolisme glukosa. Durasi dari hipoglikemia dengan tanda

dan gejala neurologis akan menentukan hipoglikemia post ensefalopati.3,4

1

II. FISIOLOGI INSULIN

Insulin dibentuk dari sebuah molekul prekursor, yaitu pro insulin. Insulin merupakan

hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas.

Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian

disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah.

Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursorI hormon insulin) pada

retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami

pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-

gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Kemudian disini, sekali lagi dengan

bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang

keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui membran sel.5,6

Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah adanya rangsangan

oleh molekul glukosa. Tahap pertama adalah proses glukosa melewati membran sel. Untuk

dapat melewati membran sel beta, dibutuhkan bantuan senyawa lain, Glukose transporter

(GLUT) adalah senyawa asam amino yang terdapat dalam berbagai sel yang berperan dalam

proses metabolisme glukosa. Fungsinya sebagai “kendaraan” pengangkut glukosa masuk dari

luar ke dalam sel jaringan tubuh. Glukose transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel

beta misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati

membran, ke dalam sel. Proses ini penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa

akan mengalami proses glikolisis dan fosforilasi di dalam sel dan kemudian membebaskan

molekul ATP. Molekul ATP yang terbentuk ini dibutuhkan untuk tahap selanjutnya yakni

proses mengaktifkan pentupan K Channel pada membran sel. Penutupan ini berakibat

terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan terjadinya tahap

depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian oleh tahap pembukaan Ca Channel.

Keadaan inilah yang memunkinkan masuknya ion Ca sehingga menyebabkan peningkatan

kadar ion Ca intrasel. Suasana ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulin mekanisme yang

cukup rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan.6

Dalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai dengan kebutuhan tubuh normal

oleh sel beta dalam dalam dua fase, sehingga sekresinya berbentuk biphasic. Seperti

dikemukakan, sekresi insulin normal yang biphasic ini akan terjadi setelah adanya

2

rangsangan seperti glukosa yang berasal dari makanan atau minuman. Insulin yang

dihasilkan ini, berfungsi mengatur regulasi glukosa darah agar selalu dalam batas fisiologik,

baik saat puasa, maupun setelah mendapat beban. Dengan demikian, kedua fase sekresi

insulin yang berlangsung secara sinkron tersebut menjaga kadar glukosa darah selalu dalam

batas normal, sebagai cerminan metabolisme glukosa yang fisiologis. 6

Sekresi fase 1 (acute insulin secretion respone = AIR) adalah sekresi insulin yang terjadi

segera setelah ada rangsangan terhadap sel beta, muncul cepat dan berakhir juga cepat.

Selanjutnya, setelah sekresi fase 1 berakhir, muncul sekresi fase 2 (sustained phase, latent

phase), dimana sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan bertahan dalam waktu

yang relatif lebih lama. Setelah berakhir fase 1, tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya

diambil alih oleh sekresi fase 2. 6

III. PATOFISIOLOGI

Overdosis insulin menyebabkan hipoglikemia. Hipoglikemia adalah sebuah keaadaan

dimana kadar glukosa darah kurang dari 50 mg/100 ml darah. Otak sangat bergantung pada

glukosa darah sebagai sumber energi utamanya, hipoglikemia menyebabkan gejala

3

perubahan fungsi sistem saraf sentral, yang mencakup kebingungan, iritabilitas, kejang dan

koma. Hipoglikemia dapat menyebabkan sakit kepala, sebagai akibat dari perubahan aliran

darah serebral, dan perubahan keseimbangan cairan. Secara sistematis, hipoglikemia

menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatetik, merangsang rasa lapar, berkeringat, dan

takikardi. Level ansietas meningkat ditandai dengan gementar dan agitasi.

Jaringan neural juga bergantung pada glukosa sebagai bahan bakar utamanya,

hipoglikemia, atau kadar glukosa darah yang rendah, memiliki pengaruh yang besar pada

metabolisme otak. Perubahan fungsi otak merupakan gejala khas dari hipoglikemia. Pada

keadaan normal glukosa memenuhi kebutuhan energi otak sebesar 98% hingga 100%.

Walaupun asam asetoasetat, badan keton dan asam betahidroksibutirik juga menyediakan

energi, mereka menjadi sumber energi yang signifikan ketika mereka terdapat dalam

konsentrasi yang tinggi dalam darah. Kadar glukosa minimal dalam darah untuk

mempertahankan transport glukosa di sekitar sawar darah otak tidak dapat ditetapkan.

Beberapa individu dapat beradaptasi dengan kadar glukosa sebesar 30 hingga 40 mg/100 ml.

Sebaliknya, pada pasien diabetes yang bergantung pada insulin dapat mengalami reaksi

hipoglikemik parah pada nilai 100 mg/100 ml jika glukosa darah menurun dengan cepat dari

kadar semula sebesar 300 mg/100 ml.

Penurunan kadar glukosa darah secara cepat merangsang sekresi hormon yang

memiliki fungsi yang berlawanan yang bekerja bersama-sama untuk mengembalikan ke

keadaan normoglikemia. Cryer menyatakan bahwa glucagon dan norepinefrin memainkan

peran penting dengan meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis, kortisol, hormon

pertumbuhan, dan norepinefrin tampak memainkan peranan minor.

IV. PEMERIKSAAN

Dalam menangani kasus kematian akibat keracunan perlu dilakukan beberapa

pemeriksaan penting, yaitu:7

1. Pemeriksaan di tempat kejadian

4

Perlu dilakukan untuk membantu penentuan penyebab kematian dan menentukan cara

kematian. Mengumpulkan keterangan sebanyak mungkin tentang saat kematian.

Mengumpulkan barang bukti.

2. Pemeriksaan luar

Pada pemeriksaan luar pasien yang meninggal dengan kelebihan insulin tidak terdapat

tanda-tanda yang khas. Jarum yang digunakan pada pasien untuk menyuntikkan insulin

dapat tidak terlihat kecuali bila merusak pembuluh darah kecil.8

3. Autopsi

Tidak adanya tanda khas dari hasil autopsi  seringkali membuat ahli forensik bingung

kecuali ada kecurigaan telah meminum obat atau racun yang bisa diambil untuk

penyelidikan. Jika tidak ditemukan kelainan morfologi dipertimbangkan untuk

melakukan pemeriksaan toksikologi. Selain itu dikenal pasti juga lokasi dan

kemungkinan tempat tusukan jarum serta diabil sampel darah tepi, dan kulit dan jaringan

dimana dilakukan injeksi. 8

4. Pemeriksaan tambahan

Untuk mengetahui apakah korban terbunuh karena hipoglikemia yang disebabkan oleh

pemberian insulin dari luar dengan hipoglikemia karena kadar insulin dalam darah yang

meningkat adalah dengan pemeriksaan serum insulin dan C-peptida. Pada keadaan

normal, ketika sel beta pankreas menghasilkan insulin, mereka menghasilkan 1 molekul

insulin ditambah dengan 1 molekul C-peptida dengan rasio 1:1. Sehingga, jika kadar

insulin korban meningkat dan kadar C-peptida juga meningkat, dapat disimpulkan bahwa

sumber insulin berasal dari tubuh (missal, karena insulinoma). Akan tetapi, jika kadar

insulin tinggi tetapi kadar C-peptida rendah, dapat disimpulkan bahwa insulin berasal dari

luar tubuh.8

Kematian disebabkan penggunaan insulin secara parenteral tidak sering terjadi. Kasus

Beverley Allitt di Inggris beberapa tahun yang lalu menunjukkan bahwa kematian

disebabkan banyak hal, terutama bila staf medis menaruh perhatian khusus, berikut juga pada

orang dengan kemungkinan mengidap diabetes dimana dapat berhubungan dengan

penggunaan insulin. 8

Pada pemeriksaan dalam (autopsy) tidak ditemukan penyebab kematian tiba-tiba seorang

wanita berumur 75 tahun dengan ketergantungan insulin. Pemeriksaan Radioimmunoassay

5

juga berguna untuk membuktikan penyebab kematian seseorang yang disebabkan oleh

hypoglycaemi. Radioimmunoassay merupakan kunci reagent apakah diproduksi di hewan

ataukah diproduksi dari hasil fermentasi. Sekali uji cukup sensitive untuk mendeteksi insulin

pada serum darah post-mortem. Bukti dalam banyak kasus berdasarkan hasil pemeriksaan

insulin berhubungan dengan c-peptida, kadar c-peptida yang rendah atau tidak terdeteksi. 9

V. KESIMPULAN

Untuk mengetahui apakah korban terbunuh karena hipoglikemia yang disebabkan oleh

pemberian insulin dari luar dengan hipoglikemia karena kadar insulin dalam darah yang

meningkat adalah dengan pemeriksaan serum insulin dan C-peptida. Pada keadaan normal,

ketika sel beta pankreas menghasilkan insulin, mereka menghasilkan 1 molekul insulin

ditambah dengan 1 molekul C-peptida dengan rasio 1:1. Sehingga, jika kadar insulin korban

meningkat dan kadar C-peptida juga meningkat, dapat disimpulkan bahwa sumber insulin

berasal dari tubuh (missal, karena insulinoma). Akan tetapi, jika kadar insulin tinggi tetapi

kadar C-peptida rendah, dapat disimpulkan bahwa insulin berasal dari luar tubuh. Sebagai

kesimpulannya, penggunaan insulin sebagai salah satu cara untuk melakukan pembunuhan

hanya terdapat pada cerita fiksi saja.

Di kehidupan yang sesungguhnya cara ini jarang dilakukan. Dosis yang dibutuhkan untuk

membunuh sangatlah besar. Waktu yang diperlukan mulai dari korban diberikan suntikan

insulin hingga meninggal cukup lama sehingga korban dapat mencari pertolongan dan

terdapat kemungkinan korban mendapatkan suntikan glukosa intravena. Sebagian besar kasus

yang terbukti meninggal karena keracunan insulin juga melibatkan penggunaan senjata

tambahan.

DAFTAR PUSTAKA

6

1. Nick I ,Joseph A. 2004. Accidental Insulin Overdose. Available from:

htttp://www.astm.org

2. Helmut H., Jayendra H. 2009. Homicide by Insulin Administration. Available from :

http://library-resources.cqu.edu.au/

3. Anonyms. 2012. Insulin Overdose. Available from :

http://diabetes.emedtv.com/insulin/insulin-overdose.html

4. Anonyms. 2012. Insulin. Available from :

http://curriculum.toxicology.wikispaces.net/2.1.7.1.1+Insulin

5. Horwitz, Dabid L et al. 1975. Proinsulin, insulin, and C-Peptide concentration in Human

portal and peripheral blood. The journal of clinical investigation; vol 55: 1278-1283

6. Manaf, asman. 2010. Insulin: mekanisme sekresi dan aspek metabolisme. Available from:

htttp://www.pdfsearchengine.com

7. Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Ilmu

Kedokteran Forensik, Edisi Kedua: 1997\

8. Arianty D, dkk. Keracunan Obat. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.

9. Simon Heller, BA. Sudden death and hypoglycaemia. In: Diabetic Hypoglycaemia

September. Volume 1.2008.

7