conventional Insulin and Insulin Analogues in Clinical

download conventional Insulin and Insulin Analogues in Clinical

of 52

  • date post

    09-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    106
  • download

    0

Embed Size (px)

description

insulin

Transcript of conventional Insulin and Insulin Analogues in Clinical

  • 294

    PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN ILMU PENYAKIT DALAM XXII-2007

    Agung Pranoto

    CONVENTIONAL INSULIN AND INSULIN ANALOGUES

    IN CLINICAL PRACTICE

    Agung Pranoto

    PENDAHULUAN

    Insulin awalnya ditemukan oleh Banting & Best dan digunakan di klinik sejak

    awal 1920 pada pasien Diabetes Mellitus (DM) (dikutip: Hendromartono, 2004;

    Tjokroprawiro & Pranoto, 2005). Insulin merupakan salah satu pengobatan tertua

    dan mendapat tempat yang paling baik dalam penelitian pengobatan DM. Insulin

    kovensional mempunyai keterbatasan dalam hal profil waktu kerja, sehingga masih

    menjadi kendala pengobatan. Tehnologi DNA rekombinan memungkinkan penemuan

    insulin analog jenis kerja cepat misalnya Insulin Aspart (NovoRapid), Lispro dan

    Glulisine yang memiliki efek kerja karakteristik mendekati lonjakan insulin secara

    fisiologis, sehingga dapat mengatasi berbagai keterbatasan yang dimiliki oleh insulin

    konvensional. Insulin bi-phasic aspart (NovoMix30), merupakan kombinasi larutan

    insulin aspart 30% dan insulin aspart protamine-crystallised yang mempunyai efek

    kombinasi insulin kerja menengah dan kerja cepat. NovoMix30 mempunyai efek

    glikemik prandial dan basal sekaligus sehingga dapat memberikan control glikemik

    yang lebih panjang waktunya.

    Pada masa sekarang ini insulin dipergunakan untuk semua Diabetes Mellitus

    Tipe 1 (DMT1) dan sebagian Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2) dengan berbagai macam

    indikasi. Temuan di lapangan pada praktek sehari-hari pasien masih banyak yang

    segan menggunakan insulin meskipun telah disarankan dokter. Sedangkan dari pihak

    dokter masih sering didapat menunda penggunaan insulin dengan berbagai macam

    alasan medis ataupun non medis. Hasil penelitian pasien pengguna insulin masih

    banyak pula yang tidak bisa mencapai target AIC < 7 (UKPDS, 1995). Berbagai

    kendala tersebut menunjukkan bahwa terapi insulin sub optimal masih sering dijumpai

    pada praktek sehari-hari.

    Penelitian DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) dan penelitian UKPDS

    (United Kingdom Prospective Diabetes Study) menunjukkan hasil bahwa kontrol

    glukosa darah yang ketat dapat memperlambat onset maupun progresifitas komplikasi

    Diabetes Mellitus tipe 1 dan tipe 2 (DMT1 dan DMT2). Beberapa laporan menunjukkan

    bahwa penggunaan insulin intravena mempunyai peran yang sangat penting didalam

    penanganan pasien rawat inap.

    Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2) merupakan penyakit yang progresif dengan

    derajat hiperglikemia yang makin lama makin memberat terutama disebabkan

    penurunan sekresi insulin yang terjadi secara berkesinambungan. Terapi insulin yang

    lebih efektif mempunyai peran yang makin penting seiring dengan pemahaman

    mengenai perjalanan klinik dan progresifitas DMT2.

    Terapi insulin selama beberapa waktu mendapatkan tempat secara tradisional

    bahwa jika berbagai pengobatan alternatif oral lainya gagal. Dewasa ini dengan adanya

  • 295

    BAGIAN-SMF PENYAKIT DALAM FK. UNAIR RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

    Conventional Insulin And Insulin Analogues In Cl inical Pract ice

    kemajuan yang sangat bermakna dalam terapi insulin, maka berbagai hambatan

    dimulainya terapi insulin pada DMT2 dapat diatasi. Pada perkembangan pengelolaan

    DMT2 yang didukung oleh bukti penelitian pendukung, maka terapi insulin saat ini

    dipergunakan sebagai terapi alternatif terapi dini, untuk bisa mendapatkan dan

    mempertahankan target terapi yang telah ditetapkan. Fase transisi Terapi kombinasi

    oral-insulin (TKOI) ke terapi insulin dapat dicapai dengan cara titrasi yang terstruktur

    dan evaluasi glukosa darah mandiri, sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah

    diikuti oleh pasien.

    Pada makalah ini akan disampaikan secara garis besar fisiologi regulasi hemostasis

    glukosa dan sekresi insulin , patogenesis DMT2, pilihan penggunaan insul in

    konvensional dan analog dalam praktek sehari-hari, rasionalisasi penggunaan insulin

    pada DMT2 (konsep terapi insulin augmentation, supplemental atau corrective,

    replacement dan short term rescue therapy), insulin kinetik, kontrol glikemik sebagai

    target terapi, berbagai regimen terapi insulin konvensional dan analog pada pasien

    DMT2, dan beberapa konsensus praktis terkini dalam pengelolaan DMT2.

    FISIOLOGI REGULASI HEMOSTASIS GLUKOSA DAN SEKRESI INSULIN

    Glukosa darah berasal dari karbohidrat yang diserap melalui usus dan glukosa

    hasil produksi dari hepar. Peningkatan absolut dari kadar glukosa darah akan

    merangsang pelepasan insulin. Influks glukosa post prandial kadarnya dapat mencapai

    20 sampai 30 kali lebih tinggi dibandingkan dengan produksi glukosa oleh hepar

    pada saat antar makan. Fase 1 pelepasan insulin berakhir dalam waktu 10 menit dan

    berefek menekan produksi glukosa hepar dan mencetuskan pelepasan insulin tahap

    2 yang berlangsung dalam waktu 2 jam dan cukup memenuhi pemasukan karbohidrat

    pada saat makan. Diantara makan sel beta pankreas mensekresi insulin jumlah kecil

    secara kontinu untuk mencukupi proses metabolik yang disebut insulin basal (Mayfield

    & White, 2004).

    Fungsi sel beta pankreas yang normal yaitu memberikan respon yang linear

    menurut kadar glukosa darah. Paparan glukosa yang tinggi dalam darah akan

    menyebabkan kenaikan drastis insulin darah dengan pola yang tajam dan selanjutnya

    akan turun dan mendatar kembali.

    Sekresi insulin basal orang dewasa sehat tanpa DM bervariasi antara 0,5-1,0

    Unit/jam. Insulin basal bertanggung jawab terhadap kelangsungan hemostasis glukosa

    basal. Insulin basal pada orang sehat tanpa DM berfungsi sebagai pengaturan

    kecepatan produksi glukosa yang berlebihan dari hepar melalui glikogenolisis dan

    glukoneogenesis. Sekresi insulin terjadi secara kontinu pada waktu antar makan dan

    sepanjang malam hari. Terapi insulin jangka menengah dan jangka panjang adalah

    usaha untuk menyerupai pola insulin basal, misalnya: penggunaan insulin analog

    glargine bertujuan menggantikan fungsi sekresi insulin basal.

    Sekresi insulin post prandial atau pasca stimulasi terjadi sebagai respon terhadap

    makanan atau snack pada beberapa saat sebelum makan dan berlangsung sampai

    30 menit berikutnya. Preparat insulin analog lispro dan aspart mempunyai profil yang

    lebih mirip jika dibandingkan dengan insulin regular (Mayfield & White, 2004; ADA 2002).

  • 296

    PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN ILMU PENYAKIT DALAM XXII-2007

    Agung Pranoto

    Gambar1. Sekresi Insulin

    (dikutip: www.postgradmed.com/ issues/2003/06_03/ 1white.htm)

    Kadar Serum Insulin

    Insulin Basal

    Insulin Post Prandial

    Makan 8 Pagi 12 Siang 6 Sore

    Endogenous Insulin

    Insulin Basal

    PATOGENESIS OF DMT2

    Pasien DMT2 umumnya memiliki gangguan fungsi sekresi insulin dan aksi insulin.

    Gangguan fungsi sekresi insulin dapat bermanifestasi melalui 3 mekanisme antara

    lain: (Mayfield & White, 2004; Skyler, 2004)

    1. Penumpulan atau hilangnya respon insulin tahap pertama, sehingga sekresi

    insulin telambat dan gagal untuk mengembalikan lonjakan gula darah prandial pada waktu

    yang normal.

    2 . Penurunan sensitifitas insulin sebagai respon terhadap glukosa, sedemikian

    rupa sehingga hiperglikemia gagal memberikan stimulasi terhadap respon

    insulin yang wajar

    3. Secara umum penurunan kapasitas sekresi insulin terjadi secara progresif, makin

    lama sakit DM maka makin berat proses DM nya.

    Sebelum diagnosis DMT2 ditegakkan dan pemberian terapi dimulai, sebenarnya

    sel beta Pankreas memproduksi insulin berlebihan untuk mengakomodasi resistensi

    insulin, tetapi pada akhirnya sel beta Pankreas diganti dengan jaringan amyloid, dan

    produksi insulin mengalami penurunan. Pada saat diagnosis DMT2 ditegakkan,

    sebenarnya fungsi sel beta Pankreas yang normal tinggal 50%. Penelitian The United

    Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mendemonstrasikan bahwa dengan

    berjalannya waktu fungsi sekresi insulin terus mengalami penurunan, meskipun pasien

    menjalani terapi diit, olahraga, metformin, sulfonylurea, atau insulin (UKPDS Study

    Group, 1995).

    Penurunan kapasitas sekresi insulin adalah proses yang dinamis dan bukan statis,

    sedemik ian rupa sehingga h iperglikemia kronis akan memberikan dampak

    terganggunya proses sekresi insulin yang dikenal dengan fenomena glucose toxicity.

  • 297

    BAGIAN-SMF PENYAKIT DALAM FK. UNAIR RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

    Conventional Insulin And Insulin Analogues In Cl inical Pract ice

    Pada DMT2 . kontrol glikemik yang dekompensasi terjadi pula secara bersamaan

    dengan penurunan respon sekresi insulin. Hal terpenting adalah respon endogen

    insulin dengan beban makanan dapat mengalami perbaikan dengan koreksi dari

    hiperglikemia. Dengan demikian pencapaian kontrol glukosa darah normal akan

    memfasilitasi kontrol glukosa darah dalam jangka panjang (dikutip: Hendromartono,

    2004; Mayfield & White, 2004; Skyler, 2004; Tjokroprawiro & Pranoto, 2005).

    Pasien DMT2 umumnya juga mengalami gangguan aksi insulin (resistensi insulin)

    pada sel-sel target. Keadaan ini secara umum akan meningkatkan kebutuhan insulin.

    Seperti halnya sekresi insulin, gangguan aksi insulin ini merupakan proses yang

    dinamis dan tidak statis. Hiperglikemi kronik akan meningkatkan gangguan aksi

    insulin, yang merupakan bentuk manifestasi lain dari toksisitas glukosa. Dengan

    demikian, keadaan dekompensasi kontrol glikemik selalu disertai pula dengan

    penurunan aksi i