dr Iyan Darmawan

Topik Bahasan

• Definisi

• Etiologi

• Patofisiologi

• Deteksi/Pengukuran

• Zat-zat yang memiliki efek baik: Magnesium, Leusin

• Resistensi Insulin Akut dan Surgical Diabetes

Definisi Resistensi Insulin• Jumlah normal insulin tidak memadai untuk

menghasilkan respons insulin normal dari sel lemak, sel otot dan sel hati. RI kronik sering merupakan bagian dari Sindrom Metabolik.

Sel lemak

Sel otot

Sel Hati

FFA plasma

Glukosa plasma

Glukosa plasma

Topik Bahasan

• Definisi

• Etiologi

• Patofisiologi

• Deteksi/Pengukuran

• Zat-zat yang memiliki efek baik: Magnesium, Leusin

• Resistensi Insulin Akut dan Surgical Diabetes

Etiologi

ResistensiInsulin

Obat (misalAntipsikotik,glukokortikoid

Diabetes Melitus Stres

bedah/trauma

Hipomagnesemia

Hepatitis kronik

Stroke

Obesitas

Sepsis/Peradangan

Sebab-sebab lain

• Insulin eksogen: dulu pork insulin sering menghasilkan pembentukan antibodi terhadap insulin. Sekarang tidak lagi dg adanya insulin analogue

• Berkurangnya reseptor glukosa GLUT-4

pada membran sel

• faktor genetik

• Kurang aktivitas fisik (sedentary life style)

Topik Bahasan

• Definisi

• Etiologi

• Patofisiologi

• Deteksi/Pengukuran

• Zat-zat yang memiliki efek baik: Magnesium, Leusin

• Resistensi Insulin Akut dan Surgical Diabetes

Progresi ke Diabetes

Genetik

Lingkungan

Imbang Energi Positif

Kurang aktifitas fisik

Resistensi Insulin & kegagalan sel

DM Tipe 2

Curigai Resistensi Insulin• Body Mass Index* >25 (normal 18.5-24.9)

• IGT (impaired glucose tolerance test)

• Gula darah puasa 100mg/dl to 125mg/dl

• Lingkar pinggang > 94 cm

Catatan: Resistensi Insulin akut bisa terjadi pada trauma, stroke akut dan bedah mayor

•Riwayat Keluarga DM tipe 2 diabetes, Hipertensi•atau arteriosclerosis•Diabetes gestasional•TD tinggi, Trigliserida tinggi, low HDL-C •Acanthosis Nigricans

Beda Male obesity dan Female obesity

Visceral fat (central obesity) subcutaneous fat

Sel lemak viseral menghasilkansitokin pro-inflamatorik (TNF-Alfa,Interleukin 1, Interleukin 6) yang merupakan hormon kontraregulatorik, melawanefek insulin. Sitokin ini dinamakan jugaadipositokin.

Sel lemak subkutan tidak menghasilkansitokin pro-infamatorik

Metabolic Syndrome

Central obesity (defined as waist circumference ≥ 94cm for Europid men and ≥ 80cm for Europid women, with ethnicity specific values for other groups) plus any two of the following four factors:

• raised TG level: ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L), or specific treatment for this lipid abnormality• reduced HDL cholesterol: < 40 mg/dL (1.03 mmol/L*) in males and < 50 mg/dL (1.29 mmol/L*) in females, or specific treatment for this lipid abnormality• raised blood pressure: systolic BP ≥ 130 or diastolic BP ≥ 85 mm Hg, or treatment of previously diagnosed hypertension • raised fasting plasma glucose (FPG) ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L), or previously diagnosed type 2 diabetes If above 5.6 mmol/L or 100 mg/dL, OGTT is strongly recommended but is not necessary to define presence of the syndrome.

The IDF (international Diabetic Federation)consensus worldwide definition of the metabolic syndrome

Cut-off utk orang Asia berbeda

• Lingkar pinggang > 85 cm (laki) dan > 80 cm (wanita)

• Waist-hip ratio (rasio lingar pinggang dan pinggul) 0,9 dan 0,8 masing-masing untuk pria dan wanita

Diduga karena proporsi lemak viseral pada orang asia lebih tinggi!!!

Topik Bahasan

• Definisi

• Etiologi

• Patofisiologi

• Deteksi/Pengukuran

• Zat-zat yang memiliki efek baik: Magnesium, Leusin

• Resistensi Insulin Akut dan Surgical Diabetes

Deteksi/Pengukuran(jarang di klinik, hanya utk penelitian)

1. HOMA (model homeostatik penilaian), dengan menggunakan rumus:

Io x Go

405 di mana

Io = kadar insulin puasa (μU / ml); Go Glukosa puasa (mg/dl)

nilai normal 100%

2. Rasio G / I . Rasio < 4,5 menunjukkan adanya IR

3. Insulin serum puasa (Io). Normal batas atas insulin serum puasa adalah 60 pmol / L atau 8,6 μU / ml. Konsentrasi di atas 20 μU / ml menegaskan kehadiran IR

Topik Bahasan

• Definisi

• Etiologi

• Patofisiologi

• Deteksi/Pengukuran

• Zat-zat yang memiliki efek baik: Magnesium, Leusin

• Resistensi Insulin Akut dan Surgical Diabetes

Mg++

• Kadar Mg intraselular yang kurang, seperti yang ditemukan pada diabetes mellitus tipe 2 dan pada pasien hipertensi, dapat mengakibatkan defek aktivitas tirosin kinase di tingkat reseptor insulin dan konsentrasi kalsium intraseluler yang berlebihan. Kedua kejadian ini bertanggung jawab atas kerusakan dalam aksi insulin dan memburuknya resistensi insulin dalam DM tipe 2 dan hipertensi.

• Sebaliknya, pemberian Mg setiap hari ke pasien DM tipe 2, memulihkan kadar Mg intraselular. Ini berkontribusi meningkatkan ambilan glukosa yang dimediasi insulin.

• Manfaat suplemen Mg harian pada pasien T2DM lebih lanjut didukung oleh penelitian epidemiologi yang menunjukkan bahwa asupan Mg harian tinggi memiliki nilai prediktif menurunkan insiden DM tipe 2

Leucine

Asupan Leusin bersama glukosa akan secara sintergis merangsang sekresi insulin dan merendahkan gula darah

Metabolism. 2008 Dec;57(12):1747-52.

Topik Bahasan

• Definisi

• Etiologi

• Patofisiologi

• Deteksi/Pengukuran

• Zat-zat yang memiliki efek baik: Magnesium, Leusin

• Resistensi Insulin Akut dan Surgical Diabetes

Resistensi Insulin Akut

• Resistensi insulin yang terjadi pada penyakit kronis, seperti diabetes tipe 2, obesitas dan hipertensi, biasanya memakan waktu berbulan-bulan, bertahun-tahun atau bahkan puluhan tahun untuk berkembang.

• Hiperglikemia dan resistensi insulin pada pasien sakit kritis ditandai dengan onset cepat, berkembang dalam hitungan menit, jam atau hari, dan dengan demikian disebut resistensi insulin akut.

Robert H. Demling. The Stress Response to Injury and Infection...: Catabolic Illness and The Stress Response Wounds. 2000;12(1) © 2000 Health Management Publications, Inc

Maladaptive Hormone Response

Imbalanced Hormone Levels

Excess HepaticGluconeo-genesis

ExcessCatabolism

Catechols

Cortisol

Glucagon -

Insulin

GH

Inflammatory Response (Mediators)(Local and Systemic)

Mediatorinduced cell damage

Pyrogeninduced fever

Metabolic rate:Energy demand

Body temp-CNS driven

Liver glucose production

Catabolism-Net protein Loss

Anabolism- Net protein loss

Summary of stress response

STRESS

HYPOTHALAMUS

SYMPATHETIC ADENOHYPOFISIS

ADRENAL MEDULLA ADRENAL CORTEX THYROID GLANDCardiac function↑Blood pressure ↑Blood redistribution

↑ Adrenaline↑ Noradrenaline

↑ Cardiac function↑ Blood redistribution↑ Glycogenolysis↑ Blood glucose↑ Lipolysis↑ Free fatty acids

↑ Glucocorticoid ↑ T4

↑ Glucagon

↑ Metabolism

↑ Glycogenolysis

↑ Blood glucose↑ Gluconeogenesis↑ Lipolysis

1. Na+ retention2. Water retention3. ↑ Free Amino Acids4. ↑ Gluconeogenesis

Purpose: Maintain homeostasis, increase body resistance, tissue healing etc

Preoperative

Intra-operative

Post-operative

Preop nutrition or CarbohydrateLoad 800 ml + 200 ml

Intraop isotonic crystalloid> 12-14 ml/kg/hr

Postop Maintenance fluid< 30 ml/kg/24 hr; Na+

60-100 mEq

1. Nygren J. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 20, No. 3, pp. 429e438, 20062. Fearon KCH. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection Clinical

Nutrition (2005) 24, 466–4773. Futier E et al. Conservative vs Restrictive Individualized Goal-Directed Fluid Replacement Strategy in Major Abdominal Surgery. Arch Surg.

2010;145(12):1193-12004. Lobo DN et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection. Lancet 2002 May

25.359(5320):1792-35. Brandtsruo B. Fluid therapy for the surgical patient. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 20, No. 2, pp. 265–283, 2006

(1,2) (3) (4,5)

orGlucose containingmaintenance solution

preop glucose

prevents/minimizes post

op insulin resistance