docx

LAPORAN KEGIATAN KELUARGA BINAANPASIEN III. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. IJenis Kelamin

: Laki-lakiUmur

: 38 tahunAlamat: Desa Keude Blang Mee, Kec. SamuderaStatus Pernikahan

: MenikahPekerjaan

: PetaniPendidikanTerakhir

: SMAAgama

: IslamSuku

: AcehTanggal Pemeriksaan

: 18 Desember 2014

Pukul : 09.45 WIBII. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh daria. Rekam Medisb. Autoanamnesis

: 18 Desember 2014c. Alloanamnesis

: 18 Desember 2014 (Diperoleh dari istri dan adik perempuan pasien)1. Keluhan Utama

Mengamuk2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Puskesmas Samudera dibawa oleh istrinya dengan keluhan mengamuk sejak 2 hari yang lalu. Kejadian ini sudah berlangsung sejak 11 tahun yang lalu. Pasien mengaku mengamuk kepada istrinya karena tidak diberi uang untuk membeli rokok. Pasien mengamuk karena mendengar suara bisikkan dan melihat bayangan hitam yang meyuruhnya untuk mengamuk. Pasien tidak dapat menggambarkan wujud dari bayangan hitam tersebut. Pasien merasa tidak nyaman dengan bisikan yang didengarnya selama ini. Pasien mengatakan sudah mulai mendengar bisikan sejak 11 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bisikan tersebut dilakukan oleh seorang laki-laki yang tidak dikenalinya. Pasien mengaku bisikan tersebut muncul saat pasien tidak memiliki rokok. Suara bisikan tersebut tidak dapat dikendalikan oleh pasien.

Pasien juga mengaku pernah memukul adiknya 3 bulan yang lalu, memarah-marahi istrinya apabila kemauannya tidak dituruti. Pasien curiga bahwa tetangganya sering membicarakan dirinya. Diakui pasien, saat melihat seorang wanita hasrat seksualnya meningkat sehingga pasien langsung memeluk wanita yang ada dihadapannya. 3. Riwayat Penyakit SebelumnyaPasien sebelumnya pernah dirawat sebanyak 3 kali di Rumah Sakit Jiwa Aceh. Pertama kali dirawat pada tahun 2003 selama 7 bulan, kemudian pasien kembali dirawat pada tahun 2007 selama 6 bulan dan terakhir dirawat pada tahun 2013 selama 4 bulan.4. Riwayat Penyakit KeluargaPasien adalah anak kedua dari ayah dan ibu kandung pasien. Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat gangguan jiwa ataupun memiliki keluhan seperti pasien.5. Riwayat Pemakaian ObatPasien pernah mengkonsumsi obat risperidone 5 mg, clozapine 100 mg dan trihexylphenidil 2 mg. Pasien mengaku akhir-akhir ini minum obat secara teratur. Pasien mengatakan kadang-kadang kuduknya kaku setelah minum obat. 6. Riwayat Penggunaan ZatPasien merupakan perokok berat sejak SMP hingga saat ini dengan 2 bungkus perhari. Pasien juga mengkonsumsi ganja sejak SMP dan hingga saat ini. Pasien mengaku minggu lalu masih menghisap ganja yang diperoleh dari temannya. 7. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasiena. Riwayat Kehidupan PrenatalBaik (pasien lahir normal dan cukup bulan)b. Riwayat Masa Bayi Baik (tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi)c. Riwayat Masa Kanak-Kanak AwalPerkembangan motorik, bahasa dan perilaku serta pertumbuhan pasien pada masa bayi hingga usia 3 tahun berjalan normal dan tidak ada riwayat cedera atau trauma yang dialami pasien. d. Riwayat Masa Remaja

Baik (pasien menjalani pendidikan dalam keadaan yang normal. Semasa sekolah, hubungan sosial pasien diakui baik dan tidak pernah ada masalah yang serius dengan orang-orang di lingkungannya. Begitu juga dengan perkembangan kognitif dan motorik pasien, keterampilan intelektualnya juga berkembang baik sesuai dengan anak-anak seusianya.)e. Riwayat Masa DewasaSetelah lulus SMP, pasien bekerja sebagai petanif. Riwayat Pendidikan Terakhir

SMPg. Riwayat Keluarga- Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan atau keluhan seperti pasien.- Orang tua pasien bernama Hanuddin (ayah) dan Rahmi (ibu)Family genogram :

Keterangan gambar:: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki

8. Riwayat Kebiasaan Sosial

Riwayat merokok sejak SMP dengan 2 bungkus sehari dan menghisap ganja hingga saat ini

Pasien bekerja sebagai petani

Pasien sering merasa dibicarakan oleh tetangganya Pasien jarang mandi dan jarang sikat gigi

Pasien sering mengamuk dengan orang disekitarnya apabila tidak mendapatkan rokok Pasien merasa sering dibicarakan oleh tetangganya

Pasien sering menjual hewan ternak dan beras milik keluarganya untuk membeli rokok dan ganja

Keadaan lingkungan dan sekitar

Akses menuju rumah dari jalan utama harus melewati jalan setapak dipersawahan tanpa aspal dan batu kerikil dengan genangan air serta banyaknya sampah dedaunan, plastik dan kaleng-kaleng bekas. Lingkungan rumah tidak memenuhi kriteria rumah sehat seperti kurang ventilasi, lantai dapur beralaskan tanah, tidak memiliki plafon, jamban tidak memenuhi kriteria jamban yang sehat, halaman disekitar rumah terdapat genangan air dan dipenuhi kotoran binatang. Terdapat kandang sapi yang berjarak 10 meter yang terletak di depan rumah.

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut1. Status Internusa. Status PresentPenampakan umum

: Pasien tampak sehat, kurang rapi dan kebersihan diri kurang.Kesadaran

: Compos mentisTekanan Darah

: 120/70 mmHgFrekwensi Nafas

: 20 x/iFrekwensi Nadi

: 84 x/iTemperatur

: AfebrisTinggi badan

: 165 cmBerat badan

: 64 kgStatus gizi

: Gizi baikb. Pemeriksaan FisikKepala

: Dalam Batas NormalMata/Telinga/Hidung/Mulut: Dalam Batas NormalLeher

: Makula hipopigmentasi, skuama (+), pembesaran KGB (-)Thorax

: Dalam Batas NormalParu

: Dalam Batas NormalJantung

: Dalam Batas NormalAbdomen

Hepar, Splen, Renal

: Tidak terabaTurgor

: Kembali cepatNyeri tekan

: Tidak adaExtremitasSuperior-Inferior

: Edema (-), sianosis (-)Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaanc.Status NeurologisGCS

: E4M6V5 = 15Tanda Rangsang Meningeal

: -Peningkatan Tekanan Intra Kranial: -Nervus KranialisKelompok Optik :

Kanan

Kiri

Fungsi visual (N.II)Visus

Kesan normalKesan normalLapang Pandang

Kesan normalKesan normalBentuk Pupil

BulatBulat

Ukuran Pupil

3 mm3 mm

Refleks Cahaya Langsung

++

Refleks Cahaya Tidak Langsung++

Nistagmus

--

Strabismus

--

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)Pergerakan Bola Mata:Lateral

++Atas

++Bawah

++Medial

++Diplopia

--

Kelompok Motorik :

Nervus V (Fungsi Motorik) Membuka Mulut

Dalam batas normal Menggigit dan Mengunyah

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan Dahi

Dalam batas normal Menutup Mata

Dalam batas normal Menggembungkan Pipi Simetris Memperlihatkan Gigi

Dalam batas normal Sudut Bibir

Simetris

Nervus IX & X (Fungsi Motorik) Bicara

Dalam batas normal

Menelan

Dalam batas normal

Nervus XI (Fungsi Motorik) Mengangkat Bahu

Dalam batas normal Memutar Kepala

Dalam batas normal

Nervus XII (Fungsi Motorik) Artikulasi Lingualis

Dalam batas normal Menjulurkan Lidah

Dalam batas normalKelompok Sensoris :Nervus I (Fungsi Penciuman)

: Kesan normalNervus V (Fungsi Sensasi Wilayah Wajah):Kesan normalNervusVII (Fungsi Pengecapan)

:Kesan normalNervusVIII (Fungsi Pendengaran)

:Kesan normal

Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan

:Tremor (-/-)

Kekuatan otot

:5555/5555

Reflek

Biseps

:+/+

Triseps

:+/+

Sensibilitas

Rasa Suhu

:Dalam batas normal

Rasa nyeri

:Dalam batas normal

Rasa Raba

:Dalam batas normalAnggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan

:+/+

Kekuatan otot

:5555/5555

Reflek

Patella

:+/+

Achilles

:+/+

Babinsky

:-/-

Chaddock

:-/-

Gordon

:-/-

Oppenheim

:-/-

Sensibilitas

Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normald. Fungsi Vegetatif Miksi dan defekasi

: Dalam batas normalIV.Pemeriksaan Status Mental pada 18 Desember 20141.Deskripsi UmumPenampilan

:Laki-laki sesuai usia, tampak sehat, kurang bersih dan kurang rapi, rambut hitam, kulit sawo matang.Kebersihan

: KurangKesadaran

: JernihPerilaku dan aktifitas motor : Normoaktif dan pasien tampak bersemangatPembicaraan : Volume biasa, intonasi baik, artikulasi jelas dan menjawab pertanyaan biasa. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif2.Keadaan Afektifa. Afek

: appropriateb. Mood

: Disforikc. Emosi

Arus

: Normal

Dalam/Dangkal

: Dalam

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik3.Fungsi Intelektual (kognitif)a. Intelektual

: Baikb. Daya konsentrasi

: Baikc. Orientasi

Diri

: Kurang baik

Waktu

: Kurang baik

Tempat

: Baikd. Daya Ingat

Seketika

: Baik

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Panjang : Baike. Pikiran Abstrak

: Tidak tergangguf. Bakat Kreatif

: Baik4.Proses Pikira. Arus PikirProduktivitas

: BaikKontinuitas

: BaikHendaya bahasa

: Tidak dijumpaib. Isi pikirPreokupasi : (+), pasien mengatakan selalu ingin menghisap rokok dan ganja.

Waham/Delusi

: (-)

Waham kebesaran

: (-)

Waham nihilistic

: (-)

Waham bizarre

: (-)

Waham ketidaksetiaan : (-) Waham Curiga

: (+), curiga terhadap tetangganya.

Waham referensi

: (-)Waham persekutorik: (-) Delusion of control : (-)

Delusion of influence

: (-)

Delusion of passivity

: (-)

Thought echo

: (-)

Thought insertion

: (-)

Thought broadcasting : (-)

Thought withdrawal

: (-)c. Gangguan PersepsiHalusinasi Auditorik : (+) pasien mendengar suara bisikan yang dilakukan oleh seorang laki-laki yang tidak dikenalinya. Bisikan tersebut menyuruh pasien untuk mengamuk apabila tidak memiliki rokok dan ganja.Halusinasi Visual: (+) pasien melihat bayangan hitam yang tidak dikenali wujudnya.

Halusinasi Olfaktori

: (-)

Halusinasi Taktil

: (-)

Ilusi

: (-)

Depersonalisasi

: (-)

Derealisasi

: (-)5.Daya Nilai

Norma sosial

: Tidak baik

Uji daya nilai

: Baik

Penilaian realitas

: RTA terganggu6. Insight: T5 (pasien sadar bahwa dirinya sakit, sehingga pasien dijauhi oleh teman-temannya dan pasien ingin berobat agar sembuh)7. Judgment

: TergangguV.ResumePasien datang ke Puskesmas Samudera dibawa oleh istrinya dengan keluhan mengamuk sejak 2 hari yang lalu. Kejadian ini sudah berlangsung sejak 11 tahun yang lalu. Pasien mengaku mengamuk kepada istrinya karena tidak diberi uang untuk membeli rokok. Pasien mengamuk karena mendengar suara bisikkan dan melihat bayangan hitam yang meyuruhnya untuk mengamuk. Pasien tidak dapat menggambarkan wujud dari bayangan hitam tersebut. Pasien merasa tidak nyaman dengan bisikan yang didengarnya selama ini. Pasien mengatakan sudah mulai mendengar bisikan sejak 11 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bisikan tersebut dilakukan oleh seorang laki-laki yang tidak dikenalinya. Pasien mengaku bisikan tersebut muncul saat pasien tidak memiliki rokok. Suara bisikan tersebut tidak dapat dikendalikan oleh pasien.

Pasien juga mengaku pernah memukul adiknya 3 bulan yang lalu, memarah-marahi istrinya apabila kemauannya tidak dituruti. Pasien curiga bahwa tetangganya sering membicarakan dirinya. Diakui pasien, saat melihat seorang wanita hasrat seksualnya meningkat sehingga pasien langsung memeluk wanita yang ada dihadapannya. Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), waham curiga (+), preokupasi (+), afek sesuai, mood disforik.VI.Diagnosis BandingF12.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabioidF20.0.x3 Skizofrenia Paranoid episode berulangF25.0 Skizoafektif tipe manikVII.Diagnosa SementaraF12.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabioidVIII.Evaluasi MultiaksialAxis I: F12.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabioidAxis II: Tidak ada diagnosisAxis III : Tinea vesikolorAxis IV : Mudahnya memperoleh ganja di lingkungan pasienAxis V: GAF 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baikIX.Tatalaksanaa. Terapi Psikofarmaka : Haloperidol 5 mg (2x1 tab)

Trihexylphenidil 2 mg (2x1 tab)b. Terapi Psikososial Psikoedukasi terhadap keluarga :Memberikan penjelasan pada keluarga untuk memberikan support kepada pasien sehingga keluarga pasien dapat berperan aktif dalam tatalaksana pasien. Menjelaskan pada keluarga pentingnya konsumsi obat agar tidak terputus. Psikoedukasi terhadap pasien :Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya, meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur minum obat serta rajin kontrol ke puskesmas. Menekankan pada pasien untuk melawan suara halusinasi yang didengarnya agar tidak mudah mengamuk. Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan cara sholat lima waktu, mengaji, berzikir dan mengikuti pengajian di menasah. Menekankan kepada pasien untuk selalu berfikir positif dan giat dalam bekerja. Memberikan pendidikan kepada pasien mengenai dampak buruk dari penggunaan ganja dan rokok. Mengajarkan untuk selalu menjaga kebersihan diri seperti : mandi minimal dua kali sehari dengan memakai sabun, menyikat gigi pagi dan malam hari sebelum tidur. Memberikan pemahaman kepada pasien agar tidak menjual hewan ternak dan beras untuk membeli rokok dan ganja.X.PrognosisQuo ad Vitam

: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad bonamDIAGRAM PERMASALAHANKlinis Keluarga Pendidikan Lingkungan INDIVIDU SEHAT

Hukum Sosial Pelayanan Ekonomi/pekerjaan kesehatanFollow up

Jumat, 19 Desember 2014

SubjektifObjektifAssesmentPlanning

Marah-marah (+), malas mandi (+), mendengar bisikan, melihat bayanganVital sign:

TD:110/70 mmHg

HR: 78 x/menit

RR: 17 x/menit

Suhu: 36,4C

Pemeriksaan kulit: makula hipopigmentasi dan skuama

Penampilan : kurang rapi, rambut hitam pendek

Sikap : kooperatif

Psikomotor : tampak bersemangat

Mood : disforik

Afek : sesuai

Persepsi : halusinasi auditorik dan visual (+)F12.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabioid

Terapi:Haloperidol 5mg (2x1 tab)

Trihexylphenidil 2 mg (2x1tab)

Planing Edukasi :

Minum obat secara teratur serta rajin kontrol ke puskesmas Mengurangi merokok dan tidak mengkonsumsi ganja Mendekatkan diri kepada Allah SWT Melawan suara halusinasi Selalu berfikir positif dan giat dalam bekerja Menjaga kebersihan diri

Sabtu, 20 Desember 2014

SubjektifObjektifAssesmentPlanning

Marah-marah (+), malas mandi (+), mendengar bisikan, melihat bayanganVital sign:

TD:110/80 mmHg

HR: 84 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,4C

Pemeriksaan kulit:

Makula hipopigmentasi dan skuama

Penampilan : kurang rapi, rambut hitam pendek

Sikap : kooperatif

Psikomotor : tampak bersemangat

Mood : disforik

Afek : sesuai

Persepsi : halusinasi auditorik dan visual (+)F12.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabioid

Terapi:

Haloperidol 5mg (2x1 tab)

Trihexylphenidil 2 mg (2x1tab)

Planing Edukasi :

Minum obat secara teratur serta rajin kontrol ke puskesmas Mengurangi merokok dan tidak mengkonsumsi ganja Mendekatkan diri kepada Allah SWT Melawan suara halusinasi Selalu berfikir positif dan giat dalam bekerja Menjaga kebersihan diri

Minggu, 21 Desember 2014

SubjektifObjektifAssesmentPlanning

Marah-marah (-), pasien sudah mau mandi dan gosok gigi, mendengar bisikan, melihat bayangan (-)Vital sign:

TD:110/80 mmHg

HR: 86 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,7C

Pemeriksaan kulit:

Makula hipopigmentasi dan skuama

Penampilan : kurang rapi, rambut hitam pendek

Sikap : kooperatif

Psikomotor : tampak bersemangat

Mood : disforik

Afek : sesuai

Persepsi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-)F12.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabioid

Terapi:

Haloperidol 5mg (2x1 tab)

Trihexylphenidil 2 mg (2x1tab)

Planing Edukasi :

Minum obat secara teratur serta rajin kontrol ke puskesmas Mengurangi merokok dan tidak mengkonsumsi ganja Mendekatkan diri kepada Allah SWT Melawan suara halusinasi Selalu berfikir positif dan giat dalam bekerja Pasien sudah mau mandi dua kali sehari dan menggosok gigi

Senin, 22 Desember 2014

SubjektifObjektifAssesmentPlanning

Marah-marah (-), malas mandi (-), mendengar bisikan (-), melihat bayangan (-)Vital sign:

TD:110/80 mmHg

HR: 84 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,4C

Pemeriksaan kulit:

Makula hipopigmentasi dan skuama

Penampilan : kurang rapi, rambut hitam pendek

Sikap : kooperatif

Psikomotor : tampak bersemangat

Mood : disforik

Afek : sesuai

Persepsi : halusinasi auditorik dan visual (-)F12.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabioid

Terapi:

Haloperidol 5mg (2x1 tab)

Trihexylphenidil 2 mg (2x1tab)

Planing Edukasi :

Minum obat secara teratur serta rajin kontrol ke puskesmas Pasien yang biasanya merokok 1 kemasan tembakau sag habis selama dua hari, saat ini habis dalam 4 hari Mendekatkan diri kepada Allah SWT Melawan suara halusinasi Selalu berfikir positif dan giat dalam bekerja Pasien sudah mau mandi dua kali sehari dan menggosok gigi

Selasa, 23 Desember 2014

SubjektifObjektifAssesmentPlanning

Marah-marah (-), malas mandi (-), mendengar bisikan (-), melihat bayangan (-)Vital sign:

TD:110/80 mmHg

HR: 80 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,4C

Pemeriksaan kulit:

Makula hipopigmentasi dan skuama

Penampilan : kurang rapi, rambut hitam pendek

Sikap : kooperatif

Psikomotor : tampak bersemangat

Mood : disforik

Afek : sesuai

Persepsi : halusinasi auditorik dan visual (-)F12.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabioid

Terapi:

Haloperidol 5mg (2x1 tab)

Trihexylphenidil 2 mg (2x1tab)

Planing Edukasi :

Minum obat secara teratur serta rajin kontrol ke puskesmas Pasien yang biasanya merokok 1 kemasan tembakau sag habis selama dua hari, saat ini habis dalam 4 hari Mendekatkan diri kepada Allah SWT Melawan suara halusinasi Selalu berfikir positif dan giat dalam bekerja Pasien sudah mau mandi dua kali sehari dan menggosok gigi

XI. Saran1. Meningkatkan ketakwaan kepada Allah Swt 2. Meningkatkan program layanan kesehatan untuk upaya promotif dan preventif khususnya tentang NAPZA

3. Meningkatkan Upaya kuratif dan rehabilitatif untuk pasien gangguan mental

4. Peran yang lebih ditingkatkan khususnya NAPZA5. Pelayanan Kesehatan yang terjangkau untuk masyarakatXII. Dokumentasi

20