Penyakit Katup Jantung(Valvular Heart Disease)

Didi KurniadhiBagian IPD FK UKRIDA

Pendahuluan

• Jantung terdiri atas 4 katup yang menghubungkan ruang jantung

• Kelainan katup jantung merupakan hal yang banyak ditemukan dan dapat mempengaruhi kondisi hemodinamik, anatomi dan fungsi

• Kelainan terbanyak mitral dan aorta• Trikuspid dan pulmonal umumnya sangat

jarang dan tidak berdiri sendiri

Anatomi katup

Stenosis Mitral• Definisi :

Keadaan dimana adanya gangguan aliran darah dari atrium kiri melalui katup mitral karena obstruksi pada level katup mitral

• Etiologi :Tersering endokarditis reumatikaYang lain : stenosis mitral kongenital, infektif endokarditis, SLE, neoplasma, deposit amiloid, obat fenfluramin /phentermin, RA, kalsifikasi karena degeneratif

• Derajat stenosis mitral :Selain berdasarkan gradien transmitral juga berdasarkan luas area katup mitral, serta penurunan waktu paruh tekanan atau tekanan arteri pulmonalis

• Berdasarkan luas area katup mitral dibagi menjadi :1. Minimal : bila area > 2,5 cm2

2. Ringan : 2,5 – 1,5 cm2

3. Sedang : 1 – 1,5 cm2

4. Berat : bila area <1 cm2

• Keluhan ini muncul seiring semakin beratnya derajat stenosis katup

Derajat stenosis PHT Area Gradien

Ringan ≤ 130 msec > 1,5 cm2 < 5 mmHg

Sedang 130 - 220 msec >1 dan >1,5 cm2 5 – 10 mmHg

Berat > 220 msec <1 cm2 > 10 mmHg

• Diagnosis :– Pemeriksaan fisik :

• Temuan klasik “ Opening snap” dan bising diastolik kasar “ diastolic rumble” pada daerah mitral

• Pada kasus ringan dapat ditemukan S1 yang mengeras karena pengisian ventrikel yang menurun

• P2 juga dapat meningkat sebagai penanda hipertensi pulmonal

– Foto toraks :• Gambaran klasik perbesaran atrium kiri dan perbesaran arteri

pulmonalis• Edema interstitial berupa garis kerley• Kalsifikasi pada katup mitral

– Echocardiography: TTE, TEE modalitas terbaik– Kateterisasi: Penyadapan jantung dan terapeutik

Medical therapy

• Diuretics or long-acting nitrates transiently ameliorate dyspneu

• Beta-blockers or heart-rate regulating calcium channel blockers are useful to slow the heart rate and can greatly improve exercise tolerance by prolonging diastole and hence the time available for LV filling via the stenosed valve.

• Anticoagulant therapy is indicated in patients with either permanent or paroxysmal AF

• ACE inhibitor relatively contraindicated

Intervensi koreksi

• Mitral valvuloplasty/commisurotomy• Surgical

Regurgitasi Mitral

• Definisi :Adanya aliran balik dari ventrikel kiri ke atrium kiri pada saat sistol akibat tidak menutupnya katup mitral secara sempurna

• Klasifikasi :Regurgitasi mitral akutRegurgitasi mitral kronik

• Struktur fisiologis katup mitral :1. Anulus katup mitral2. Kedua daun katup3. Chorda tendinae4. Muskulus papilaris

• Pada regurgitasi mitral hal ini diakibatkan oleh gangguan salah satu komponen diatas

• Etiologi MR akut :– MR primer akut non iskemia :• Degenerasi miksomatous valvular• Endokarditis infektif• Trauma• Ruptur korda spontan

– MR karena iskemia akut– MR akut sekunder karena kardiomiopati

Etiologi MR Kronik :• MR karena penyebab reumatik• MR degeneratif

Paling sering “Mitral Valve Prolapse”• MR karena infective endocarditis

Infective endocarditis destruksi dan perforasi daun katup• MR karena iskemia (iskemia cardiomyopathy) atau MR

fungsional• Penyebab lain :

Conective tissue disease : sindrom Marfan, sindrom antikardiolipin, sindrom SLE, dll

Decompentation phase

• Manifestasi klinis MR akut :Gejalanya hampir semua simptomatik

Akut Kronik

Symptoms Almost always present, usually severe

May be absent

Murmur Early systolic to holosystolic Soft to normal holosystolic

EKG Normal LVH, biphasic/negatif p wave V1, sering irama AF

CXR Jantung normal silhouete, edema paru

Enlarged heart, normal lung field

Echocardigraphy Normal LA Large LA if mod-severe

• Manifestasi MR kronik

Sindrom MVP MR Organik MR fungsionalGejala Nyeri dada Lelah or CHF CHFPemeriksaan fisik

Mid-systolic click & mur-mur sistolik

Loud Holosystolic murmur, S3

Soft early systolic mur-mur S4, S3

EKG Perubahan ST-T Fibrilasi atrial Gelombang Q, LBBBCXR Pectus excavatum,

late: Kardiomegali, LA enlargement

Kardiomegali, LA enlargement

Kardiomegali, LA enlargement, edema paru

Echo MV prolaps Kelainan organik katup (kalsifikasi, fibrosis, imobile, dll)

Gangguan kooptasi, EF

MVP

Medical therapy• In acute MR, reduction of filling pressures can be obtained with

nitrates and diuretics. Nitroprusside reduces afterload and regurgitant fraction

• Inotropic agents should be added in case of hypotension• Anticoagulant therapy MR and permanent or paroxysmal AF or

history of systemic embolism or evidence of left atrial thrombus and during the first 3 months following mitral valve repair

• ACE-inhibitors advanced MR and severe symptoms who are not suitable for surgery or when there are still residual symptoms following the operation, usually as a result of impaired LV function

• Beta-blockers and spironolactone should also be considered as appropriate

Intervensi koreksi

• Surgical• Mitral clip

Stenosis Aorta

• Etiologi :– Kalsifikasi senilis– Kelainan kongenital– Penyakit jantung rematik

• Diagnosis :– Symptom (Triad AS):• Angina pectoris• Syncope • Gagal jantung

– Risk sudden death ± 5%

Tipe stenosis aorta

• Subvalvular– Obstruksi subaortic tunnel, HCOM, dll

• Valvular– Rheumatik, degeneratif, bicuspid (kongenital)

• Supravalvular– Stenosis pangkal aorta, arkus aorta stenosis, dll

Patofisiologi AS

• Diagnosis:– Pemeriksaan fisik :• Pada tahap asimptomatik ditandai oleh mur-mur

sistolik ejeksi di basis jantung yang menyebar ke leher, paling keras terdengar di daerah aorta dan apex• Pada awal mur-mur keras dan pada akhirnya semakin

melemah karena penurunan curah jantung• Pada stenosis aorta kongenital biasa didahului oleh klik

sistolik• Pada perabaan nadi amplitudo melemah dan terlambat

(pulsus parvus et tardus)• Bunyi jantung kedua melemah atau terdengar 1

komponen saja• 80 – 90% AS berat gallop S4• Bila disertai regurgitasi aorta akan terdengar early

diastolik murmur

• Diagnosis :– Foto toraks :

• Pada awalnya normal • Pada keadaan lanjut dapat ditemukan dilatasi post stenotik

aorta asendens, dilatasi ventrikel kiri, kongesti paru, pembesaran atrium kiri dan rongga jantung kanan

– Elektrokardiografi :• Ditemukan pada kasus lanjut Depresi segmen ST dan inversi T,

LV strain di sadapan I, AVL dan prekordial.• Tanda hipertrofi ventrikel kiri

– Pemeriksaan lain :• Ekokardiografi• Treadmil exercise test• Kateterisasi jantung

Medical therapy

• Symptomatic patients require early surgery, as no medical therapy for AS is able to delay the inevitability of surgery.

• Digitalis & diuretics may be considered if heart failure ACE-inhibitors or ARB (with caution)

• Beta-blockers should be avoided in these circumstances.

• In selected patients with pulmonary oedema, nitroprusside can be used under haemodynamic monitoring.

Intervensi koreksi• Surgical• TAVI (Trans-catheter Aortic Valve implant)/PTAV (Percutaneus

Transcatheter Aortic valvuloplasty)

Regurgitasi Aorta

• Definisi :Adanya gangguan aliran balik dari aorta ke ventrikel kiri pada saat diastolik akibat tidak menutupnya katup aorta secara sempurna

• AR dapat disebabkan karena kelainan primer dari katup aorta dan/atau kelainan dinding dari aorta

Etiologi AR• Dilatasi pangkal aorta :

– Penyakit kolagen– Aortitis sifilitika– Diseksi aorta– Hipertensi

• Penyakit katup– Penyakit katub reumatik– Endokarditis bakterialis– Kelainan kongenital (bicuspid aorta)– Ruptur traumatik

• Genetik – Sindroma marfan– Mukopolisakaridosis

• Idiopatik

Patofisiologi

• Klasifikasi :– Regurgitasi aorta kronik :• Proses lambat keluhan memburuk dalam 1-10 tahun• Terdapat tanda heart failure (PND, dyspneu on effort, dll)• Elektrokardiografi :– Hipertrofi ventrikel kiri dengan LV strain

• Foto toraks :– Hipertrofi ventrikel kiri, elongasi aorta dan

pembesaran atrium kiri• Echocardiografi:– Severity AR, LVH and/or dilatation, aorta dilatasi

• Pemeriksaan Fisik:– Tekanan nadi yang melebar (pulsus seller )– Corrigan’s pulse (rapid rise and quick collapse)– Austin flint murmur (low pitched diastolic and/or presystolic

murmur at apex) – High pitched diastolic murmur along left sternal border– S3 gallop & thrill akibat vol sekuncup meningkat– Tanda hill’s (popliteal SBP – brachial SBP > 20 mmHg)– Tanda traube (a 'pistol shot' systolic sound heard over the

femoral artery)– Tanda duroziez (systolic & diastolic bruits femoral artery)– Tanda muller (systolic pulsation of uvula)

• Regurgitasi aorta akut• Berbeda dengan kronik, karena terjadi secara mendadak

belum sempat terjadi mekanisme kompensasi “Non Compliance LV”

• Gagal jantung overt, pulmonary oedema, syok kardiogenik• Dengan semakin beratnya gagal jantung peninggian tekanan

artifisial ventrikel kiri akan menyamai tekanan artifisial aorta bising artifisial melemah

• EKG biasanya normal• Ekokardiografi dapat ditemukan ventikular volume overload

belum ada perubahan anatomi jantung• Prognosis buruk

Medical therapy

• Nitroprusside and inotropic agents (dopamine or dobutamine) may be used before surgery in patients with poorly tolerated acute AR to stabilize their clinical condition.

• ACE-inhibitors chronic severe AR and heart failure, asymptomatic patients with high blood pressure

• Beta blocker Marfan’s syndrome, caution in severe AR

Intervensi koreksi

• Surgical• TAVI (Trans-catheter Aortic Valve

implant)

Kelainan katup pulmonal

• Kelainan ini dapat dibagi menjadi stenosis dan regurgitasi

• Kelainan pada stenosis pulmonalis terbanyak diakibatkan oleh kelainan sejak lahir

• Regurgitasi pulmonal dapat terjadi karena dilatasi cincin katup sebagai akibat hipertensi pulmonal

• Kelainan sejak lahir :– Tak terbentuknya katup pulmonal– Atresia pulmonal dengan septum – Stenosis pulmonal dengan ventrikel yang intak– Defek septum ventrikel dengan obstruksi jalan

keluar ventrikel kanan– Tetralogi fallot– Transposisi arteri besar yang sempurna

• Manifestasi klinis :– Pasien dewasa dengan stenosis pulmonal:

• Ringan biasanya tak mempunyai keluhan, pasien ditemukan karena adanya bising sistolik pada pemeriksaan fisik

• Keluhan jika ada defek yang besar berupa dispnoe d’efort• Pada defek yang berat gagal jantung kanan• Dapat teraba thrill pada spatium interkostal 3 atau 4 linea

parasternalis/sternalis kiri

– Pasien regurgitasi pulmonal :• Terdengar bising diastolik yang meniup atau kasar di

sternum kiri bagian atas• Kalau disebabkan oleh hipertensi pulmonal disebut bising

Graham stell (high pitched early diastolic murmur at left sternal border ICS 2 on inspiration)

• Pemeriksaan penunjang :– Elektrokardiogram : • Stenosis pulmonal :

– Rasio gelombang R/S > 1 di V1, semakin berat stenosis pulmonal semakin tinggi R di V1 tanda RVH

– Deviasi axis ke kanan

• Regurgitasi pulmonal :– Gambaran normal atau deviasi axis ke kanan

– Ekokardiografi– Foto rontgen pembesaran jantung kanan

Regurgitasi Trikuspid :

• Definisi :– Kembalinya sebagian darah ke atrium kanan pada

saat sistolik• Etiologi :– Primer :• Kelainan katup

– Sekunder :• Hipertensi pulmonal

• Pemeriksaan fisik :– Inspeksi: kelainan penurunan BB, kakeksia, sianosis

dan ikterus– Sering ditemukan peningkatan vena jugularis– Pada sistol terlihat impuls atrium kanan pada garis

sternal kanan bawah– Teraba pulsasi sistolik pada permukaan hati– Auskultasi :• S3 ventrikel kanan lebih keras pada inspirasi• Bising sistolik umumnya meningkat pada saat inspirasi

(Riverro Carvallo’s sign)

• Pemeriksaan penunjang :– Gambaran radiologis: right heart enlargement– Elektrokardiogram: RAD, p pulmonale (RA

enlargement)– Ekokardiografi: Dilatasi RA, anatomi katup

trikuspid, penilaian severity TR– Kateterisasi

Stenosis Trikuspid

• Etiologi :– Hampir selalu disebabkan oleh penyakit jantung

rematik biasanya bersama katup lain– Keadaan lain (jarang) : atresia trikuspid, tumor

atrium kanan, sindrom karsinoid dan vegetasi pada daun katup

• Pemeriksaan Fisik :– Sering tak terdiagnosa karena terkena lebih dari 1

katup– Pada stenosis berat gangguan hati berat sirosis – Dapat ditemukan pulsasi diastolik pada

permukaan hati yang membesar– Pada auskultasi dapat terdengar opening snap

pada sternal kiri pros xiphoideus (tricuspid area)

• Pemeriksaan penunjang:– EKG P pulmonal– Foto toraks : pembesaran atrium kanan dan vena

kava superior tanpa pelebaran arteri pulmonalis– Ekokardiografi : TS jet, anatomi katup tricuspid,

dilatasi RA, tricuspid valve gradient– Kateterisasi penyadapan jantung

• Intervensi koreksi untuk katup pulmonal dan tricuspid surgical

Intensitas Murmur• Grade 1: hanya didengar oleh ahli dalam kondisi yang

normal.• Grade 2: tenang, dapat didengar oleh orang yang tak

ahli dalam kondisi yang optimal.• Grade 3: moderate• Grade 4: besar dan terkadang diikuti oleh thrill yang

terpalpasi.• Grade 5: sangat besar pada area yang besar dengan

thrill yang terpalpasi.• Grade 6: sangat besar bahkan kadang terdengar

tanpa menggunakan stetoskop.