A. DEFINISI

Hipoglikemia adalah keadaan yang menunjukkan kadar glukosa darah di

bawah normal. Pada umumnya kadar glukosa puasa pada orang normal jarang

melampaui 126 mg/dl, jika diatas itu tergolong tidak normal. Biasanya pada

penderita hipoglikemia terjadi kadar glukosa yang rendah yaitu kurang dari 50

mg/dl (2,8 mmol/L) atau bahkan kurang dari 40 mg/dl (2,2 mmol/L). Kadar

glukosa darah keseluruhan (whole blood) lebih rendah 10% dibandingkan dengan

kadar glukosa plasma dikarenakan eritrosit memiliki kadar glukosa yang relatif

rendah. Hipoglikemia pada pasien diabetes mellitus tipe 1 (DMT 1) dan diabetes

mellitus tipe 2 (DMT 2) merupakan faktor penghambat utama dalam mencapai

sasaran kendali glukosa darah normal atau mendekati normal. Pengendalian

glukosa darah yang baik dan lengkap didasarkan pada kondisi bebas dari

hipoglikemia. Risiko hipoglikemia timbul akibat mekanisme dalam tubuh yang

tidak sempurna dimana kadar insulin pada malam hari meningkat secara tidak

proporsional dan kemampuan fisiologis tubuh gagal melindungi batas penurunan

glukosa darah yang aman. (Soemadji, 2009).

B. EPIDEMIOLOGI

Hipoglikemia biasanya ditemukan pada pasien diabetes melitus. Sekitar

90% dari semua pasien yang menerima insulin mengalami episode hipoglikemia.

Kejadian hipoglikemia sangat bervariasi, namun pada umumnya penderita

diabetes mellitus tipe 1 memiliki rata-rata episode hipoglikemia simtomatik per

minggu dan per tahun. Diperkirakan 2-4% dari mortalitas akibat diabetes melitus

dikaitkan dengan hipoglikemia (Shafiee, 2012).

Hipoglikemia lebih rendah pada orang dengan diabetes mellitus tipe 2

dibandingkan tipe 1. Studi di Inggris menunjukkan bahwa pada pasien dengan

diabetes mellitus tipe 2 risiko hipoglikemia berat rendah dalam beberapa tahun

pertama (7%) dan meningkat menjadi 25% dalam perjalanan diabetes. Namun

prevalensi diabetes mellitus tipe 2 adalah sekitar dua puluh kali lipat lebih tinggi

dari diabetes mellitus tipe 1 dan banyak pasien dengan diabetes mellitus tipe 2

akhirnya memerlukan pengobatan insulin, sehingga sebagian besar episode

hipoglikemia terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 (Shafiee, 2012).

C. ETIOLOGI

Hipoglikemia biasanya dibagi menjadi hipoglikemia pasa-makan (reaktif),

hipoglikemia puasa, dan hipoglikemia pada pasien rawat inap. Hipoglikemia

pasca-makan dapat disebabkan oleh hiperinsulinisme pencernaan, intoleransi

fruktosa herediter, galaktosemia, sensitivitas leusin, dan idiopatik. Pada

hipoglikemia puasa penyebab utamanya adalah kurangnya produksi glukosa atau

karena penggunaan glukosa yang berlebihan, sedangkan pada hipoglikemia pasien

rawat inap paling lazim disebabkan oleh penggunaan obat (Longo, 2011).

Hipoglikemia pasca-makan dapat disebabkan oleh hiperinsulinisme

pencernaan. Pasien yang menjalani gastrektomi, gastrojejunostomi, piloroplasti

atau vagotomi dapat mengalami hipoglikemia pasca-makan. Hal ini disebabkan

karena pengosongan lambung yang cepat dengan penyerapan singkat glukosa

turun lebih cepat dibanding insulin. Ketidakseimbangan insulin-glukosa yang

terjadi menyebabkan hipoglikemia. Intoleransi fruktosa herediter yang dipicu

pemasukan fruktosa dan galaktosa juga dapat menyebabkan hipoglikemia pada

anak-anak. Hipoglikemia pasca-makan karena sebab idiopatik dapat dibagi

menjadi hipoglikemia sejati dan pseudohipoglikemia. Pada hipoglikemia sejati,

gejala adrenergik muncul sesudah makan dan disertai dengan glukosa plasma

rendah pada saat gejala muncul spontan dalam kehidupan sehari-hari. Gejala

tersebut berkurang dengan pemasukan karbohidrat yang meningkatkan glukosa

plasma. Pseudohipoglikemia adalah keadaan yang mengarah ke hipoglikemia 2

sampai 5 jam setelah makan, tetapi tidak memiliki konsentrasi glukosa plasma

rendah ketika muncul gejala secara spontan dalam kehidupan sehari-hari (Longo,

2011).

Hipoglikemia puasa dapat disebabkan oleh kurangnya produksi atau

penggunaan glukosa, defek enzim, defisiensi substrat, penyakit hati kongenital,

ataupun obat-obatan. Defisiensi hormon penyebab hipoglikemia puasa karena

kurangnya glukosa dapat terjadi pada hipohipofisisme, insufisiensi adrenal,

defisiensi katekolamin, dan defisiensi glukagon. Adapun defek enzim yang

menyebabkan hipoglikemia puasa karena kurangnya glukosa adalah defek enzim

Glucose-6-fosfatase, fosforilase hati, piruvat karboksilase, fosfoenolpiruvat

karboksikinase, fructose-1,6-difosfatase, dan glikogen sintetase. Defisiensi

substrat penyebab hipoglikemia puasa adalah kurangnya produksi glukosa yang

terjadi pada kasus hipoglikemia ketotik pada bayi, malnutrisi berat, penyusutan

otot, dan kehamilan lanjut. Penyakit hati kongenital yang menyebabkan

hipoglikemia puasa karena kurangnya produksi glukosa dapat berupa kongesti

hati, hepatitis berat, sirosis, uremia, dan hipotermia. Penggunaan obat seperti

alkohol, propranolol, dan salisilat juga dapat menyebabkan hipoglikemia puasa

akibat produksi glukosa yang berkurang. Pada hipoglikemia puasa akibat

penggunaan glukosa berlebihan dapat disebabkan oleh hiperinsulinisme atau pada

kadar insulin memadai tetapi terdapat kelainan lain di luar pankreas.

Hiperinsulinisme disebabkan karena adanya insulinoma, insulin eksogen,

sulfonilurea, penyakit imun dengan insulin atau antibodi reseptor insulin, dan

mengkonsumsi obat-obatan seperti kuinin pada malaria falciparum, disopiramid,

dan pentamidin serta dapat disebabkan oleh syok endotoksik. Pada kasus kadar

insulin memadai tetapi terjadi hipoglikemia adalah akibat pemakaian glukosa

berlebih, dapat disebabkan oleh tumor ekstrapankreas, defisiensi karnitin

sistemik, defisiensi enzim oksidasi lemak, defisiensi 3-hidroksi-3-metilglutaril-

CoA liase, dan kakeksia dengan penipisan lemak (Longo, 2011).

Pasien rawat inap yang mengalami hipoglikemia paling lazim disebabkan

oleh pengunaan obat-obatan yang diberikan. Tiga obat yang paling sering

menyebabkan hipoglikemia pada pasien rawat inap adalah insulin, sulfonylurea,

dan alkohol. Diperkirakan 60% kasus ketiga obat ini terlibat dalam diagnosis

hipoglikemia (Longo, 2011).

D. Patogenesis

Bagan 1. Patogenensis Hipoglikemia (Isselbacher, 2000 ; Longo, 2011).

Hipoglikemia

Turunnya produksi glukosa dan penggunaan glukosa yang berlebih

Produksi glukosa tidak seimbang dengan kebutuhan

Puasa

Tidak seimbang insulin dan glukosa

Pengeluaran insulin yang berlebihan dan penyerapan glukosa yang kurang

Hiperinsulinmia

Obat-obatan

Contohnya insulin, alkohol, dan sulfonylurea

Pengososngan lambung yang cepat

Pasca Makan

E. PATOFISIOLOGI

Hipoglikemia dapat terjadi ketika kadar insulin dalam tubuh berlebihan.

Terkadang kondisi berlebih ini merupakan sebuah kondisi yang terjadi setelah

melakukan terapi diabetes mellitus. Selain itu, hipoglikemia juga dapat

disebabkan antibodi pengikat insulin, yang dapat mengakibatkan tertundanya

pelepasan insulin dari tubuh. Selain itu, hipoglikemia dapat terjadi karena

malproduksi insulin dari pankreas ketika terdapat tumor pankreas. Setelah

hipoglikemia terjadi, efek yang paling banyak terjadi adalah naiknya nafsu makan

dan stimulasi masif dari saraf simpatik yang menyebabkan takikardi, berkeringat,

dan tremor (Silbernagl dan Lang, 2010).

Ketika terjadi hipoglikemia tubuh sebenarnya akan terjadi mekanisme

homeostasis dengan menstimulasi lepasnya hormon glukagon yang berfungsi

untuk menghambat penyerapan, penyimpanan, dan peningkatan glukosa yang ada

di dalam darah. Glukagon akan membuat glukosa tersedia bagi tubuh dan dapat

meningkatkan proses glikogen dan glukoneogenesis. Akan tetapi, glukagon tidak

memengaruhi penyerapan dan metabolisme glukosa di dalam sel (Carrol, 2007).

Gambar 1. Mekanisme regulasi glukosa pada tubuh manusia (Cryer, 2011).

Selain itu, mekanisme tubuh untuk mengompensasi adalah dengan

meningkatkan epinefrin, sehingga prekursor glukoneogenik dapat dimobilisasi

dari sel otot dan sel lemak untuk produksi glukosa tambahan. Tubuh melakukan

pertahanan terhadap turunnya glukosa darah dengan menaikkan asupan

karbohidrat secara besar-besaran. Mekanisme pertahanan ini akan menimbukan

gejala neurogenik seperti palpitasi, termor, adrenergik, kolinergik, dan

berkeringat. Ketika hipoglikemia menjadi semakin parah maka mungkin juga

dapat terjadi kebingungan, kejang, dan hilang kesadaran (Cryer, 2011).

Tabel 1. Klasifikasi Klinis Hipoglikemia Akut (Cryer, 2011).

Hipoglikemia berat didefinisikan sebagai hipoglikemia yang tidak dapat di

tangani oleh mekanisme homeostasis tubuh. Pada kondisi ini orang yang terkena

hipoglikemia berat dapat kehilangan kesadaran atau merasa kebingungan.

Walaupun penderita hipoglikemia berat akan terlihat sadar, tapi penderita akan

terlihat lethargik (kelelahan) dan emosional. Hal ini disebabkan karena glukagon

tidak dapat mengompensasi adanya insulin yang berlebihan. Sehingga terkadang

ketika seseorang mengalami hipoglikemia berat dibutuhkan penyuntikkan

glukagon. Penyuntikkan glukagon ini dapat diberikan dengan orang terdekat yang

dilatih atau tenaga medis terlatih (Nelms et al, 2007)

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Penegakkan Diagnosis

Menurut Departement on Health and Human Service, secara harfiah

hipoglikemia berarti kadar glukosa dalam darah menurun dari kadar normal.

Walaupun kadar glukosa plasma pada puasa jarang melampaui 99mg/dl (5,5

mmol/L) tetapi kadar <108mg/dl (6 mmol/L) masih dianggap normal. Kadar

glukosa plasma kira-kira 10% lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa

darah keseluruhan karena eritrosit mengandung kadar glukosa yang relatif

rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi dibandingkan dengan vena

sedangkan kadar glukosa kapiler berada diantara kadar glukosa arteri dan

vena (Soemandji, 2009).

Diagnosis hipoglikemia dapat ditegakan bila kadar glukosa <50mg/dl

(2,8 mmol/L) atau bahkan <40mg/dl (2,2 mmol/L). Walaupun demikian

berbagai studi fisiologis menunjukan bahwa gangguan fungsi otak sudah

dapat terjadi pada kadar glukosa darah 55 mg/dl (3 mmol/L). Lebih lanjut

diketahui bahwa kadar glukosa darah 55mg/dl (3 mmol/L) yang terjadi

berulang kali dapat merusak mekanisme proteksi endogen terhadap

hipoglikemia yang lebih berat (Soemandji, 2009).

Respon regulasi non pankreas terhadap hipoglikemia dimulai pada

kadar glukosa darah 63-65mg/dl (3,5-3,6mmol/L). Oleh sebab itu, dalam

konteks terapi diabetes, diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa

plasma kurang dari sama dengan 63 mg/dl (3,5 mmol/L) (Soemandji, 2009).

E. Terapi

1. Non Medika Mentosa

Penatalaksanaan untuk penyandang diabetes, terapi gizi medis

merupakan salah satu terapi non farmakologis yang sangat dianjurkan. Terapi

gizi ini dengan prinsip melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan

pada status gizi diabetes dan melakukan modifikasi diet berdasarkan

kebutuhan per individual.

Beberapa manfaat yang telah dibuktikan dari pelaksanaan terapi gizi

medis adalah :

a) Menurunkan berat badan

b) Menurunkan tekanan darah sistole dan diastole

c) Menurunkan kadar glukosa dalam darah

d) Memperbaiki profil lipid

e) Meningkatkan sensivitas reseptor insulin

f) Memperbaiki sistem koagulasi darah

Tujuan dari terapi gizi medis ini adalah untuk mencapai dan

mempertahankan :

a) Kadar glukosa darah mendekati normal

1) GDP berkisar antar 90-130 mg/dL

2) GD2PP <180 mg/dL

3) Kadar A1c < 7%

b) Tekanan darah < 130/80 mmHg

c) Profil lipid

1) Kolesterol LDL <100 mg/dL

2) Kolesterol HDL >40 mg/dL

3) Trigliserida <150 mg/dL

d) Berat badan normal senormal mungkin

Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (2006) pedoman

tatalaksana hipoglikemiaa adalah sebagai berikut:

a) Glukosa diarahkan pada kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dl.

b) Bila diperlukan pemberian glukosa cepat (Intravena) bisa diberikan satu

flakon (25 cc) dextrosa 40% (10 gr dextrosa) untuk meningkatkan kadar

glukosa kurang lebih 25-50 mg/dL.

Manajemen hipoglikemia menurut Soemadji (2009) tergantung pada

derajat hipoglikemia, yaitu :

a) Hipoglikemia ringan

1) Diberikan 150-200 ml teh manis atau jus buah atau 6-10 butir permen

atau 2-3 sendok teh sirup atau madu.

2) Bila tidak membaik dalam 15 menit, ulangi pemberian.

3) Tidak dianjurkan untuk memberikan makanan tinggi kalori seperti

coklat, kue, ice cream, cake dan lain-lain.

b) Hipoglikemia berat

1) Tergantung pada tingkat kesadaran pasien.

2) Bila pasien dalam keadaan tidak sadar, jangan memberi makanan atau

minuman karena bisa berpotensi terjadi aspirasi.

2. Medika Mentosa

Adapun terapi medika mentosa yang diberikan pada kasus

hipoglikemia adalah:

a) Glukosa Oral.

b) Glukosa Intravena.

c) Glukagon (SC/IM).

d) Thiamine 100 mg (SC/IM) pada pasien alkoholisme.

e) Monitoring

Kadar Glukosa

(mg/dL)

Terapi Hipoglikemia

< 30 mg/dl Injeksi IV dextrose 40 % (25 cc) bolus 3 flakon

30-60 mg/dl Injeksi IV dextrosa 40 % (25 cc) bolus 2 flakon

60-100 mg/dl Injeksi IV dextrosa 40 % (25 cc) bolus 1 flakon

Follow up :

1. Periksa kadar gula darah 30 menit setelah injeksi.

2.  Setelah 30 menit pemberian bolus 3 atau 2 atau 1 flakon dapat

diberikan 1 flakon lagi sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar glukosa

darah 120 mg/dl.

F. PENCEGAHAN

Rencana perawatan diabetes dirancang untuk sesuai dengan dosis dan

waktu pengobatan dengan waktu makan dan kegiatan seseorang yang seperti

biasa Inkompatibilitas dapat menyebabkan hipoglikemia. Misalnya,

meningkatkan dosis insulin atau obat lain yang, tapi kemudian melewatkan

penggunaan insulin dapat menyebabkan hipoglikemia (Fonseca, 2008). Untuk

membantu mencegah hipoglikemia, orang dengan diabetes harus selalu

mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Obat-obatan untuk diabetes

Penyedia layanan kesehatan dapat menjelaskan obat-obat yang

digunakan untuk terapi diabetes yang dapat menyebabkan hipoglikemia dan

menjelaskan bagaimana dan kapan harus mengkonsumsi obat tersebut

(Fonseca, 2008).

Orang-orang yang mengkonsumsi obat untuk diabetes harus bertanya

kepada dokter atau tenaga kesehatan profesional kesehatan mengenai

a) Apakah obat yang dikonsumsi dapat menyebabkan hipoglikemia.

b) Kapan mereka harus mengkonsumsi obat diabetes terebut.

c) Berapa jumlah obat yang harus mereka konsumsi.

d) Mereka harus tetap mengkonsumsi obat ketika mereka sakit.

e) Mereka harus menyesuaikan obat sebelum melakukan aktivitas.Fisik

f) Mereka harus menyesuaikan obat jika melewatkan waktu makan (Fonseca,

2008).

2. Pola makan

Seorang ahli diet dapat membantu merancang rancangan menu makan

yang sesuai preferensi pribadi dan gaya hidup. Rencana makan ini penting

bagi pengelolaan hipoglikemi. Orang-orang hipoglikemi harus makan secara

teratur, cukup makanan setiap kali makan, dan mencoba untuk tidak

melewatkan waktu makan atau makanan ringan. Beberapa makanan ringan

dapat lebih efektif daripada makanan lain dalam mencegah hipoglikemia pada

malam hari. Ahli diet dapat membuat rekomendasi untuk makanan ringan

(Fonseca, 2008).

3. Aktivitas sehari-hari

Untuk membantu mencegah hipoglikemia yang disebabkan oleh

aktivitas fisik, penyedia layanan kesehatan mungkin menyarankan:

a) Memeriksa glukosa darah sebelum olahraga atau aktivitas fisik lainnya

dan konsumsi camilan jika kadar gula darah di bawah 100 miligram

perdesiliter (mg/dL).

b) Menyesuaikan obat sebelum aktivitas fisik

c) Pemeriksaan glukosa darah secara teratur dengan interval selama waktu

beraktivitas fisik dan konsumsi makanan ringan sesuai kebutuhan.

d) Memeriksa glukosa darah secara berkala setelah aktivitas fisik(Fonseca,

2008).

4. Konsumsi alkohol

Minum-minuman beralkohol, terutama pada saat perut kosong, dapat

menyebabkan hipoglikemia, bahkan satu atau dua hari kemudian. Alkohol

dapat sangat berbahaya bagi orang yang memakai insulin atau obat yang

meningkatkan produksi insulin (Fonseca, 2008).

5. Rencana pengelolaan diabetes

Manajemen diabetes intensif untuk menjaga glukosa darah agar

mendekati kisaran normal dapat mencegah komplikasi jangka panjang yang

bisa meningkatkan risiko hipoglikemia. Mereka yang berencana melakukan

kontrol ketat harus berbicara dengan penyedia layanan kesehatan mengenai

cara-cara yanga dapat dilakukan untuk mencegah hipoglikemia dan cara

terbaik untuk mengobatinya (Fonseca, 2008).

G. PROGNOSIS

Prognosis hipoglikemia dinilai dari penyebab, nilai glukosa darah, dan

waktu onset. Apabila bersifat simtomatik dan segera diobati memiliki prognosis

baik (dubia et bonam) dibandingkan dengan asimtomatik tanpa segera diberikan

oral glucose (dubia et malam) (Hamdy, 2013).

Hipoglikemia pada bukan penderita diabetes tidak memiliki prognosis

yang relevan dapat bersifat baik maupun buruk untuk jangka panjang (Manucci et

al., 2006). Apabila pasien dianjurkan pengambilan pankreas maka memiliki

prognosis tergantung skill medis dan kondisi indivual (Anonymous, 2013).

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. 2013. Hypoglycemia (Low Blood Sugar). California: Lucile Packard

Children’s Hospital. available at

{http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/diabetes/hypo.html}

diakses 7 Oktober 2013 pukul 19:00

Carrol, Robert G. 2007. Elsevier’s Integrated Physiology. Philadelphia: Mosby

Elsevier.

Cryer, Philip E. 2011. Hypoglicemia During Therapy of Diabetes. Tersedia di

<http://diabetesmanager.pbworks.com/w/page/17680209/Hypoglycemia

%20During%20Therapy%20of%20Diabetes%20> diakses pada Kamis 3

Oktober 2013 21.22.

Hamdy, O. 2013. Hypoglycemia. US: Harvard Medical Schoolavailable at

{http://emedicine.medscape.com/article/122122-overview#aw2aab6b2b6}

Longo, Dan L, et al. 2011. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Edition.

New York; McGraw-Hill Medical Publishing Divison.

Manucci et al,. 2006. Incidence and prognostic significance of hypoglycemia in

hospitalized non-diabetic elderly patients. USA: NCBI available at

{http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17167310} diakses 12 Juli 2015.

Nelms, Marcia, Kathryn P. Sucher., dan Sara Long. 2007. Nutrition Therapy and

Pathophysiology. Belmont: Thomson Learning Inc.

Silbernagl, Stefan, dan Florian Lang. 2010. Color Atlas of Pathophysiology 2nd Ed.

New York: Thieme.Soemadji, DjokoWahono. 2009.

BukuAjarIlmuPenyakitDalam. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing