PERATURAN DIREKTUR

RSI Sultan Agung

NOMOR …………………/2014

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Menimbang :

a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang

aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan

pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;

b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam

Sultan Agung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah

Sakit Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan

yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu

ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja

6. Keputusan MENKES RI No: HK. 03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan kelas Rumah Sakit Islam Sultan Agung

7. SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor: YM.02.3.5.846 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

8. Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung No. 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung No.090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang pengangkatan direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) masa bakti 2009-2013

M E M U T U S K A N :

Menetapkan :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam

Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini ini.

Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring, dan

pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat :Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan

keselamatan pasien

Ke lima : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah

Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Keenam : Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, di

evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat

kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana

mestinya

Ditetapkan di Semarang

Pada tanggal ................ 2014

Direktur

Rumah Sakit Islam Sultan Agung,

dr.H. Masyudi, AM

lampiran

peraturan direktur no RSI Sultan Agung no …………………/2014 tentang kebijakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Islam Sultan agung semarang

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Kebijakan Umum

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah

sakit

2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib

dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah

sakit

3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit

melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya

tidak terulang kembali

4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus

1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi

lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan

Sasaran keselamatan pasien

2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu

pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial , Indikator Area

Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure

3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus

Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator

mutu, Validasi., Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan,

Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan

evaluasi) indikator mutu. Dan Pelaporan ke direksi dan yayasan

4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu

dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan dan SPO

mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit

5. Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular

menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu

dan keselamatan pasien

6. Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari

suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat

rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip

peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :

a. Konsisten dengan misi dan organisasi

b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya

c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan

ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik

d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat

e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko

f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS

g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS

h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait

i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system

7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman

praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk

pedoman dalam memberikan asuhan klinik.

8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang

berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan

menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.

9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya

untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite

keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien RS.

11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit

12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien

13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien

14. Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien

15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja

berdasarka estándar yang yang berlaku

16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian

insiden ,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24

jam.

17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya

Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan

peningkatan mutu dan kesalamatan pasien

19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us

diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang

dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data

21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya

manusia dan alat teknologi support.

22. . Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di

review dan diperbaiki setiap tahun nya.

23. .Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan

menandatangani panduan mutu.

24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media

komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara

tertulis, pamflet/madding/banner, dll

25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi

PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )

26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan

akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.

27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan

dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Direktur,Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Dr.H.MASYHUDI AM,.M.Kes