KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

LuwiharsihKomisi Akreditasi RS

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIENII. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RSIV. SASARAN PROGRAM MDGSIII. SASARAN KESELAMATAN PASIENSTANDAR AKREDITASI EDISI I

JCI EDISIIVTH2011

KELOMPOK IISTANDAR MANAJEMEN RSBABSTANDARIPeningkatan mutu & Keselamatan PasienPMKPIIPencegahan dan Pengendalian InfeksiPPIIIITata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan TKPIVManajemen Fasilitas dan KeselamatanMFKVKualifikasi dan Pendidikan Staf

KPSVIManajemen Komunikasi dan InformasiMKI

Gambaran umumStandar*Maksud dan tujuanElemen Penilaian*ISI SETIAP BAB

PEDOMAN PENILAIAN

Setiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor atau 1. TERCAPAI PENUH (10)TERCAPAI SEBAGIAN (5)3. TIDAK TERCAPAI (0)4. TIDAK APLIKABELTujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu memberi nilai (skor), mengingat banyak ragam fakta akan diteliti sebelum tim survei memberikan nilai akhir dari setiap elemen penilaian.

Skor Tercapai Penuh (NILAI 10)Sebuah Elemen Penilaian dinilai tercapai penuh apabila jawabannya ya atau selalu dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.Juga harus dipertimbangan hal-hal sbb : Pengamatan tunggal negative tidak menghalangi nilai tercapai penuh Jika 90% atau lebih dari obesarvasi atau yang dicatat (misalnya, 9 dari 10) dipenuhiCatatan balik (track record) terkait skor tercapai penuh adalah sebagai berikut :Selama 12 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun surveySelama 4 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awalSkor tercapai sebagian (Nilai 5)Jika ada kelipatan persyaratan di sebuah EP, paling sedikit setengahnya (50 %) harus adaKebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan tercapai penuhkebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankanCatatan balik (track record) terkait dengan nilai tercapai sebagian adalah sebagai berikut ;5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awalSkor tercapai sebagianNilai 5Sebuah EP dinilai tercapai sebagian apabila jawabannya biasanya atau kadang-kadang dari persyaratan spesifik yang diminta di. Juga dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut :Jika 50% sampai 89 % (misalnya, 5 sampai 8 dari 10) catatan atau observasi menunjukkan dipenuhinya EPBukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat diketemukan di semua daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada (seperti rawat inap tetapi bukan rawat jalan, bedah tetapi bukan day surgery, daerah pembiusan (sedasi) kecuali dental.Skor tidak tercapai (Nilai 0)Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya adalah jarang atau tidak pernah dari persyaratan dari EP.Juga dipertimbangkan hal-hal dibawah ini :jika 49% atau kurang (misalnya , 4 atau kurang dari 10 catatan atau oberservasi menunjukkan ada kesesuaianDi sebuah EP dengan kelipatan persyaratan, terdapat 49% atau kurang memenuhi persyaratankebijakan/proses ditetapkan akan tetapi tidak dijalankan.Skor tidak tercapai (Nilai 0)Catatan balik (track record) terkait dengan tidak memenuhi adalah :kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahunan survei kurang dari 1 bulan kebelakakng dipenuhinya dari survey awalSkor tidak aplikabelSebuah EP dinilai tidak aplikabel jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi pelayanan, populasi pasien, dan sebagainya (contohnya, organisasi tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID)

DOKUMEN PENTINGPerencanaan rumah sakit Tersedia rencana melaksanakan program peningkatanm mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1)Rencana ini memuat asuhan dan layanan konsisten dengan misi (TKP.3.2)

INSTRUMEN PENILAIANBukti wawancara Pasien, keluarga & staf RSKetentuan tertulis SPO, Pedoman, Kebijakan, Program Kerja, EvaluasiAngka pencapaian skorSkor

DOKUMEN AKREDITASI Hampir semua standar mengharus kan ada dokumen tertulis dari perencanan, kebijakan dan prosedurDaftar dokumen sbb : Monitor mutuRencana organisasiKebijakan, prosedur, dokumen tertulis, atau BylawsNotulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun waktu 1 (satu) tahun tentang Peningkatakan Kinerja, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Keselamatn, rapat pimpinan, sistem pengobatanDaftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan

DOKUMEN AKREDITASI Daftar dokumen sbb :Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu, termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan in vitro fertiliasasiPeta rumah sakit yang masih berlakuContoh (sample) dari formulir rekam medikDafar peraturan perundangan di bidang kesehatan yang belaku lokal dan nasional.

DOKUMEN PENTINGKebijakan & prosedur & Dokumen tertulis lainnya :Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1, EP.1)Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang paling sedikit memuat (a) sampai (d) dai maksud dan tujuan (PMKP.6., EP.1)Rumah sakit menetapkan definisi nyris cedera (PMKP.8, EP.1)Ditetapkan kebijakan dan prosedur sebagai pedoman untuk mengurangi risiko terinfeksi ( PPI.5, EP.5)Jika menggunakan 1 (satu) alat dan 1 bahan, kebijakan memuat (a) sampai (e) di Maksud dan Tujuan (PPI.7.1.1, EP.2)Rumah sakit menetapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan semua staf, profesinal lainnya, pasien dan keluarga (PPI.11, EP.1)

DOKUMEN PENTINGKebijakan & prosedur & Dokumen tertulis lainnya :Struktur organisasi ditetapkan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab mengawasi dan mengelola ditetapkan dengan nama dan jabatannya (TKP.1, EP.1)Rumah sakit menetapkan asuhan dan pelayanan yang akan diberikan (TKP.3.2, EP.1)Rumah sakit menentapkan tertulis sifat dan muatan layanan yang diberikan melalui kerja sm kontrak (TKP.3.3., EP.2)

DOKUMEN PENTINGKebijakan & prosedur & Dokumen tertulis lainnya :Ditetapkan rencana tertulis untuk menangani daerah risiko di Maksud dan Tujuan (MFK.2, EP. 1)Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan bahwa fasilitas rumah sakit aman dari api, asap atau kedaruratan bukan karena api (non-fire emergency) (MFK.7.,EP.1)Semua peralatan medik dirumah sakit dikelola sesuai rencana (MFK.8., EP.1)Daftar inventaris peralatan medik tersedia (MFK.8,EP.2)Ada program pemeliharaan (MFK.8.2, EP.1)Kebijakan dan prosedur mengatur tentang penggunaan produk atau barang yang ditarik (recall) kembali (MFK.8.2, EP.2)

DOKUMEN PENTINGKebijakan & prosedur & Dokumen tertulis lainnya :Dalam kebijakan yang ditetapkan dimuat proses untuk evaluasi kredensial anggota staf medik dalam interval waktu sama setiap 3 (tiga) tahun (KPS.9.1, EP.1)Ditetapkan secara resmi dalam dokumen rumah sakit standar proses untuk memberikan privileges kepada setiap staf medik pada waktu pertama kali diangkat dan seterusnya pada waktu pegangktannya kembali (KPS.10, EP.1)

DOKUMEN PENTINGKebijakan & prosedur & Dokumen tertulis lainnya :Ada kebijakan tertulis untuk mengatur kerahasiaan dan kebebasan pribadi (privacy) dari informasi berdasar peraturan perundangan (MKI.10, EP.1.)Kebijakan memberi batasan sampai berapa jauh pasien mempunyai akses informasi tentang kesehatannya dan prosesnya jika akses memeroleh informasi diijinkan (MKI.10, EP. 2)Ada kebijakan atau protokol tertulis tentang persyaratan yang harus ada untuk menetapkan kebijakan dan prosedur dari (a) sampai (h) yang disebut di maksud dan tujuan, dan yang dilaksanakan (MKI.18, EP.2)

DOKUMEN PENTINGKebijakan & prosedur & Dokumen tertulis lainnya :Ada kebijakan dan protokol tertulis tentang pengertian tidak memberlakukan (retensi) kebijakan dan prosedur usang (obsolete = usang, tidak terpakai lagi) dalam kurun waktu esuai peraturan perundangan, dan memastikan tidak dgunakan lagi, dan kebijakan dan prosedur ini dijalankan (MKI.18, EP.3)Ada protokol yang mengatur bahwa kebijakan dan prosedur berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan protokol ini dilaksanakan (MKI. 18, EP.2}Ada kebijakan atau protokol yang mengatur semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusur, dan kebijakan atau protokol ini dilaksanakan (MKI.18, EP.4)

BAB IPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN( PMKP )

LUWIHARSIHKOMISI AKREDITASI RS

Terdiri dari Sub bab :Kepemimpinan dan perencanaan (PMKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)Rancangan proses klinik dan manajemen (PMKP 2; 2.1)Pemilihan indikator dan pengumpulan data (PMKP 3; 3.1; 3.2; 3.3)Validasi dan analisis dari indikator penilaian (PMKP 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8)Mencapai dan mempertahankan peningkatan (PMKP 9; 10;11)BAB IPENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1 Mereka yg bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (pemilik dan pimpinan RS) berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program PMKP.Elemen penilaian PMKP.1Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program PMKP W, DPimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP D Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)Yang harus disiapkan RS Dokumen rencana & program

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.- Elemen Penilaian PMKP.1.1.1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP. (lihat juga TKP 3.4, EP 2; KPS 11, EP 1; KPS 14,EP 1 dan KPS 17,EP1) 2.Program PMKP berlaku di seluruh RS3.Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP4.Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan PMKP. (lihat juga TKP 3.4,EP2 dan PPI 10,EP 1)5.Program PMKP menerapkan pendekatan sistematik dlm PMKP

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yg dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yg harus dilaksanakan. (prioritas proses risiko tinggi, kritikal, sarat dng masalah yg terkait dng PMKP)Elemen Penilaian PMKP.1.2.1. Pimp. menetapkan prioritas RS dlm keg evaluasi.2. Pimp menetapkan prioritas RS dlm kegiatan PMKP3. Sasaran keselamatan pasien internasional di tetapkan sebagai salah satu prioritas. (catatan : Sasaran Keselamatan Pasien ada di standar Kelompok III)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP.Elemen Penilaian PMKP.1.3.1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yg dibutuhkan untuk mengikuti & membandingkan hasil dari evaluasi 2. Untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dng sumber daya yg ada(Catatan : PMKP perlu pengumpulan, analisa, membanding kan hasil dng RS lain perlu teknologi software & hardware)KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.4. PMKP di informasikan ke staf.Elemen Penilaian PMKP.1.4.1.Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf2.Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yg efektif. (mis : srt, edaran, rapat staf) Lihat juga TKP 1.6. EP 23.Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien internasional (mis : hasil analisis sentinel. KTD, riset, program percontohan)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.1.Ada pelatihan bagi staf sesuai dng peranan mereka dalam program PMKP2. Seseorang individu yg berpengatuan luas memberikan pelatihan3.Staf berpartisipasi dalam pelatihan sbg bagian dari pekerjaan rutin mereka

RANCANGAN PROSES KLINIK & MANAJEMENStandar PMKP.2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.Elemen Penilaian PMKP.2.1.Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi2.Elemen dalam maksud & tujuan dari huruf a sampai huruf i digunakan apabila relevan dng proses yang dirancang atau yang dimodifikasi. Wawancara bgmn proses baru dirancang 3.Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. 4.Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yg sedang berjalan

RANCANGAN PROSES yg BAIKa.Konsisten dng misi dan rencana organisasib.Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnyac.Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinikd.Sesuai dng praktek business yg sehate.Relevan dng informasi dari manajemen risikof.Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yg ada di RS.g.Berdasarkan praktek klinik yg baik/lebih baik/sangat baik dari RS lainh.Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkaiti.Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem

RANCANGAN PROSES KLINIK & MANAJEMENStandar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.1.Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area prioritas dng fokus penggunaan pedoman klinik, clinical pathways dan atau protokol (Cat : Dokumen area prioritas)2.RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h) yg diuraikan di maksud dan tujuan3.RS melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau protokol klinik di setiap area prioritas yg ditetapkan4.Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman klinik, clinical pathways dan atau protokol klinik telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

Cara penilaian Melakukan analisisinya pedoman yang sudah dilaksanakan. Proses untuk memilih dan melaksanakan pedoman termasuk elemen (a) sampai (h); para surveior akan menggunakan berbagai informasi untuk mengetahui prosesnya. Investigasi ini termasuk menanyakan bagaimana pedoman paling baru dipilih, menanyakan proses apa yang ada untuk melaksanakan pedoman, dan bila diperlukan melakukan pengamatan tentang penggunaan pedoman pada unit pelayanan tertentu.

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK, CLINICAL PATHWAYDipilih dari yg dianggap cocok dng pelayanan dalam RS dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yg wajib)Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannyaDisesuaikan jika perlu dng teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasionalDinilai untuk bukti ilmiah merekaDisetujui secara formal dan resmiDiterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektifDidukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, danDiperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

SASARAN RSStandarisasi dari proses asuhan klinikMengurangi risiko dalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yg terkait dng tahap pengambilan keputusanMemberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif dng menggunakan sumberdaya efisienSecara konsisten menghasilkan mutu layanan yg tinggi melalui cara-2 evidence-basedPEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.Pimpinan RS menetapkan area sasaran dari PMKP.2.Penilaian merupakan bagian dari program PMKP3.Hasil dari penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik RS sesuai struktur organisasi yg berlaku.

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3.1 Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.Elemen Penilaian PMKP.3.1. 1. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator di area yg disebut di 1) sampai 11) dari penjelasan yg dimuat di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus dipilih.3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) yg mendukung setiap area yg dipilih.4.Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)5.Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian6.Data dari indikator klinik dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mutu

PEMILIHAN INDIKATOR TERKAIT DNG UPAYA KLINIK MELIPUTI :Asesmen terhadap area klinikPelayanan laboratoriumPelayanan radiologi dan diagnostic imagingProsedur bedahPenggunaan antibiotika dan obat lainnyaKesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)Anestesi dan penggunaan sedasiPenggunaan darah dan produk darahKetersediaan, isi dan penggunaan catatan medikPencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporanRiset klinik

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3.2. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.1.Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area yg diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 2.Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) dalam memilih indikator3.Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)4.Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian5.Data manajemen dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi efektivitas dari peningkatan mutu

INDIKATOR TERKAIT UPAYA MANAJEMEN MELIPUTI :Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasienPelaporan yg diwajibkan oleh peraturan perundang-undanganManajemen risikoManajemen penggunaan sumber dayaHarapan dan kepuasan pasien dan keluargaHarapan dan kepuasan stafDemografi pasien dan diagnosis klinikManajemen keuangan danPencegahan dan pengendalian dari kejadian yg dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3.3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasionalElemen Penilaian PMKP. 3.3.Pimpinan departemen klinik dari RS menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien internasional. Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapkan di sasaran keselamatan pasien 1 sampai 6Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu

SASARAN KESELAMATAN PASIENKetepatan identifikasi pasienPeningkatan Komunikasi yang EfektifPeningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadaiKepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien OperasiPengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan KesehatanPengurangan Risiko Pasien JatuhVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.4. Orang dng pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.Elemen Penilaian PMKP.4.1.Data dikumpulkan, di analisis dan diubah menjadi informasi2.Orang yg mempunyai pengalaman manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses3.Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses.4.Hasil analisis dilaporkan pada mereka yg bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (Lihat juga TKP 3.4, EP 2)

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dng proses yg sedang dikaji dan sesuai dng ketentuan RS.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.1.Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dng proses yg sedang dikaji2.Frekuensi dari analisis data sesuai dng ketentuan RS

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.4.2. Analisis dari proses dilakukan dng membandingkan secara internal, membandingkan dng RS lain, membandingkan dng standar dan membandingkan dng praktek yg ada

Elemen Penilaian PMKP.4.2.1.Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam RS2.Perbandingan dilakukan dng RS lain yg sama (Lihat juga MKI 20.2. EP 3)3.Perbandingan dilakukan dng standar yg ada4.Perbandingan dilakukan dng praktek yg telah diakui dapat digunakan

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.5. RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi dataElemen Penilaian PMKP.5.1.RS melakukan integrasi kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan keselamatan pasien.2.RS melakukan validasi data secara internal dan memasukkan hal-hal yg dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. (Cat : Dok proses validasi)3.Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yg dipilih seperti yg dimuat di PMKP.3.1.

Elemen penting dari validasi data yg terpercaya mencakup sebagai berikut :Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yg tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnyaMenggunklan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.Membandingkan data asli dng data yg dikumpulkan kembaliKalkulasi akurasi dng membagi jumlah elemen data yg ditemukan dng total jumlah data elemen dikalikan dng 100. Untuk benchmark yg baik akurasi levelnya 90 %.Jika data yg diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksiKoleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yg diharapkan (lihat juga KPS 11 EP 4)

CARA PENILAIANNYAMelakukan analisis untuk EP.2 yaitu proses validasi data internal. Skor akan didasarkan atas proses menggunakan kriteria yang ada di elemen-elemen (a) sampai (f) untuk validasi data dan melakukan koreksi bila perlu.Melakukan analisis untuk EP.3 yaitu indikator klinik yang diidentifikasi di PMKP.3.1 (Indikator klinis) Skor diberikan berdasar bagaimana rumah sakit menggunakan proses validasi data dari setiap 11 indikator klinik baru yang ditetapkan pimpinan rumah sakit akan diumumkan kepada publik, atau mengubahnya (seperti adanya perubahan hasil yang tidak dapat dijelaskan, perubahan sumber data, perubahan subjek, dan lain-lain).

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.5.1. Pimpinan RS menjamin bahwa data yg dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya.

Elemen Penilaian PMKP.5.1.Pimpinan RS bertanggung jawab bahwa data yg disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).Data yg disampaikan kepada publik telah melalui evaluasi dari segi validitas dan ketepercayaannyaVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.6. RS menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.Elemen Penilaian PMKP.6.Pimpinan RS menetapkan definisi dari kejadian sentinel yg meliputi paling sedikit a) sampai d) yg dimuat di Maksud dan tujuan PMKP.6 (Cat : Dok Kebijakan definisi)RS melakukan RCA pada semua kejadian sentinel yg terjadi dlm batas waktu tertentu yg ditetapkanAnalisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi Pimpinan RS melakukan tindak lanjut dr hasil RCA

Setiap RS menetapkan D.O dari kejadian sentinel yg meliputi :Kematian yg tidak diduga dan tidak terkait dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)Kehilangan fungsi yg tidak terkait dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg mendasari penyakitnyaSalah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah danBayi yg diculik atau bayi yg diserahkan kepada orang yg bukan orang tuanya

Cara penilaiannyaMelakukan analisis kebijakan/rincian tentang sentinel. Skor diberikan berdasar atas kebijakan untuk mencapai lebih dari 50% dari elemen-elemen (a) sampai (d).

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.7. Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTDElemen Penilaian PMKP.7.Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola atau kecenderungan dari KTD terjadiSemua reaksi transfusi jika terjadi di RSSemua kesalahan pemberian obat dianalisis (Lihat juga MPO 7, EP 3)Semua kesalahan medis (medical error) yg menonjol di analisis (Lihat juga MPO 7.1, EP 1)Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra dan pasca operasi di analisisKTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di analisisKTD lainnya yg ditetapkan oleh RS di analisis

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.8. RS menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC

Elemen Penilaian PMKP.8.RS menetapkan definisi KNC (Cat : Dok Kebijakan Definisi)RS menetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sebagai KNC (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (Lihat juga MPO 7.1, EP 3)

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.9. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.RS membuat rencana dan melaksanakan PMKPRS menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yg ditetapkan pimpinanRS menghasilkan dokumen perbaikan yg dicapai dan mempertahankannya.

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.10. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yg ditetapkan pimpinanElemen Penilaian PMKP.10.Area yg dijadikan prioritas peningkatan yg ditetapkan pimpinan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (Lihat juga PMKP 3, EP 1)SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan diberikan.Rencana peningkatan ditetapkan dan dikajiDilaksanakan perubahan yg menghasilkan peningkatanTersedia data yg menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgengPerubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan mempertahankannya (Cat : Dok Kebijakan)Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.11. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yg tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.Elemen Penilaian PMKP.11.RS menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yg meliputi a) sampai f) yg dimuat di Maksud PMKP.1. (Cat : Dok Kerangka acuan)Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan membuat catatan secara proaktif tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko FMEABerdasar analisis, pimpinan RS membuat rancangan ulang dari proses yg mengandung risiko tinggi.

Identifikasi dari risikoMenetapkan prioritas risikoPelaporan tentang risikoManajemen risikoPenyelidikan KTD, danManajemen dari hal lain yg terkait

KERANGKA ACUAN MANAJEMEN RISIKODOKUMEN PMKPHampir semua standar mengharuskan adanya dokumen tertulis dari perencanaan, kebijakan dan prosedur, dllDokumen yg harus ada :Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1, EP.1)Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang paling sedikit memuat (a) sampai (d) dai maksud dan tujuan (PMKP.6., EP.1)Rumah sakit menetapkan definisi nyaris cedera (PMKP.8, EP.1)

TELUSUR SISTEM PMKPFokus sistem ini adalah proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasienTERIMA KASIH