STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr.P

Umur : 23 tahun

Alamat : Desa Mulya, Kal-Teng

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Status pernikahan : Belum Menikah

Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2013

Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2013

II. ANAMNESIS

Data diperoleh berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Rabu, 15

Mei 2013.

1. Keluhan utama : Nyeri pada bagian punggung

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSO Prof. DR. R. Soeharso pada tanggal 11 Mei

2013 dengan keluhan nyeri punggung karena kecelakaan lalu lintas tanggal 6

Mei 2013. Nyeri punggung disertai dengan kedua tungkai tidak dapat

digerakan mulai dari pusat sampai ujung kaki. Saat kejadian dam (mobil

angkutan) yang dikendarai pasien saat pulang kerja mengalami kecelakaan

kemudian dan terbalik kekanan, pasien saat itu duduk paling belakang ketika

dam terbalik kekanan pasien dalam posisi duduk kemudian tertimpa kelima

temannya. Pasien saat itu pasien tidak pingsan, nyeri dan tidak bisa

menggerakkan ke-2 anggota gerak tubuh bagian bawah dan mengeluh nyeri

1

punggung. Pasien mengaku tidak mual dan tidak muntah, pandangan tidak

kabur. Tidak ada darah yang keluar baik dari hidung maupun dari telinga.

Pasien rujukan dari RSUD di Kalimantan Tengah dan pernah dirawat selama

5 hari. Tetapi karena keterbatasan alat, pasien dirujuk ke RS Orthopedi Prof.

DR. R. Soeharso.

Dilakukan operasi pada tanggal 14 Mei 2013. Saat ini, pasien

mengeluh sakit pinggang setelah operasi. Pasien mengaku belum BAB sejak

kecelakaan dan BAK dipasang DC..

3. Status Fungsional

a. Mobilitas : Terganggu

b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari :Terganggu, karena pasien sepenuhnya

dibantu orang lain

c. Kognisi : Baik

d. Komunikasi : Baik

e. Pekerjaan : Swasta

4. Status Psikososoial

a. Dukungan Keluarga : Baik

b. Situasi Lingkungan : Baik

c. Riwayat Psikiatri : Tidak ada riwayat gangguan mental

5. Status Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dirumah yang sederhana. Pasien merupakan anak ke-3

dari empat bersaudara. Pasien belum menikah,dan pendidikan terakhir SMA.

Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS. Dukungan keluarga dan teman-

teman pasien cukup.

Kondisi rumah yang masih menggunakan lantai kasar sehingga

kemungkinan untuk menggunakan kursi roda kesulitan.

6. Riwayat Penyakit Dahulu

2

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB tulang : disangkal

Riwayat Pengobatan Jangka Panjang : disangkal

Riwayat Penyakit Neurologis : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

7. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB tulang : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

a. Keadaan Umum : Baik

b. Vital sign : TD :110/70 mmHg,

N : 84 X/mnt,

R :27 X/mnt,

S : 36,5 oC

c. Tinggi badan : 160 cm

d. Berat badan : 46 kg

e. IMT : Berat Badan / (Tinggi Badan (m2))

46: 160 /2 = 17,9 kg/m2

f. Status gizi : Gizi kurang

3

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

sianosis (-), pupil isokor uk. 3mm, reflek cahaya (+/+)

Leher : Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea

(-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-).

Thorax

Inspeksi : Atropi musculus pectoralis (-), spider nevi (-), rontok

bulu ketiak (-).

a. Paru-paru

Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris kanan kiri, retraksi

intercostae (-), ketinggalan gerak (-).

Palpasi : - Ketinggalan gerak

Depan Belakang

- - - -

- - - -

- - - -

- Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N

Perkusi :

4

Depan Belakang

S S S S

S S S S

S S S S

S : sonor

Auskultasi : - Suara dasar vesikuler

Depan Belakang

+ + + +

+ + + +

+ + + +

-Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : Dinding dada pada daerah precordium tidak

cembung/cekung, ictus cordis tampak.

Palpasi : Ictus kordis teraba kuat angkat pada SIC V linea

midclavicula sinistra.

Perkusi : Batas jantung.

Batas kiri jantung :

- Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra.

- Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra

- Batas kanan jantung

- Atas : SIC II linea parasternalis dextra

- Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising(-)

5

Abdomen :

Inspeksi : Simetris dinding abdomen, distended (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal.

Perkusi : Timpani.

Palpasi : Supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien tidak teraba,

hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri ketok

costovertebrae (-)

Ekstrimitas : Clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-), edema

pada ekstremitas superior dan inferior (-/-), pitting oedem

(-/-), akral hangat (+/+).

B. Status Neurologi

1. Kesadaran : GCS E4V5M6

1. Fungsi Luhur : Normal

2. Fungsi Vegetatif : BAB (-), BAK memakai DC

3. Fungsi Sensorik

Rasa Eksteroseptik lengan Tungkai

Nyeri (+/+) (-/-)

Raba (+/+) (-/-)

6

Rasa Propioseptik lengan Tungkai

Gerak/posisi (+/+) (-/-)

Tekan (+/+) (-/-)

4. Fungsi Motorik :

55555 55555

00000 00000

5. Refleks Fisiologis

Refleks Biseps (+2/+2)

Refleks Triseps (+2/+2)

Refleks antebrachii (+2/+2)

Refleks Patella (+1/+1)

Refleks Achieles (+1/+1)

6. Reflek Patologis

a. Hoffman Trommer : -/-

b. Babinsky : -/-

c. Chaddock : -/-

d. Gordon : -/-

e. Gonda : -/-

f. Stransky : -/-

g. Mandel Bachtrew : -/-

h. Rosolimo : -/-

7

7. Range Of Motion (ROM)

KeteranganEkstremitas Superior

Dextra Sinistra

ROM Pasif Aktif Pasif Aktif

Elbow : flexi-extensi 0-1350 0-1350 0-1350 0-1350

Flexi Shoulder 0-900 0-900 0-900 0-900

Extensi shoulder 0-450 0-450 0-450 0-450

Abduksi shoulder 0-1800 0-1800 0-1800 0-1800

Adduksi shoulder 0-450 0-450 0-450 0-450

Endorotasi shoulder 0-350 0-350 0-350 0-350

Eksorotasi Shoulder 0-400 0-400 0-400 0-400

Pronasi-supinasi forearm 0-900 0-900 0-900 0-900

Jari-jari Full Full Full Full

8

KeteranganEkstremtas Inferior

Dextra Sinistra

ROM Pasif Aktif Pasif Aktif

Fleksi HIP 0-1000 0 0-1000 0

Ekstensi HIP 0-300 0 0-300 0

Fleksi knee 0-900 0 0-900 0

Ekstensi knee 90-00 0 90-00 0

Dorso fleksi 0-500 0 0-500 0

Jari-jari Full 0 Full 0

8. Status Lokalis Regio Vertebra

a. Look : Tertutup perban (+), deformitas (-).

b. Feel : Nyeri tekan (+)

c. Movement : Sulit dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Foto Rotgen

b. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap ( 11 Mei 2013)

9

N

o

Paramete

r

Hasil

1. WBC 7,310 /mm3

2. HB 12,3 gr/dl

3. Eritrosit 4, 22 juta/mm3

4. hematokrit 34 vol%

5. Trb 190.000/mm3

6. Pt 12,2 detik

7. APTT 81,0 %

8. INR 0,96

Pemeriksaan Kimia Darah

10

No Parameter Hasil

1 GDS 124

2 SGOT 74

3 SGPT 63

4 Protein toltal 5,9

8 Albumin 3, 5

9 Globulin 2.4

10 Urea 60

11 Kreatinin 1,00

V. DIAGNOSIS

a. Diagnosis Klinis : Paraplegia et causa Cedera Medula Spinalis dengan

Neurologi Level T9, ASIA A.

b. Diagnosis Etiologi : Fraktur dislokasi Vertebra Thorakal XI-XII.

VI. PROBLEM

a. Problem Medik

1.Lesi komplit pada vertebra thorakal XI-XII

2.Anastesi

3.Post stabilisasi posterior

4.Fraktur dislokasi

5.Pencegahan komplikasi berupa kontraktur dan infeksi saluran kencing.

b. Problem Rehabilitasi Medik

1. Impairment :

- Paraplegia

- Neurogenik bowel

- Neurogenik bladder

- Disfungsi seksual

- Gangguan metabolik

2. Disabilitas:

- ADL terganggu

- Gangguan mobilisasi

3. Problem Psikologi dan sosial

- Pasien juga mencari nafkah untuk keluarga.

- Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS.

- Keadaan rumah yang belum sesuai dengan kondisi pasien.

11

- Kurangnya anggota keluarga yang dapat merawat pasien.

VII. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Medikamentosa

a. Infus NaCl 0,9% 16 tpm

b. Injeksi Cefazoline 2x1g

c. Injeksi Neurotropik 1x1

d. Injeksi Ketorolac 2x1

2. Terapi Nonmedikamentosa

Program Rehabilitasi Medik:

1. Fisioterapi :

- Passive ROM exercise extremitas inferior.

- Mencegah ulkus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama

terjaga dan bed anti decubitus

- Strengthening excercise extremitas superior.

2. Ocupasi Terapi:

- Activity Dailly Living Exercis

3. Ortotik Prosteotik:

- Ambulasi : Manual wheel chair

4. Pekerja Sosial medik:

- Mengadakan evaluasi keadaan rumah, keadaan ekonomi, dan

mempersiapkan pasien untuk berinteraksi dengan masyarakat.

- Memberikan arahan mengenai penyesuaian tempat tinggal dan lingkungan

sekitar pasien guna meminimalkan handicap yang mungkin dialami pasien.

- Membantu kesulitan penyelesaian administrasi dan pembiayaan yang

dialami pasien dan keluarga.

5. Psikologi :

- Psikosupport mental bagi pasien dan keluarga.

- Konseling berkaitan dengan masalah seksual yang dihadapi.

12

- Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita

dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home

program.

6. Perawat Rehabilitasi Medik :

- Bowel & Blader Training

7. Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan pasien

termasuk didalamnya menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin

dialami pasien.

- Menjelaskan kepada keluarga mengenai tata cara merawat pasien seperti

alih baring dan bowel bladder training.

- Menjelaskan kepada keluarga pasien supaya menghindari komplikasi

selama di rumah.

VIII. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : dubia ad bonam

b. Quo ad sanationam : dubia ad malam

c. Quo ad fungsionam : dubia ad malam

d. Quo ad cosmetics : dubia ad malam

IX. REFLEKSI KASUS

Paraplegi adalah suatu kelumpuhan anggota gerak bawah karena

adanya cedera tulang belakang yang merusak fungsi sensorik dan motorik

disebabkan oleh kecelakaan, trauma, atau karena suatu penyakit. Tingkat

kelumpuhan bervariasi mulai dari kelemahan gerak pada kaki, kelayuan pada

kaki, hilangnya rasa sakit dan bahkan kelumpuhan total mulai dari bawah

umbilicus sampai ujung jari kaki. Pada kasus ini, Sdr “P” mengalami sensasi

hilangnya rasa sakit dan kelumpuhan total. Kondisi ini membuat Sdr “P” bisa

13

lumpuh seumur hidup. Hal ini tidak mudah diterima sehingga berbagai

masalah akan timbul, yaitu termasuk keterbatasan gerak dan kesulitan dalam

beraktifitas.selain itu, kondisi psikiatri juga akan mengalami perubahan,

seperti depresi yang mendalam, hilangnya percaya diri, kehilangan semangat

hidup, dan akan mengalami keputusasaan yang mendalam. Dari segi finansial

pun akan terpengaruh terutama jika penderita menjadi tulang punggung

keluarga. Beban penderita juga akan bertambah karena seperti kita ketahui

bahwa penderita ini membutuhkan kursi roda, biaya pengobatan, dan biaya

kontrol ke rumah sakit hingga biaya renovasi rumah demi penunjang

kemudahan penderita dalam beraktivitas di atas kursi roda.

(www.Apparelyzed.com, Jenis Kelumpuhan-Quadriplegia (Tetraplegi) dan

Paraplegi, Diakses Pada Mei 20013)

Seorang penderita paraplegi jika mengalami trauma di bawah T12

yang mempengaruhi otot-otot kaki, usus besar serta kandung kemih sementara

bagian perut ke atas masih berfungsi dengan baik. Penderita paraplegi yang

disebabkan karena suatu kecelakaan membutuhkan waktu untuk sembuh

antara delapan sampai empat belas minggu. Selama perawatan harus berhati-

hati terutama saat duduk atau bangun dari tidur karena bisa menyebabkan

kerusakan yang makin parah.

Salah satu penatalaksanaan pada pasien ini adalah program rehabilitasi

medik yang bertujuan untuk memaksimalkan fungsi yang ada menuju

kemandirian. Salah satu program ini adalah penggunaan kursi roda (wheel

chair). Kursi roda merupakan salah satu alat bantu bagi penyandang cacat

terutama penderita yang cacat kaki untuk dapat berpindah dari satu tempat ke

tempat lain, baik di tempat datar maupun dari tempat rendah ke tempat yang

lebih tinggi (tempat menanjak). Sering juga dimaksudkan, bahwa kursi roda

digunakan untuk meningkatkan kemampuan mobilitas bagi pasien yang

memiliki kekurangan seperti: orang yang cacat fisik (khususnya penyandang

cacat kaki), pasien rumah sakit yang tidak diperbolehkan untuk melakukan

14

banyak aktivitas fisik, orang tua (manula), dan orang–orang yang memiliki

resiko tinggi untuk terluka, bila berjalan sendiri (Jenny & Batan, I Made

Londen, 2006, Perancangan Mekanisme Pengubah Ketinggian Tempat Duduk

Kursi Roda. Tugas Akhir Mahasiswa Jurusan Teknik Mesin FTI ITS).

Pada pasien ini mengaku bahwa kondisi rumahnya tidak memadai

untuk penggunaan kursi roda karena lantai rumah masih menggunakan lantai

yang masih plasteran sehingga perlu edukasi dan pengawasan keluarga yang

lebih. Selain itu, rancangan kursi roda dapat direalisasi untuk dikembangkan

sebagai sarana transportasi yang aman dipakai penderita dalam beraktifitas.

(Jurusan Teknik Industri, Fakultas Teknologi Industri, Universitas Kristen

Petra http://www.petra.ac.id/~puslit/journals/dir.php?

DepartmentID=IND,JURNAL TEKNIK INDUSTRI VOL. 8, NO. 2,

DESEMBER 2006: 97-10)

15