BAB I

KASUS

Nama Pasien : Tn. DL

No. RekamMedik : 059897

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Urip sumoharjo

Tempat/Tanggal lahir : Gowa / 01 januari 1967

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 02-04-2015

Ruang perawatan : Lantai 3 (Ar-Rahman) Bagian Bedah Orthopedi

1.1 Anamnesis :

- Keluhan utama : Luka kaki kanan

- Anamnesis terpimpin :

Luka kaki kanan dialami sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya luka berwarna

kemerahan dan berukuran kecil, namun lama-kelamaan luka semakin

membesar dan berubah menjadi hitam, disertai keluarnya nanah dan

berbau. Luka dirasakan nyeri, pasien sering meringis kesakitan. Luka

timbul didaerah bekas operasi. Pada januari 2012, pasien mengalami

patah tulang 1/3 proksimal os fibula dextra, dan telah dilakukan operasi

pemasangan screw dan plate. Pada februari 2014 dilakukan lagi operasi

untuk melepaskan screw dan plate. Pasien tidak dapat berjalan lagi.

Selama muncul luka, pasien juga sering mengalami demam. Demam naik

turun.

- Anamnesis Sistematis :

1

Sakit kepala (-), pusing (-), penglihatan kabur (-), nyeri menelan (-), mual

muntah (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), BAK kuning lancar, BAB

biasa.

- Riwayat operasi : Operasi pemasangan screw dan plate pada fraktur 1/3

os fibula tahun 2012, dan operasi kembali pada tahun 2014.

- Riwayat pengobatan : Minum obat anti sakit dari puskesmas, tapi tidak

terus menerus. Riwayat mengkonsumsi obat tradisional semenjak operasi

patah tulang.

- Riwayat keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

disangkal.

1.2 Pemeriksaan Fisis

- Keadaan umum : Keadaan sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

- Status Gizi : Gizi cukup

Tanda Vital

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Nadi : 82 kali/menit

- Pernafasan : 18 kali/menit

- Suhu : 37,9oC

Mata

- Kelopak mata : Edema (-)

- Konjungtiva : Anemia (-)

- Sclera : Ikterus (-)

- Kornea : Jernih

- Pupil : Bulat, isokor

Leher : Pembesaran tonsil (-), kaku kuduk (-), massa (-), nyeri tekan (-),

pembesaran KGB (-)

2

Thorax : Inspeksi : Simetris

Palpasi : NT (-) , MT(-) , VF(-)

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS V dextraanterior (-)

Auskultasi : Bp: vesikuler

Bt: Ronchi - Wheezing: -

- - - -

- - - -

Jantung : Inspeksi : Apex kordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi apex kordis teraba

Perkusi : Pekak (+)

Batas jantung :

Batas jantung kiri linea medioclavicularis kiri

Batas jantung kanan linea parasternalis kanan

Batas jantung basal ICS II

Batas jantung apex ICS V

Auskultasi : S1 dan S2 murni, reguler, bising (-), kesan normal

Abdomen : Inspeksi : Datar ikut gerak nafas

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : NT (-), MT (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)

Perkusi : Tympani (-) nyeri ketok costovertebra kanan (+)

Ekstremitas : Udem : ekstremitas inferior dextra

Fraktur : 1/3 proximal os fibula dextra

1.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Ureum 16 10-50 Mg/dl

3

Kreatinin 0,5 L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl

Bilirubin Total 0,9 <1,1 Mg/dl

SGOT 29 2-38 U/L

SGPT 24 2-41 U/L

Asam urat 5,24L(2,4-5,7)

P(3,4-7)Mg/dl

Albumin 3.0 3,5-5,0 Gr/dl

GDS 77 2-140 U/L

Hemoglobin 13,0L(14-18)

P(12-16)Mg/L

RBC 5,89 3.80-5.80 10^6/mm3

HCT 49,2 37.0-47.0 %

MCV 80,1 80-100 µm3

MCH 25,5 27.0-32.0 Pg

MCHC 32,3 32.0-36.0 g/dl

PLT 277 150-500 10^3/mm3

Pemeriksaan Radiologi

4

Foto Cruris Dextra Posisi AP/Lateral :

- Aligment cruris dextra berubah

- Tampak fraktur lama pada 1/3 proksimal os cruris disertai calluss forming

yang banyak, korteks yang menebal, kontur tulang tidak rata dan subluksasi

proksimal tibia terhadap femur

- Mineralisasi tulang berkurang (Disuse Osteoporosis)

- Celah sendi yang tervisualisasi baik

- Jaringan lunak sekitarnya kesan swelling

Kesan :

Osteomyelitis Kronis Cruris Dextra

5

1.4 Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium

dan pemeriksaan radiologi, maka diagnosis dari kasus ini adalah Ostomyelitis

Kronis Cruris Dextra.

1.5 Rencana Dan Terapi

- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv

- Metronidazole 500mg/8jam/iv

- Ranitidin 50mg/12jam/iv

6