Laporan Kasus Kecil

SEORANG PRIA 28 TAHUN DENGAN ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK, AZOTEMIA, DYSPEPSIA DISMOTILITY LIKE TYPE, HIPOALBUMINEMIA,

HIPOKALSEMI, DAN HIPERURISEMIA

Oleh:

Amora Fadila (G 9911112015)

Cholifatur Ravita F (G 9911112037)

Nunik Wijayanti W (G 9911112110)

Pembimbing:

dr. Indro Buono dr. Arief Nurudhin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2012

1

DAFTAR MASALAH

N

o

Tanggal Masalah Selesai

Terkontrol Tetap

1. 12 Juni 2012Anemia

hipokromik mikrositik

13 Juni

2012

2. 12 Juni 2012 Azotemia13 Juni

2012

3. 12 Juni 2012Dyspepsia

Dismoti lity Like Type

13 Juni

2012

4. 13 Juni 2012Hipoalbuminemi

a

13 Juni

2012

5. 13 Juni 2012 Hipokalsemi13 Juni

2012

6. 13 Juni 2012 Hiperurisemia13 Juni

2012

2

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Juni 2012

A. Identitas Penderita

Nama : Tn.L

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Pria

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Mojosongo, Surakarta

No. CM : 01119484

Tanggal masuk : 12 Juni 2012

Tanggal pemeriksaan : 13 Juni 2012

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

Lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua minggu SMRS pasien merasakan lemas. Lemas dirasakan di

seluruh tubuh. Lemas semakin hari semakin bertambah. Lemas semakin berat

bila beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Lemas tidak berkurang

dengan makan maupun minum manis. Pasien merasa kepala nggliyeng dan

pandangan kabur saat perubahan posisi, telinga berdenging (+). BAK 3-4

x/hari @ 1/2 – 1 gelas belimbing, warna kuning, darah (-), anyang-

anyangan (-), nyeri (-), batu (-), berpasir (-), sering kencing malam hari (-).

3

BAB 1x/ 2 hari, lunak, berwarna kuning kecokelatan, darah menetes (-),

lendir (-).diare (-).

Selain itu pasien juga mengeluh mual dan rasa tidak enak di perut. Rasa

tidak enak di perut seperti perasaan penuh dirasakan sejak lebih dari empat

bulan yang lalu, hilang timbul. Timbul tidak pasti dan tidak terpengaruh

dengan pemberian makanan. Pasien mengaku rasa tidak enak di perut

berkurang bila minum antangin. Sedangkan mual dirasakan semakin

memberat sejak dua minggu sebelum pasien masuk rumah sakit. Mual terus

menerus dan tidak berkurang dengan pemberian makanan. Kembung (+),

perut terasa penuh (+), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-). Nafsu

makan pasien menurun, dan hanya makan 2x/hari @ ½ piring.

Dua hari SMRS pasien berobat ke dokter praktek umum karena lemas

yang dirasakan, diberikan obat-obatan yang pasien tidak tahu namanya.

Karena tidak mengalami perbaikan, pasien dibawa ke RSUD Dr. Moewardi

oleh keluarganya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sakit liver : disangkal

b. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

c. Riwayat kencing manis : disangkal

d. Riwayat suntik : disangkal

e. Riwayat mondok :(+), 15 tahun yang lalu, pasien

mengaku sakit ginjal, dengan gejala

bengkak seluruh tubuh.

4. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat olahraga teratur : disangkal

b. Riwayat minum jamu : disangkal

c. Riwayat minuman suplemen : (+) sering, sejak 3 tahun yang lalu.

f. Riwayat konsumsi obat-obatan : (+) sering, antangin 4 bulan yang

lalu

4

d. Riwayat alkoholisme : disangkal

e. Riwayat merokok : (+) 8 batang perhari.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat penyakit gula : disangkal

c. Riwayat sakit liver : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi

Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan

nasi, lauk pauk dan sayur. Sejak sakit dua minggu yang lalu, nafsu makan

pasien menurun, makan sehari 2 kali @1/2 piring.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki laki berusia 28 tahun bekerja sebagai

pedagang sayur di pasar yang setiap pagi harus selalu berangkat bekerja dan

pasien merasakan kelelahan dengan pekerjaannya. Pasien berobat dengan

jamkesmas.

8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama : Lemas

a. Kepala : pusing cekot cekot (-), nggliyer (+)

b. Sistem Indera

Mata : pandangan dobel (-), penglihatan kabur (+)

Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), telinga

berdenging (+)

c. Mulut : sariawan (-), gigi goyang (-)

d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)

e. Sistem respirasi : sesak nafas (-), tidur mendengkur (-)

f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), berdebar-

debar (-), nyeri dada (-)

5

g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sakit perut (-), perut

terasa penuh (+), kembung (+), susah berak

(-), tinja lunak, warna kuning kecoklatan.

h. Sistem muskuloskeletal : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-)

i. Sistem genitourinaria : sering kencing malam hari (-), nyeri BAK (-)

j. Ekstremitas atas : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-),

sakit sendi (-)

k. Ekstremitas bawah : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) di kedua kaki, sakit sendi (-)

l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

m. Sistem Integumentum : gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 juni 2012

A. Keadaan Umum : tampak sakit ringan, compos mentis, E4V5 M6

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 100 x/ menit, irama reguler, isi&tegangan cukup

Pernafasan : 16 x/ menit

Suhu : 36,80C per axiller

Status Gizi

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 162 cm

BMI : 19,5 kg/m2 (N)

C. Kulit : Warna pucat, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik (-)

D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam.

6

E. Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

F. Telinga : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-),

H. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-)

I. Leher : JVP R+2, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid

(-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher

(-)

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial LMCS

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2cm lateral, linea medioklavikularis sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II ,linea sternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea sternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Heart Rate 100 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas

tidak meningkat, murni, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi

7

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung

Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (-), wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi

(-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis

(-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), liver span 8 cm, Area

traube timpani.

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

balotement (-/-).

M. Ekstremitas :

Akral dingin

- -

- -

8

Akral Oedem

- -

- -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 12/6/2012 13/6/2012 SATUAN RUJUKANHEMATOLOGI RUTINHb 4.5 6.0 g/dl 12.0 - 15.6HCT 14 19 33 – 45AL 7.4 10.7 103/l 4.5 – 11.0AT 155 178 103/l 150 – 450AE 1.91 2.27 106/l 4.1 -5.1INDEX ERITROSITMCV 76.7 /um 80.0 – 96.0MCH 24.9 Pg 28.0 – 33.0MCHC 32.4 gr/dl 33.0 – 36.0RDW 13.0 % 11.6 – 14.6MPV 7.5 Fl 7.2 – 11.1PDW 17 % 25 – 65Gol Darah AHITUNG JENISEosinofil 1.50 % 0.00 – 4.00Basofil 0.90 % 0.00 – 2.00Netrofil 76.10 % 55.00 – 80.00Limfosit 22.70 % 22.00 – 44.00Monosit 4.20 % 0.00 – 7.00HEMOSTASISPT 14.7 Detik 10.0-15.0APTT 35.2 Detik 20.0-40.0INR 1.120 -KIMIA KLINIKGDS 93 Mg/dl 60-140SGPT 28 u/l 0-45SGOT 9 u/l 0-35Albumin 3.3 g/dl 3.5-5.2Kreatinin 26.0 mg/dl 0.9-1.3Ureum 240 mg/dl <50

9

Asam Urat 8.9 mg/dl 2.4-6.1Besi (SI) 127 ug/dl 33-138Saturasi Transferin 68 % 15-45%TIBC 186 ug/dl 0.6-1.1ELEKTROLITNatrium 138 mmol/L 136-146

Kalium 3.9 mmol/L 3.7-5.4

Kalsium Ion 0.77 mmol/L 1.17-1.29

SEROLOGIHbsAg Non reaktif Non reaktifLAIN-LAINFeritin 342.7 ng/ml 20.0-200.0

IV. RESUME

Pasien merasakan lemas dua minggu SMRS. Lemas dirasakan di

seluruh tubuh. Lemas semakin hari semakin bertambah. Lemas semakin berat

bila beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Lemas tidak berkurang

dengan makan maupun minum manis. Pasien merasa kepala nggliyeng dan

pandangan kabur saat perubahan posisi, telinga berdenging (+). BAK 3-4

x/hari @ 1/2 – 1 gelas belimbing.

Selain itu pasien juga mengeluh mual dan rasa tidak enak di perut. Rasa

tidak enak di perut seperti perasaan penuh dirasakan sejak lebih dari empat

bulan yang lalu, hilang timbul. Timbul tidak pasti dan tidak terpengaruh

dengan pemberian makanan. Pasien mengaku rasa tidak enak di perut

berkurang bila minum antangin. Sedangkan mual dirasakan semakin

memberat sejak dua minggu sebelum pasien masuk rumah sakit. Mual terus

menerus dan tidak berkurang dengan pemberian makanan. Kembung (+),

perut terasa penuh (+). Nafsu makan pasien menurun, dan hanya makan

2x/hari @ ½ piring. BAB 1x/ 2 hari, lunak, berwarna kuning kecokelatan,

darah menetes (-), lendir (-).diare (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/70, konjungtiva

pucat (+/+), papil lidah atropi (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

nilai Hb 6.0 g/dl, HCT 19%, AE 2,27. 106/l ml, MCV 76,7/um, MCH 24.9

pg, MCHC 32,4 g/dl, PDW 17 %, albumin 3,3 g/dl, kreatinin 26,0 mg/dl,

10

ureum 240 mg/dl, asam urat 8,9 mg/dl, besi 127 ug/dl, TIBC 186 ug/dl,

saturasi transferin 68%, kalsium ion 0,77mmol/L, feritin 342.7 ng/ml

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis:

1. Lemas yang dirasakan semakin hari semakin bertambah. Lemas semakin berat

bila beraktivitas dan sedikit berkurang dengan istirahat.

2. Mual, perut kembung, perut terasa penuh.

PEMERIKSAAN FISIK:

3. Konjuntiva pucat

4. Papil lidah atropi

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

5. Anemia Hipokromik Mikrositik Hb 6.0 g/dl, MCV 76,7/um, MCH 24.9 pg,

MCHC 32,4 g/dl

6. Hipoalbuminemia albumin 3,3 g/dl.

7. Peningkatan ureum, kreatinin kreatinin 26,0 mg/dl, ureum 240 mg/dl

8. Hiperurisemia asam urat 8,9 mg/dl

9. Hipokalsemi kalsium ion 0,77 mmol/L

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Anemia Hipokromik Mikrositik

Ip Ass              : Lemas,CP, Hb:6.0 g/dl, MCV 76,7/um, MCH 24.9 pg, MCHC

32,4 g/dl,

DD : anemia e.c chronic disease

pendarahan kronis

Ip Dx    : GDT

11

Ip Tx            : Bedrest tidak total

Transfusi PRC 4 kolf, 2 kolf perhari sampai Hb 10 g/dl

B plex 3x1

infus D5% 16 tpm mikro

Ip Mx              :  KU,VS

Ip Ex   : Kurangi aktivitas, bila berpindah tempat minta didampingi

penunggu.

Problem 2 : Azotemia

Ass : Mual, Lemas, nafsu makan menurun, peningkatan ureum-

kreatinin, penurunan LFG.

LFG = (140−umur ) x BB

72 xCr

=(140−50 ) x50

72 x26

LFG = 2,4

DD : AKI

Acute on CKD

IpDx : urin esbach, pmx urin rutin, usg abdomen, biopsi ginjal

IpTx : Infus kidmin 1 flab/hari

Diet ginjal 1700 kkal/hari, rendah garam <4 g/hr, Rendah

protein <50 g/hr.

Ip Mx : KUVS, Balance cairan, cek elektrolit, ureum kreatinin.

Ip Ex : edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada keluarga dan

pasien.

Problem 3 : Dyspepsia Dismotility Like Type

12

Ip Ass            : Mual terus menerus, kembung, perut tidak enak seperti terasa

penuh sejak 4 bulan yang lalu hilang timbul.

DD : Gastropati uremikum

Gastritis erosif

Ip Dx    : -

Ip Tx            :Ranitidin inj 1amp/ 12 jam

Sucralfat 3 dd1

Ip Mx             :  -

Ip Ex   : mengedukasi pasien mengenai penyakit dan menghindari

makanan yang pedas, asin dan yang merangsang asam lambung.

Problem 4 : Hipoalbuminemia

Ip Ass : Albumin 3,3 g/dl

Dd intake kurang

On Chronic Disease

IpDx : globulin, mikroalbuminuria, SPE.

IpTx : diet extra putih telur

Ip Mx : awasi tanda tanda acites.

Ip Ex : edukasi pasien dan keluarga mengenai asupan makanan.

Problem 5 : Hipokalsemia

Ip Ass              : Kalsium ion 0,77 mmol/L

Ip Dx    : -

Ip Tx            : Ca glukonas injeksi 1 gram / 24 jam

Ip Mx               : Elektrolit post koreksi

Ip Ex   : mengedukasi pasien mengenai penyakitnya.

Problem6 : Hiperurisemia

Ip Ass : Asam Urat 8,9 mg/dl.

Dd intake makanan tinggi purin berlebih,

13

gangguan eskresi.

IpDx : Pemeriksaan urin rutin, kadar asam urat urin 24 jam.

IpTx : diet rendah purin

Ip Mx : -

Ip Ex : edukasi pasien dan keluarga untuk diet makanan yang rendah

purin.

14