Kasus

Tn. Eko, usia 25 tahun, mengeluh mules dan mencret sudah 10 kali. Klien juga mengalami muntah sebanyak 5 kali, Diet TKTP, tidak habis, hanya 3 sendok. Hasil pemeriksaan fisik : Mata : Cekung, sklera putih ; conjungtiva dan membran mukosa: pucat, pupil : isokor. Akral : dingin basah. Turgor kulit dan membran mukosa : kering, suhu : 41oC, Nadi : 120 x/menit, lemah dan teratur, tekanan darah : 120/80 mmHg, respirasi 24 x/menit.

Pengelompokan data

Mengeluh mules Mengeluh mencret (10x) Muntah (5x) Diet TKTP Makan tidak habis (hanya 3 sendok) Mata cekung Sklera putih Conjungtiva pucat Membran mukosa putih Akral dingin basah Turgor lambat Kulit kering Membran mukosa kering Suhu 41o C Nadi 120 x/menit lemah

Analisa Data

No Jam/Tanggal Analisa data Problem Etiologi Paraf1 14.00

Jum’at 3 okt 2014

Ds : Mengeluh mules Mengeluh mencret

(10x) Muntah (5x)

Do : Turgor lambat Kulit kering Suhu 41o C Membran mukosa

kering Nadi 120 x/menit

lemah Mata cekung

kekurangan volume cairan

Kehilangan cairan aktif

2 14.00Jum’at 3 okt 2014

Ds : Makan tidak habis

(hanya 3 sendok)Do :

Membran mukosa putih

Conjungtiva pucat

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari krbutuhan tubuh

Faktor biologis

Prioritas Masalah

1. kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan aktif2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari krbutuhan tubuh b.d Faktor biologis

Intervensi

No DX

Jam/tanggal NOC NIC Praraf

1 14.05Jum’at 3 okt 2014

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan klien tercukupi dengan kriteria hasil :1. Fluid balance

Tekanan darah dalam rentang normal (sistole 110-120 diastole 80-90 mmHg)

Turgor kulit dalam rentang normal ( kurang dari 3 detik)

2. Thermoregulation (0800) Suhu tubuh dalam batas

normal ( 36,5 sampai 37,7 o C)

3. Vital signs (0802) Nadi dalam batas

normal ( 80-100 x/menit)

4. Appetite (1014) Asupan cairan adekuat

5. Bowel elimination (0501) Pola eliminasi normal Diare hilang

6. Hydration (0602) Mambran mukosa

lembab Mata cekung hilang Kulit lembab

1. Fluid management (4120) Monitor status hidrasi Monitor asupan cairan Berikan cairan jika

diperlukan Anjurkan perbanyak

makan snack ( buah, jus, dll)

Kolaborasi pemberian terapi intravena

2. Vital sign monitoring(6680) Monitor nadi secara

berkala3. Fever treatment (3740)

Monitor temperatur tubuh

Ajarkan teknik kompres tapid sponge

Kolaborasi pemberian antipiretik

2 14.05Jum’at 3 okt 2014

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien tercukupi dengan kriteria hasil :1. Nutritional status(1004)

Asupan nutrisi adequat Conjungtiva dalam

batas normal Sklera dalam batas

normal Membran mukosa

dalam batas normal

1. Nutrition management (1100) Kaji apakan ada alergi

makanan Anjurkan pasien

perbanyak asupan protein, zat besi dan vitamin C

Ajarkan pasien tentang kebutuhan nutrisi dan cara pemenuhanya

Konsultasi dengan ahligizi untuk penghitungan kalori harian pasien dan jenis makanan yang akan disediakan

2. Nutrition monitoring (1160)

Monitor asupan nutrisi Monitor selaput

mukosa

Implementasi

No DX

Jam/Tanggal Implementasi Respon paraf

1 Jum’at 4 okt 201414.10

Mengkaji turgor kulit, mata, dan mukosa

Menganjurkan pasien banyak minur air putih

Menganjurkan pasien memperbanyak konsumsi buah dan sayur

Mengganti cairan infus Nacl dengan RL 20 tpm

Mengukur nadi

Mengukur suhu tubuh

Melakukan kompres tapid sponge

Memberikan obat paracetamol 500 mg. Per oral

S : -O : turgor kulit lambatMata cekungMukosa keringS : pasien menyatakan masih muntah 3x sehariO :

S :O :

S :O : infus masuk aliran 20 tpmS :O : nadi 110x/menitS :O : 40o C

S :O :

S :O :

2 Jum’at 4 okt 201414.10

Mengkaji adanya alergi makanan

Menyarankan pasien untuk menghabiskan makananya

Memberikan penkes tentang kebutuhan nutrisi dan cara pemenuhanya

berKonsultasi dengan ahli gizi untuk penghitungan kalori harian pasien dan jenis makanan yang akan disediakan

menyarankan pasien untuk memperbanyak makan ikan dan telur

S :O :S :O : pasien makan separuh porsi makan

S :O :

S :O:

S :O :pasien kooperatif

S :

mengkaji selaput mukosa dan conjungtiva

O : mukosa dan konjungtiva pucat

Evaluasi

No DX Jam/Tanggal Evaluasi Paraf1 21.00

Jum’at 3 okt 2014

S : pasien mengatakan masih muntah 3 kali sehariO : mukosa dan konjungtiva pucatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Fluid management (4120) Monitor status hidrasi Monitor asupan cairan Berikan cairan jika diperlukan Anjurkan perbanyak makan snack ( buah, jus, dll) Kolaborasi pemberian terapi intravenaVital sign monitoring(6680) Monitor nadi secara berkalaFever treatment (3740) Monitor temperatur tubuh Ajarkan teknik kompres tapid sponge Kolaborasi pemberian antipiretik

2 21.00Jum’at 3 okt 2014

S :O : nadi 110x/menit40o CA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Nutrition management (1100) Kaji apakan ada alergi makanan Anjurkan pasien perbanyak asupan protein, zat besi dan

vitamin C Ajarkan pasien tentang kebutuhan nutrisi dan cara

pemenuhanya Konsultasi dengan ahligizi untuk penghitungan kalori

harian pasien dan jenis makanan yang akan disediakanNutrition monitoring (1160) Monitor asupan nutrisi Monitor selaput mukosa

No DX

Jam/Tanggal Implementasi Respon paraf

1 07.00Jum’at 4 okt 2014

Mengkaji turgor kulit, mata, dan mukosa

Menganjurkan pasien banyak minur air putih

Menganjurkan pasien memperbanyak konsumsi buah dan sayur

Mengganti cairan infus Nacl dengan RL 20 tpm

Mengukur nadi

Mengukur suhu tubuh

Melakukan kompres tapid sponge Memberikan obat paracetamol

500 mg.

S : -O : turgor kulit lambatMata cekungMukosa keringS : pasien menyatakan masih muntah 2x sehariO :

S :O :

S :O : infus masuk aliran 20 tpmS :O : nadi 110x/menitS :O : 39o C

S :O :

S :O :

2 07.00Jum’at 4 okt 2014

Mengkaji adanya alergi makanan

Menyarankan pasien untuk menghabiskan makananya

Memberikan penkes tentang kebutuhan nutrisi dan cara pemenuhanya

berKonsultasi dengan ahli gizi untuk penghitungan kalori harian pasien dan jenis makanan yang akan disediakan

menyarankan pasien untuk memperbanyak makan ikan dan telur

mengkaji selaput mukosa dan conjungtiva

S :O :S :O : pasien makan separuh porsi makan

S :O :

S :O:

S :O :pasien kooperatif

S :O : mukosa dan konjungtiva pucat

Implementasi

No DX Jam/Tanggal Evaluasi Paraf1 14.00

Jum’at 4 okt 2014

S : pasien menyatakan masih muntah 2x sehariO : turgor kulit lambatMata cekungMukosa keringnadi 110x/menitsuhu 39o CA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Fluid management (4120) Monitor status hidrasi Monitor asupan cairan Berikan cairan jika diperlukan Anjurkan perbanyak makan snack ( buah, jus, dll) Kolaborasi pemberian terapi intravenaVital sign monitoring(6680) Monitor nadi secara berkalaFever treatment (3740) Monitor temperatur tubuh Ajarkan teknik kompres tapid sponge

Kolaborasi pemberian antipiretik2 14.00

Jum’at 4 okt 2014

S :O : pasien makan separuh porsi makan, mukosa dan konjungtiva pucatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Nutrition management (1100) Kaji apakan ada alergi makanan Anjurkan pasien perbanyak asupan protein, zat besi dan

vitamin C Ajarkan pasien tentang kebutuhan nutrisi dan cara

pemenuhanya Konsultasi dengan ahligizi untuk penghitungan kalori

harian pasien dan jenis makanan yang akan disediakanNutrition monitoring (1160) Monitor asupan nutrisi Monitor selaput mukosa

Evaluasi