BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPsoriasis merupakan penyakit inflamasi kulit yang kronis progresif residif dengan dasar genetik yang kuat, karena kelainan yang kompleks pada pertumbuhan dan diferensiasi epidermis, dan abnormalitas multipel dari biokimia, imunologi, dan vaskular.1 Penyebabnya belum diketahui secara pasti, namun kelainan utamanya terdapat pada keratinosit.1 Prevalensi psoriasis bervariasi di berbagai populasi dari 0,1% sampai 11,8%, tergantung dari laporan yang dipublikasikan. Insiden tertinggi yang pernah dilaporkan terjadi di Eropa (2,9%) dan Pulau Faeroe (2,8%).1 Prevalensi di Inggris berada di rentangan 2,2%-2,6%, dengan kira-kira terdapat 150.000 kasus baru yang terdiagnosis per tahun. Prevalensi psoriasis lebih tinggi terjadi pada orang Afrika Timur dibandingkan dengan orang Afrika Barat.1 Insiden psoriasis rendah pada orang Asia (0,4%) dan dapat menyerang semua usia, baik laki-laki maupun perempuan.1 Data epidemiologi yang di dapat dari 10 Rumah Sakit di Indonesia selama tahun 1996-1998 menunjukan bahwa prevalensi penderita psoriasis bervariasi dari 0.59% - 0-92%. Di RS Perjan Dr. M. Djamil, Padang selama 20002003 insidensi psoriasis bervariasi yaitu dalam rentangan 1.6%-2.6%.2Faktor genetik berperan pada patogenesis psoriasis. Kemungkinan penderita psoriasis diwariskan secara poligenik. Banyak faktor pemicu seperti trauma, infeksi streptokokus dan obat tertentu.1 Manifestasi klinis psoriasis dapat berupa skuama putih keperakan di atas papul dan plak eritematosa, dapat juga tampak erupsi eritroderma dan pustular. Predileksinya biasanya pada daerah kulit kepala, siku dan lutut, tangan, kaki, trunkus, dan kuku.1 Penatalaksanaan psoriasis dapat berupa pengobatan topikal dan sistemik, namun membutuhkan waktu yang sangat lama. Apabila pengobatan tersebut gagal dapat diberikan obat metotreksat (anti kanker) sebagai penggantinya. Banyak hal yang perlu diketahui dan dipertimbangkan dalam memberikan pengobatan metotreksat pada pasien psorisis. Dengan demikian, penulis tertarik mengangkat judul pengobatan metotreksat pada pasien psoriasis. 1.2 Rumusan MasalahBerdasarkan latar belakang di atas, adapun rumusan masalah yang ingin disampaikan yaitu sebagai berikut.1. Bagaimana patogenesis psoriasis?2. Bagaimana farmakologi dan farmakokinetik metotreksat?3. Apakah indikasi dan kontraindikasi metotreksat, khususnya untuk kasus psoriasis?4. Apa efek samping yang dapat ditimbulkan dari metotreksat?

1.3 Tujuan Adapun tujuan penulisan refleksi kasus ini yaitu secara umum untuk menjelaskan tentang penyakit kulit psoriasis dan pengobatan metotreksat pada kasus psoriasis. Secara khusus tujuan penulisan refleksi kasus ini yaitu sebagai berikut. 1. Menjelaskan patogenesis psoriasis.2. Menjelaskan farmakologi dan farmakokinetik metotreksat.3. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi metotreksat, khususnya untuk kasus psoriasis.4. Menjelaskan efek samping yang dapat ditimbulkan dari metotreksat.

1.4 ManfaatAdapun manfaat yang didapat dari refleksi kasus ini yaitu sebagai berikut.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Patogenesis PsoriasisPatogenesis psoriasis sangat komplek yaitu melibatkan faktor genetik serta didukung oleh faktor-faktor pemicu lainnya seperti trauma, infeksi streptokokus dan obat tertentu. Kemungkinan penderita psoriasis diwariskan secara poligenik. Gen tertentu mempunyai kemungkinan dalam menyebabkan proliferasi epidermis, sedangkan yang lainnya menyebabkan penyimpangan imunitas atau inflamasi. Satu gen berada di kromosom 17 dan yang lainnya di kromosom 6 dekat MHC. Tipe HLA yang sering terkait dengan psoriasis adalah HLA Cw6, Bw13, Bw17, B17, Bw37, A13, BW16, Dw7 A1 dan A3. Individu dengan HLA Cw6 enam kali lebih mudah menderita psoriasis.1 Berdasarkan penelitian, perkembangan lesi psoriasis dilatarbelakangi hubungan antara berbagai macam kejadian selular yang terjadi di dalam lesi psoriasis. Lesi berawal dari makula ukuran pinhead disertai edema, dan pada dermis atas (terbatas pada 1 atau 2 papila) dapat ditemukan infiltrasi sel mononuklear. Lapisan epidermis menjadi spongiotik dengan kehilangan lapisan granular. Vena di atas dermis berdilatasi dan dikelilingi oleh infiltrat sel mononuklear. Dalam perkembangannya tepi lesi melebar (0,5-1,0 cm) dan ketebalan epidermis meningkat kira-kira 50% pada kulit tersebut. Terjadi peningkatan aktivitas metabolik sel epidermis, termasuk stratum korneum, peningkatan sintesis DNA, peningkatan jumlah sel mast dan makrofag, dan peningkatan degranulsi sel mast. Setelah menjadi lesi yang matur, terbentuklah elongasi uniform dari rete ridge, dengan penipisan epidermis di atas papila dermis. Mass epidermis meningkat 3-5 kali, dan terjadi mitosis berulang-ulang di atas lapisan basal.

Psoriasis vulgaris adalah tipe psoriasis yang paling sering ditemui. Lesi berupa plak eritem dengan skuama tebal, kering, putih keperakan adalah ciri khas lesi psoriasis.(6,7 ) Skor Psoriasis Area Severity Index (PASI) adalah penilaian luasnya area yang terkena dengan derajat keparahan eritema, desquamasi dan indurasi. Untuk perhitungan PASI, empat area utama yang di nilai : kepala, badan, extremitas atas dan ekstremitas bawah.(3,7) Lesi psoriasis menunjukkan 4 gambaran utama : 1.Plak berbatas tegas. 2.Permukaan terdiri dari skuama kasar mengkilap. 3.Di bawah skuama, kulit eritem homogen.4.Ada tanda Auspitz's.(5,8 ) Jenis-jenis, berdasarkan morfologinya, namu biasanya terdiri atas beberapa morfologi (campuran)31. Psoriasis plak merupakan bentuk yang sering terjadi pada pasien yaitu sekitar 80-90%. Eflo: plak eritema berbatas tegas ukuran bervariasi dari 1 cm sampai beberapa sentimeter, plak iregular, berbntuk oval, dengan predileksi scalp, trunkus, pantat, dan tungkai, khususnya permukaan ekstensor (siku dan lutut). Secara histologi terjadi hiperplasia epidermis psoriasiform, pustula spongiform, infiltrat neutrofil dan limfosit pada dermis dan epidermis, diperluas sampai ke vaskularisasi papilari dermis. Plak atau papul yang lebih kecil dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar khususnya di leg dan trunkus. Batas yang nyeri dalam plak dapat terjadi ketika lesi mencapai garis sendi atau pada telapak tangan dan kaki. Ciri khas plak psoriasis yaitu kering, tipis, berwarna putih keperakan, atau micaceous scale, sering termodifikasi pada anatomi regio berbeda, cenderung simetris. Sekitar 80% kasus psoriasi merupakan derajat yang ringan sampai sedang, 20% derajat sedang sampai berat dimana lebih dari 5% terjadi pada body surface area (BSA) atau pada area tubuh yang krusial seperti tangan, kaki, wajah, dan genital.32. Inverse psoriasi dengan ciri khas lesi pada lipatan kulit. Karena kelembaban pada area tersebut, lesi cenderung plak eritematosa dengan skuama tipis. Lokasi yang sering diserang yaitu area aksila, genital, perineal, intergluteal, inframammary. Permukaan fleksural seperti fosa antekubiti dapat menunjukkan lesi yang sama.3. Erythrodermic psoriasis dapat berkembang secara bertahap dari penyakit plak kronis atau secara akut dengan didahului dengan psoriasi yang kecil. Eritema general hampir menutupi sebagian besar BSA dengan tingkat skuama yang bervariasi. Hilangnya termoregulator dari kulit eritrodermik menyebabkan kedinginan dan hipotermi, dan hilangnya cairan dapat menyebabkan dehidrasi. Sering juga terjadi demam dan lemas. 4. Semua bentuk psoriasis dapat mengandung neutrofil pada stratum korneum. Ketika kumpulan neutrofil sudah cukup luas untuk menimbulkan gejala klinis, disebut pustular psoriasis yang dapat bersifat general atau lokal. General akut (varian von Zumbush) jarang terjadi, bentuk berat psoriasis ini biasanya berhubungan dengan demam, toksisitas, dan terdapat pustul yang luas pada dasar eritematosa. Karakteristik lesi kutaneus dari psoriasis vulgaris dapat terjadi sebelum, selama, atau setelah episode pustular akut. Terdapat juga varian pustular terlokalisasi dari psoriasis yang melibatkan telapak tangan dan kaki, dengan atau tanpa tanda penyakit tipe plak klasik. 5. Guttate psoriasis mempunyai ciri khas dew-droplike, 1-10 mm, papul berwarna merah muda seperti salmon, biasanya dengan skuama halus. Biasanya terjadi pada individu usia lebih muda dari 30 tahun, ditemukan secara primer pada trunkus dan ekstremitas proksimal dan terjadi kurang dari 2% dari pasien dengan psoriasi. Riwayat infeksi saluran nafas atas dengan streptokokus beta hemolitik grup A sering menimbulkan guttate psoriasis, khususnya pada pasien muda, 1-3 minggu. Timbul lesi papular yang dapat menjadi manifestasi awal psoriasis pada individual yang sebelumnya tidak memiliki riwayat atau eksaserbasi akut dari plak psoriasis yang berkepanjangan.6. Nail disease (Psoriatic Onychodystrophy). Terjadi pada semua tipe psoriasis. Kuku tangan (50%), kuku kaki (35%). Perubahannya termasuk pitting, onikolisis, hiperkeratosis subngual, dan tanda oil-drop. Lebih dari 90% pasien dengan psoriatic arthritis dapat terjadi perubahan pada kuku. Psoriasis pada kuku merupakan tantangan terapeutik signifikan.7. Psoriatic arthritis merupakan inflamasi arthropati berhubungan dengan psoriasis.

Metotreksat (MTX) adalah satu dari obat anti psoriasis yang efektif untuk psoriasis tipe plak kronik sedang sampai berat.(10-12) MTX menghambat aktifitas asam di hidrolik reduktase dan timidilat sintetase yang berguna untuk sintesa DNA.(12-15) MTX juga dapat menghambat proliferasi dan siklus sel epidermis, menekan kemotaksis netrofil.(14)Meskipun dikatakan bersifat hepatotoksik tetapi aman digunakan pada sebagian besar penderita jika sesuai dengan ketentuan. Pasien psoriasis diberikan metotreksat 7,5 mg sekali seminggu yang terbagi dalam 3 dosis dengan interval 12 jam. Setelah 90% lesi berkurang maka dosis dapat di turunkan 2,5 mg atau bila tidak ada perbaikan dalam waktu lebih dari 3-4 minggu.(10,16,17)

Metotreksat (MTX) dengan aktifitasnya pada sintesa, perbaikan dan replikasi DNA di duga juga mempunyai efek anti metabolik, mengurangi proliferasi keratinosit. Dalam literatur dikatakan bahwa MTX efektif untuk psoriasis arthritis, psoriasis pustular dan eritroderma psoriasis dan kurang efektif untuk psoriasis tipe plak tetapi dalam kasus ini terlihat MTX sangat efektif dan seluruh pasien mengalami perbaikan yang nyata setelah 8 minggu pemberian.Di bagian kami pasien psoriasis biasanya di terapi dengan terapi konvensional dengan kortikosteroid atau kombinasi kortikosteroid, liquor carbon detergent (LCD) dan hidrokortison 2,5% tetapi hasilnya sering tidak memuaskan. Pasien harus datang rutin dalam waktu yang lama, kekambuhan sering terjadi. Sejak 1 tahun yang lalu. Bagian kami mencoba untuk memberikan metotreksat dosis rendah untuk pasien psoriasis tipe plak rekalsitran yang telah di terapi dengan terapi konvensional. Pemeriksaan darah dilakukan untuk melihat efek samping pengobatan. Kriteria untuk perbaikan yang digunakan adalah skor PASI dan pemeriksaan histopatologi. Semua pasien mengalami perbaikan dan tidak terdapat efek samping yang berarti, hanya sedikit peningkatan SGOT dan SGPT pada minggu pertama dan kemudian cenderung menurun kembali.Perbaikan klinis sesuai dengan perubahan yang terjadi pada pemeriksaan histopatologi terutama pada papilomatosis dan akantosis berkurang, rete ridges mendatar, abses Monroe tidak ada. Sebanyak 3 dari 4 pasien mengalami perbaikan klinis sesuai degan histopatologi, pada kasus 3 dengan onset yang lebih awal dan perjalanaan penyakit yang lebih lama dan pernah mengalami eritroderma psoriasis meskipun mengalami perbaikan secara klinis tetapi pemeriksaan histopatologinya masih menunjukkan tandatanda psoriasis.Kasuskasus ini bisa menjadi penelitian awal untuk melihat efek metotreksat pada pasien psoriasis vulgaris tipe plak rekalsitran di Bagian kami dengan melihat skor PASI dan perubahan histopatologi.Metotreksat dapat menjadi harapan untuk pasien psoriasis tipe plak rekalsitran yang tidak sembuh dengan terapi konvensional.

Tabel 1 : Perbaikan skor PASIWaktu123Patien 40 minggu30.425.33525.52 minggu27.115.828.518.24 minggu15.211.618.512.66 minggu8.46.311.58.68 minngu3.21.58.44.4Persentase perbaikan89.47%94.07%76.00%82.75%

a. Patrixb. wordc. guidline