ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : SIROSIS HEPATIS

DI RUANGAN MARIA 4 KAMAR 402

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

disusun untuk memenuhi tugas karyawan magang

disusun oleh :

Anindita

Kiki Amelia Rawulun

Maria Priliantari A

Yuli Triana

Nida Amidah

Feranty Athalia

Tyas

Ni Putri Putu Kharisma

Novie

Ernawati

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS

BANDUNG

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan

tuntunan-Nya hingga penyusun dapat menyelesaikan penyusunan AsKep yang berjudul tentang

”Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan gangguan sistem pencernaan : Sirosis Hepatis”

dalam waktu yang telah ditentukan.

Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada :

Ibu Ns. Sari Andriani selaku dosen pembimbing praktik bagian Maria 4, yang telah

memberi arahan dalam penyusunan AsKep ini.

Juga bagi bagian keperawatan RS Santo Borromeus yang telah memberikan kesempatan

pada penyusun untuk semakin mahir dalam menyusun asuhan keperawatan melalui

penugasan ini.

Walaupun dalam penyusunannya penyusun telah berupaya untuk mengacu pada

referensi–referensi terbaru yang telah disesuaikan, tetapi penyusun juga menyadari bahwa masih

banyak kekurangan dalam penyusunan AsKep ini. Oleh karena itu, penyusun menerima kritik

dan saran demi perbaikan di dalam penyusunan AsKep berikutnya.

Akhirnya, penyusun berharap semoga makalah AsKep yang telah di susun ini dapat

berguna dan bermanfaat bagi semua pihak.

Bandung, Mei 2012

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Di negara maju, sirosis hatis merupakan penyebab kematian terbesar pada pasien

yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia

sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal

setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering

ditemukan dalam ruang perawatan Bagian Penyakit Dalam. Perawatan di Rumah Sakit

sebagian besar kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang

ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian atas, koma peptikum, hepatorenal

sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta Hepatosellular carsinoma.

Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai

dengan gejala yang sangat jelas. Apabila diperhatikan, laporan di negara maju, maka

kasus sirosis hati yang datang berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh

populasi penyakit in, dan lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika

berobat untuk penyakit lain, sisanya ditemukan saat atopsi.

Penderita sirosis hapatis terkadang tidak menyadari akan penyakitnya, maka dari

itu kami kelompok merasa sangat perlu mengangkat kasus ini agar sebagi perawat kita

dapat lebih memahami mengenai penyakit ini dan dapat mengetahui gejala awal sebelum

sampai pada tahap kronis.

B. TUJUAN

1. Tujuan umum

Diharapkan dengan adanya makalah ini peserta magang dapat mengetahui dan

memahami mengenai penyakit sirosis hepatis yang pada akhirnya diharapkan mampu

memberikan asuhan keperawatan yang kompeten pada kasus siroris hepatis di rumah

sakit.

2. Tujuan khusus

a. Peserta magang mampu dan memahami mengenai pengertian dari sirosis hepatis.

b. Peserta magang mengerti mengenai anatomi dan fisiologi hepar.

c. Peserta magang mengetahui tentang penyebab atau etilogi dari sirosis hepatis.

d. Peserta magang mangetahui mengenai uji laboratorium untuk penderita sirosis

hepatis.

e. Peserta magang mengetahui mengenai komplikasi dari penyakit sirosis hepatis.

f. Peserta magang mampu mengerti dan mampu membuat patoflow dari sirosis

hepatis.

g. Peserta magang mampu menerapkan tahap-tahap asuhan keperawatan pada pasien

dengan sirosis hepatis.

3. METODE

Metode yang digunakan dalam penyusunan makalah yang berjudul “Asuhan

Keperawatan pada Pasien Sirosis Hepatis” yaitu studi pustaka, wawancara langsung

dengan penderita sirosis hepatis, konsultasi pada pembimbing praktek bagian, serta

browsing melalui media elektronik.

4. SISTEMATIKA PENULISAN

Makalah ini terdiri dari empat bab, bab pertama yaitu pendahuluan yang

didalamnya terdiri dari latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus, metode yang

digunakan dalam penyusunan makalah, dan sistematika penulisan. Bab kedua berisikan

tentang pengertian dari sirosis hati, anatomi fisiologi hepar, etiologi dari penyakit sirosis

hepatis, komplikasi akibat dari sirosis hepatis, dan patoflow sirosis hepatis. Bab ketiga

berisikan mengenai pengkajian pasien yang terkena penyakit sirosis hepatis, diagnosa

keperawatan pada pasien sirosis hepatis, intervensi serta implementasi penyakit sirosis

hepatis, dan evaluasi hasil dari tindakan yang telah dilakukan pada pasien sirosis hepatis,

sedangkan bab terakhir atau bab empat berisikan kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian Sirosis Hepatis

Istilah sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata

Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul

– nodul yang terbentuk. Sirosis hepatis yaitu suatu keadaan disorganisasi yang difuse dari

struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami

fibrosis. ( Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry

Diseases)

Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh

darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur

dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami

regenerasi. ( Lesmana.L.A ).

Sirosis Hepatis ialah terjadinya fibrosis yang sudah meluas dengan terbentuknya

nodul-nodul pada semua bagian hati dan terjadinya fibrosis tidak hanya pada satu lobulus

saja. (Sherlock.S, Penyakit Hati dan Sistem Saluran Empedu, Oxford,England

Blackwell 1997)

Jadi, sirosis hepatis adalah

B. ANATOMI FISIOLOGI HEPAR

Hati merupakan organ terbesar tubuh, dapat dianggap sebagai sebuah pabrik

kimia yang membuat, menyimpan, mengubah dan mengekskresikan sejumlah besar

substansi yang terlibat dalam metabolisme. Hati terletak di belakang tulang iga atau costa

dalam rongga abdomen daerah kanan atas. Hati memiliki berat sekitar 1500 gram dan

dibagi dalam 4 lobus, setiap lobus hati terbungkus oleh lapisan tipis jaringan ikat yang

membentang ke dalam lobus itu sendiri dan membagi masa hati menjadi unit-unit yang

lebih kecil yang disebut lobulus. Sirkulasi darah ke dalam dan keluar hati sangat penting

dalam penyelenggaraan fungsi hati kurang lebih 75% suplai darah datang dari vena porta

yang mengalirkan darah yang kaya akan nutrien dari traktus gastrointestinal. Dalam hati

sel-sel dinamakan sel kupffer. Fungsi utama sel kupffer adalah memakan benda partikel

(seperti bakteri) yang masuk ke dalam hati lewat darah portal.

FUNGSI METABOLISME HATI

Metabolisme glukosa, hati memegang peranan yang penting dalam metabolisme

glukosa dan pengaturan kadar glukosa darah. Sesudah makan, glukosa diambil dari darah

vena portal oleh hati dan diubah menjadi glikogen yang disimpan dalam hepatosit.

Selanjutnya glikogen diubah kembali menjadi glukosa dan jika diperlukan dilepaskan ke

dalam aliran darah untuk mempertahankan kadar glukosa yang normal. Glukosa

tambahan dapat disintesis oleh hati lewat proses yang dinamakan glukoneogenesis. Untuk

melaksanakan proses ini, hati menggunakan asam amino hasil pemecahan protein atau

laktat yang diproduksi oleh otot yang bekerja.

Metabolisme ammonia, penggunaan asam-asam amino untuk glukoneogenesis

akan membentuk ammonia untuk hasil sampingan. Hati mengubah ammonia yang

dihasilkan oleh proses metabolic ini menjadi ureum. Ammonia yang diproduksi oleh

bakteri dalam intestinum juga akan dikeluarkan dari dalam darah portal untuk sintesis

ureum. Dengan cara ini, hati mengubah amonia yang merupakan toksin berbahaya

menjadi ureum yaitu senyawa yang dapat di ekskresikan ke dalam urine.

Metabolisme protein, hati juga memegang peranan yang penting dalam

metabolisme protein. Organ ini mensistesis hampir seluruh plasma protein (kecuali τ-

globulin), termasuk albumin, α dan β globulin, factor-faktor pembekuan darah, protein

transport yang spesifik dan sebagian besar lipoprotein plasma. Vitamin k diperlukan oleh

hati untuk mensintesis protrombin dan sebagian factor pembekuan lainnya. Asam-asam

amino berfungsi sebagai unsur pembangun bagi sintesis protein.

Metabolisme lemak, asam-asam lemak dapat dipecah untuk memproduksi energi

dan badan keton (asam aseto asetat, asam β-hidroksibutirat serta aseton). Badan keton

merupakan senyawa senyawa kecil yang dapat masuk ke dalam aliran darah dan menjadi

sumber energi bagi otot serta jaringan tubuh lainnya. Pemecahan asam lemak menjadi

badan keton terutama terjadi ketika ketersediaan glukosa untuk metabolisme sangat

terbatas, seperti pada kelaparan atau diabetes tidak terkontrol.

Penyimpanan vitamin dan zat besi. Vitamin A, B12 dan D dan beberapa vitamin

B-komplex disimpan dalam jumlah yang besar dalam hati. Substansi tertentu, seperti zat

besi dan tembaga, juga disimpan dalam hati. Karena hati kaya akan substansi atau zat-zat

tersebut, ekstrak hati banyak digunakan untuk mengobati berbagai macam kelainan

nutrisi.

METABOLISME OBAT

Banyak obat di metabolisasi oleh hati. Metabolisme umumnya menghilangkan

aktivitas obat tersebut meskipun pada sebagian kasus, aktivitas obat dapat terjadi. Salah

satu lintasan penting untuk metabolisme obat meliputi konjugasi ( pengikatan ) obat

tersebut dengan sejumlah senyawa, seperti asam glukoronat atau asam asetat, untuk

membentuk substansi yang lebih larut. Hasil konjugasi tersebut dapat diekskresikan

kedalam feses atau urin seperti ekskresi bilirubin.

EKSKRESI BILIRUBIN

Bilirubin adalah pigmen yang berasal dari pemecahan hemoglobin oleh sel-sel

pada sistem retikuloendotelial yang mencakup sel-sel kupffer dari hati. Hepatosit

mengeluarkan bilirubin dari dalam darah dan melalui reaksi kimia mengubahnya lewat

konjugasi menjadi asam glukoronat yang membuat bilirubin lebih dapat larut didalam

larutan yang encer. Bilirubin terkonjugasi disekresikan oleh hepatosit ke dalam

kanalikulus empedu di dekat dan akhirnya dibawa dalam empedu ke duodenum. Dalam

usus, bilirubin dikonversikan menjadi urobilirubin yang sebagian akan diekskresikan

kedalam feses dan sebagian lagi diabsorbsi lewat mukosa intestin ke dalam darah porta.

Sebagian memasuki sirkulasi sistemik dan diekskresikan oleh ginjal ke dalam urin.

Konsentrasi bilirubin dalam darah dapat meningkat jika terdapat penyakit hati, bila aliran

empedu terhalang (yaitu, bantu empedu dalam saluran empedu) atau terjadi

penghancuran sel-sel darah merah yang berlebihan.

C. KLASIFIKASI SIROSIS

1. Sirosis portal laennec (alkoholik nutrisional), dimana jaringan parut secara khas

mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis.

2. Sirosis pasca nekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat

lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.

3. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran

empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis).

D. Etiologi Sirosis Hepatis

Sirosis dapat disebabkan oleh banyak keadaan, termasuk radang kronis

berkepanjangan, racun, infeksi, dan penyakit jantung. Di Amerika sendiri penyebab

sirosis hepatik mulai dari yang paring sering

1. Hepatitis C (26%)

2. Alcoholic Liver Disease (21%)

3. Penyebab Cryptogenik/Tidak diketahui (18%)

4. Hepatitis C + Alkohol (15%)

5. Hepatitis B (15%)

6. Lain-lain (5%)

E. Patofisiologi

Hati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut

dapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaan

hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alcohol aktif. Hati kemudian

merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriks yang

mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans. Sel stellata berperan dalam

membentuk ekstraselular matriks ini. Pada cedera yang akut sel stellata membentuk

kembali ekstraselular matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan pada hati. Namun,

ada beberapa parakrine faktor yang menyebabkan sel stellata menjadi sel penghasil

kolagen. Faktor parakrine ini mungkin dilepaskan oleh hepatocytes, sel Kupffer, dan

endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera berkepanjangan. Sebagai contoh

peningkatan kadar sitokin transforming growth facto beta 1 (TGF-beta1) ditemukan pada

pasien dengan Hepatitis C kronis dan pasien sirosis. TGF-beta1 kemudian mengaktivasi

sel stellata untuk memproduksi kolagen tipe 1 dan pada akhirnya ukuran hati menyusut.

Peningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran dari

fenestra endotel hepatic menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti endotel kapiler)

dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi yang cukup

besar untuk menekan daerah perisinusoidal Adanya kapilarisasi dan kontraktilitas sel

stellata inilah yang menyebabkan penekanan pada banyak vena di hati sehingga

mengganggu proses aliran darah ke sel hati dan pada akhirnya sel hati

mati, kematian hepatocytes dalam jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya

fungsi hati yang rusak sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. Kompresi dari vena

pada hati akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama

penyebab terjadinya manifestasi klinis.

F. KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering timbul pada penderita Sirosis Hepatis diantaranya adalah:

1. Perdarahan Gastrointestinal

Setiap penderita Sirosis Hepatis dekompensata terjadi hipertensi portal, dan

timbul varises esophagus. Varises esophagus yang terjadi pada suatu waktu mudah

pecah, sehingga timbul perdarahan yang massif. Sifat perdarahan yang ditimbulkan

adalah muntah darah atau hematemesis biasanya mendadak dan massif tanpa

didahului rasa nyeri di epigastrium. Darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman

dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Setelah

hematemesis selalu disusul dengan melena (Sujono Hadi). Mungkin juga perdarahan

pada penderita Sirosis Hepatis tidak hanya disebabkan oleh pecahnya varises

esophagus saja. FAINER dan HALSTED pada tahun 1965 melaporkan dari 76

penderita Sirosis Hepatis dengan perdarahan ditemukan 62% disebabkan oleh

pecahnya varises esofagii, 18% karena ulkus peptikum dan 5% karena erosi lambung.

2. Koma hepatikum

Komplikasi yang terbanyak dari penderita Sirosis Hepatis adalah koma

hepatikum. Timbulnya koma hepatikum dapat sebagai akibat dari faal hati sendiri

yang sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali.

Ini disebut sebagai koma hepatikum primer. Dapat pula koma hepatikum timbul

sebagai akibat perdarahan, parasentese, gangguan elektrolit, obat-obatan dan lain-lain,

dan disebut koma hepatikum sekunder.

Pada penyakit hati yang kronis timbullah gangguan metabolisme protein, dan

berkurangnya pembentukan asam glukoronat dan sulfat. Demikian pula proses

detoksifikasi berkurang. Pada keadaan normal, amoniak akan diserap ke dalam

sirkulasi portal masuk ke dalam hati, kemudian oleh sel hati diubah menjadi urea.

Pada penderita dengan kerusakan sel hati yang berat, banyak amoniak yang bebas

beredar dalam darah. Oleh karena sel hati tidak dapat mengubah amoniak menjadi

urea lagi, akhirnya amoniak menuju ke otak dan bersifat toksik/iritatif pada otak.

3. Ulkus peptikum

Menurut TUMEN timbulnya ulkus peptikum pada penderita Sirosis Hepatis lebih

besar bila dibandingkan dengan penderita normal. Beberapa kemungkinan disebutkan

diantaranya ialah timbulnya hiperemi pada mukosa gaster dan duodenum, resistensi

yang menurun pada mukosa, dan kemungkinan lain ialah timbulnya defisiensi

makanan.

4. Karsinoma hepatoselular

SHERLOCK (1968) melaporkan dari 1073 penderita karsinoma hati menemukan

61,3 % penderita disertai dengan Sirosis Hepatis. Kemungkinan timbulnya karsinoma

pada Sirosis Hepatis terutama pada bentuk postnekrotik ialah karena adanya

hiperplasi noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple kemudian berubah

menjadi karsinoma yang multiple.

5. Infeksi

Setiap  penurunan kondisi badan akan mudah kena infeksi, termasuk juga

penderita sirosis, kondisi badannya menurun. Menurut SCHIFF, SPELLBERG

infeksi yang sering timbul pada penderita sirosis, diantaranya adalah : peritonitis,

bronchopneumonia, pneumonia, tbc paru-paru, glomeluronefritis kronik, pielonefritis,

sistitis, perikarditis, endokarditis, erysipelas maupun septikkus .

G. MANIFESTASI KLINIS

1. Merasa kemampuan jasmani menurun

2. Nausea, nafsu makan menurun dan diikuti dengan penurunan berat badan

3. Mata berwarna kuning dan buang air kecil berwarna gelap

4. Pembesaran perut dan kaki bengkak

5. Perdarahan saluran cerna bagian atas

6. Pada keadaan lanjut dapat dijumpai pasien tidak sadarkan diri (Hepatic

7. Enchephalopathy

H. LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pada Darah dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom

mikrositer / hipokrom makrositer, anemia dapat dari akibat hipersplemisme dengan

leukopenia dan trombositopenia, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai

prognosis yang kurang baik.

2. Kenaikan kadar enzim transaminase – SGOT, SGPT bukan merupakan petunjuk berat

ringannya kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini timbul dalam serum akibat

kebocoran dari sel yang rusak, pemeriksaan bilirubin, transaminase dan gamma GT

tidak meningkat pada sirosis inaktif.

3. Albumin akan merendah karena kemampuan sel hati yang berkurang, dan juga

globulin yang naik merupakan cerminan daya tahan sel hati yang kurang dan

menghadapi stress.

4. Pemeriksaan CHE (kolinesterase). Ini penting karena bila kadar CHE turun,

kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal / tambah turun akan menunjukan

prognasis jelek.

5. Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan pembatasan garam dalam

diet, bila ensefalopati, kadar Na turun dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah

terjadi sindrom hepatorenal.

6. Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati.

Pemberian vit K baik untuk menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises

esophagus, gusi maupun epistaksis.

7. Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus

meninggi prognosis jelek.

8. Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV

DNA, HCV RNA., untuk menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa

feto protein) penting dalam menentukan apakah telah terjadi transpormasi kearah

keganasan.

I. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS

1. Pengkajian

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Mengapa pasien masuk Rumah Sakit dan apa keluahan utama pasien, sehingga

dapat ditegakkan prioritas masalah keperawatan yang dapat muncul.

b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Apakah pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama atau penyakit lain

yang berhubungan dengan penyakit hati, sehingga menyebabkan penyakit Sirosis

hepatis. Apakah pernah sebagai pengguna alkohol dalam jangka waktu yang lama

disamping asupan makanan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani

pasien.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah penyakit-penyakit yang dalam keluarga sehingga membawa dampak berat

pada keadaan atau yang menyebabkan Sirosis hepatis, seperti keadaan sakit DM,

hipertensi, ginjal yang ada dalam keluarga. Hal ini penting dilakukan bila ada gejala-

gejala yang memang bawaan dari keluarga pasien.

d. Riwayat Tumbuh Kembang

Kelainan-kelainan fisik atau kematangan dari perkembangan dan pertumbuhan

seseorang yang dapat mempengaruhi keadaan penyakit, seperti ada riwayat

pernah icterus saat lahir yang lama, atau lahir premature, kelengkapan imunisasi,

pada form yang tersedia tidak terdapat isian yang berkaitan dengan riwayat

tumbuh kembang.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Apakah pasien suka berkumpul dengan orang-orang sekitar yang pernah

mengalami penyakit hepatitis, berkumpul dengan orang-orang yang dampaknya

mempengaruhi perilaku pasien yaitu peminum alcohol, karena keadaan

lingkungan sekitar yang tidak sehat.

f. Riwayat Psikologi

Bagaimana pasien menghadapi penyakitnya saat ini apakah pasien dapat

menerima, ada tekanan psikologis berhubungan dengan sakitnya. Kita kaji

tingkah laku dan kepribadian, karena pada pasien dengan sirosis hepatis

dimungkinkan terjadi perubahan tingkah laku dan kepribadian, emosi labil,

menarik diri, dan depresi. Fatique dan letargi dapat muncul akibat perasaan pasien

akan sakitnya. Dapat juga terjadi gangguan body image akibat dari edema,

gangguan integument, dan terpasangnya alat-alat invasive (seperti infuse, kateter).

Terjadinya perubahan gaya hidup, perubaha peran dan tanggungjawab keluarga,

dan perubahan status financial (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2000).

g. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran dan keadaan umum pasien

Perlu dikaji tingkat kesadaran pasien dari sadar – tidak sadar (composmentis –

coma) untuk mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien, kekacuan

fungsi dari hepar salah satunya membawa dampak yang tidak langsung

terhadap penurunan kesadaran, salah satunya dengan adanya anemia

menyebabkan pasokan O2 ke jaringan kurang termasuk pada otak.

2) Tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik Kepala – kaki, TD, Nadi, Respirasi,

Temperatur Merupakan tolak ukur dari keadaan umum pasien / kondisi

pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan lebih focus

pada pemeriksaan organ seperti hati, abdomen, limpa dengan menggunakan

prinsip-prinsip inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi), disamping itu juga

penimbangan BB dan pengukuran tinggi badan dan LLA untuk mengetahui

adanya penambahan BB karena retreksi cairan dalam tubuh disamping juga

untuk menentukan tingakat gangguan nutrisi yanag terjadi, sehingga dapat

dihitung kebutuhan Nutrisi yang dibutuhkan.

a) Hati : perkiraan besar hati, bila ditemukan hati membesar tanda awal

adanya cirosis hepatis, tapi bila hati mengecil prognosis kurang baik,

konsistensi biasanya kenyal / firm, pinggir hati tumpul dan ada nyeri tekan

pada perabaan hati. Pada pasien tertentu ditemukan adanya pembesaran

walaupun minimal (USG hepar). Dan menunjukkan sirosis hati dengan

hipertensi portal.

b) Limpa: ada pembesaran limpa, dapat diukur dengan 2 cara : Schuffner,

hati membesar ke medial dan ke bawah menuju umbilicus (S-I-IV) dan

dari umbilicus ke SIAS kanan (S V-VIII)-Hacket, bila limpa membesar ke

arah bawah saja.

c) Pada abdomen dan ekstra abdomen dapat diperhatikan adanya vena

kolateral dan acites, manifestasi diluar perut: perhatikan adanya spinder

nevi pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae

dan tubuh bagian bawah, perlunya diperhatikan adanya eritema palmaris,

ginekomastia dan atropi testis pada pria, bias juga ditemukan hemoroid.

2. Diagnosa dan intervensi keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1) Kekurangan volume cairan intrasel b.d kehilangan cairan berlebih, melalui muntah

dan perpindahan ke ruangan ke tiga (asites)

2) Kelebihan volume cairan b.d asites dan pembentukan edema.

3) Kerusakan integritas kulit b.d adanya ikterus dan odema serta akumulasi garam

empedu dalam jaringan.

4) Resiko tinggi kurangnya nutrisi b.d intake yang inadekuat.

5) Intoleransi aktifitas b.d kelelahan, letargi dan malaise (tidak enak badan)

Intervensi Keperawatan

DIAGNOSAKEPERAWATAN

HASIL YANGDIHARAPKAN

RENCANATINDAKAN

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih, melalui muntah dan perpindahan ke ruangan ke tiga (asites)

Yang ditandai dengan :DS : - Pasien mengeluh lemas- Pasien mengeluh perut

terasa kembung dan tidak enak di perut

-DO :- Suhu :

Nadi :TD :

- Pasien tampak lemas- Abdomen tampak asites :

LP : cm- Teraba pembesaran Hepar

Tujuan :Kebutuhan akan volum cairan terpenuhi selama perawatan

Kriteria :- Tanda-tanda vital dalam

batas normal 36 C- 37C- Turgor kulit normal- Mukosa mulut dan bibir

lembab- Keluhan muntah dan diare

berkurang s.d hilang

1. Kaji status hidrasi pasien : turgor kulit, keluhan haus, membran mucosa mulut dan bibir, urine output tiap shift.

2. Observasi TTV tiap 2-4 jam

3. Catat I/O tiap shift4. Kaji tanda2 dehidrasi

(oliguri, penurunan BB, perubahan tingkat kesadaran)

5. Kaji adanya asites atau pembentukan udem, ungkur lingkar perut tiap shift

6. Observasi tanda2 perdarahan : hematuri, melena n perdarahan gusi

7. Ciptakan lingkungan yang nyaman

8. Kompres air hangat bila terjadi hipertensi

9. Berikan banyak minum bila tidak ada kontraindikasi

10. Berikan terapi sesuai program medis

(Antibiotik, antipiretik, cairan parenteral)

2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya ikterus dan udema serta akumulasi garam empedu dalam jaringan

Yang ditandai dengan :DS : - Pasien mengeluh kulit

gatal-gatal - Pasien mengeluh kulit

berwarna kuning

DO :- Pasien tampak ikterik- Kulit tampak kering- Terdapat udema- Pasien tampak menggaruk-

garuk kulitnya

Tujuan :Tidak terjadi kerusakan kulit selama perawatan

Kriteria :- Bibir, mukosa mulut utuh,

bersih dan lembab- Kulit tidak lecet

1. Kaji rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan keluhan gatal dan udem

2. Perhatikan dan catat derajat ikterus dan udem

3. Kaji keluhan atau integritas kulit tiap shift

4. Lakukan perawatan kulit dengan minyak atau lotion

5. Ajurkan menggunakan pakaian yang longgar

6. Lakukan mika-miki dan gosok punggung tiap shift

7. Berikan penjelasan kepadfa pasien tentang penyebab keluhan gatal dan cara mengatasasinya

8. Laksanakan program dokter untuk pemberian : antihistamin, rsalep atau cream.

3. Resiko tinggi kurangnya nutrisi b.d intake yang inadekuat

Yang ditandai dengan :DS : - Pasien mengeluh lemas- Pasien mengeluh tidak

enak badan- Pasien mengeluh mualDO :- Pasien tampak berbaring

lemas- BB : kg- Abdomen tampak

kembung, tegang dan asites

- Teraba pembesaran hepar- Makan…. porsi- Pasien tampak muntah …x

Tujuan :Kebutuhan nutrisi optimal selama perawatan

Kriteria :- Keluhan lemas, tidak enak

badan dan mual berkurang sampai dengan hilang

- Tidak terjadi penurunan BB

- Porsi makan yg disediakan dihabiskan secara bertahap

1. Kaji kebutuhan pemasukan kalori dan protein pasien

2. Catat dan ukur intake makanan tiap shift

3. Berikan diit sesuai indikasi diet tinggi karbohidrat dengan asupan protein yang konsisten dengan fungsi hati

4. Berikan makan dalam porsi sedikit tapi sering dan tawarkan makan pagi paling besar.

5. Berikan makan secara bertahap sampai diit normal

6. Anjurkan untuk oral hygiene

7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama pasien makan.

8. Berikan suasana nyaman saat makan

9. Lakukan monitoring dan

pengukuran status gizi atau tanda perubahan nutrisi seperti : Timbang BB tiap hari Periksa bising usus dan

turgor kulit tiap shift10. Berikan terapi sesuai

program dokter Antiemetik Antacid Vitamin Nutrisi tambahan :

parsial/total sesuai kebutuhan

4. Intoleransi aktifitas b.d kelelahan, letargi dan malaise (tidak enak badan)

Yang ditandai dengan :DS : - Pasien mengeluh badan

terasa lemas - Pasien mengeluh tidak

enak badan- Pasien mengatakan tidak

mampu melakukan aktifitas sehari-hari sendiri

DO :- Pasien tampak berbaring

lemah- Semua kebutuhan pasien

dibantu oleh perawat

Tujuan :Kebutuhan aktifitas sehari-hari terpenuhi secara mandiri dalam waktu…. hari

Kriteria :- Pasien mampu melakukan

aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan

- Pasien mengatakan badan tidak lemas lagi

1. Kaji keluhan lemas pasien tiap shift

2. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari di tempat tidur : personal hygiene, eliminasi, mengganti pakaian, pemenuhan nutrisi ,dll

3. Pertahankan sirkulasi daerah punggung dengan massage di daerah tertekan saat memandikan dan mencuci muka

4. Ubah posisi pasien tiap 2 jam

5. Evaluasi respon pasien setelah melakukan aktifitas, catat adanya dyspneu, peningkatan kelemahan , dan perubahan TTV

6. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi, bantu pasien melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif

7. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien

8. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan pentingnya keseimbangan

antara aktiitas dan istirahat9. Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari pasien.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : SIROSIS HEPATIS

DI RUANGAN MARIA 4 KAMAR 402

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Data Umum

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 33 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal, jam masuk : 23/05/12

Tanggal, jam pengkajian : 23/05/12 s/d 31/05/12

No register : B12xxxxx

Diagnosa Medis : Oedema anasarka + icterus

Alamat : Batam

b. Identitas Keluarga / Penanggung Jawab

Nama : Tn. T

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Suami

Alamat : Batam

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Pasien

1) Riwayat Kesehatan sekarang

a) Alasan masuk rumah sakit : tanggal 23/05/12 keluarga mengatakan

seluruh badan pasien bengkak- bengkak sudah kurang lebih 1 bulan yang

lalu, ada mual, muntah ada 1x. Mata dan badan terlihat kuning.

b) Keluhan utama : saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat

dikaji tanggal 26/05/12 pasien mengeluh mual.

c) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/05/12, pasien mengatakan mual- mual, mual dirasakan saat akan makan

dan berkurang bila pasien minum air hangat. Mual dirasakan terus

menerus. Skala mual 5.

Skala mual:

1. Mual tidak mengganggu aktivitas

2. Mual, masih bisa melakukan aktivitas, makan terganggu

3. Mual, aktivitas agak terganggu tetapi tidak muntah

4. Mual, aktivitas terganggu

5. Mual, muntah, aktivitas sangat terganggu

b) Keluhan yang menyertai

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/05/12, pasien mengatakan badan terasa lemas dan pegal- pegal, tegang

di daerah perut, gatal- gatal pada daerah punggung, nyeri ulu hati dan

pusing.

c) Riwayat kesehatan konservatif dan pengobatan yang telah pasien dapat:

Pasien tidak kooperatif, menurut rekam medis, pasien sudah di ambil

darah, dilakukan EKG di klinik dan thorax foto.

2) Riwayat Kesehatan Masa lalu

a) Riwayat Alergi : saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat

dikaji tanggal 26/05/12, pasien mengatakan tidak ada alergi makanan,

cuaca, ataupun obat- obatan.

b) Riwayat penyakit sebelumnya: saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak

kooperatif, saat dikaji tanggal 26/05/12, pasien mengatakan memiliki

riwayat penyakit TBC usus tahun 1998.

c) Riwayat rawat inap sebelumnya

saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/05/12, Pasien mengatakan bulan April 2012 pasien sempat dirawat di

RS. Sentosa dan RSHS dengan kasus yang sama (perut pasien semakin

membesar)

d) Riwayat operasi

Tanggal 23/05/12 keluarga pasien mengatakan belum pernah dioperasi

e) Riwayat Transfusi

Tanggal 23/05/12 keluarga pasien mengatakan belum pernah mendapat

transfusi.

f) Riwayat Pengobatan

Tanggal 23/05/12 keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat

pengobatan TB Usus tahun 1998.

b. Riwayat kesehatan keluarga

1) Riwayat penyakit anggota keluarga keturunan

Tanggal 23/05/12 keluarga (ibu pasien) mengatakan dirinya memiliki penyakit

diabetes.

2) Keadaan kesehatan di lingkungan rumah

Tanggal 23/05/12 keluarga mengatakan pasien tinggal di rumah yang padat

penduduk dan memiliki ventilasi udara yang cukup.

3) Genogram 3 generasi:

= Pasien

= Laki-laki

= perempuan

= tinggal serumah

= Meninggal

3. Data Biologis

a. Penampilan umum: tanggal 24/05/12 KU pasien tampak sakit sedang, kesadaran :

CM cenderung inkoheren, MFS : 50, Pasien terpasang CVC dalam posisi baik.

Infus terpasang 2 line, Ringer Asetat: Nacl 0,9% tetesan lancar, folley cateter

terpasang no 16 posisi baik, pasien tampak icterik, pasien tampak edema anasarca,

tampak bedrest, terbaring lemah, terpasang O2 3L/ mnt. Tanggal 25/05/12, KU

tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, terpasang infus Comafusin Hepar

500cc/ 24 jam : NaCl 3 % 500/ 24 jam : Ringer asetat 500/24 jam, ,asih terpasang

cvc posisi baik, terpasang folley kateter, masih tampak ikterik dan tampak edema

anasarka, terbaring lemah, terpasang O2 3L/mnt.

b. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 130/ 60 mmHg, di lengan kanan

Nadi : 100X/menit, di arteri radialis kanan, teratur.

Suhu : 36, 40C per axilla

Pernapasan : 24 X / menit, jenis pernapasan dada.

c. Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 45 Kg

IMT : 45 / ( 1.45 )2 = 21, 40

Pasien dalam kategori normal.

33

Belum memiliki anak

DM

d. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Persistem

1) Sistem pernapasan

Anamnese : Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji

tanggal 26/06/12 pasien mengatakan terasa sesak saat bernafas sejak perut

membesar, dahak tidak ada, batuk tidak ada.

Inspeksi : tanggal 24/05/12 pasien tampak menggunakan otot- otot bantu

pernafasan. O2 terpasang via BC 3L/ mnt. Tidak ada pernafasan cupping

hidung, tidak ada deviasi septum nasi. Bentuk dada simetris, pergerakan dada

simetris. Pasien menggunakan otot tambahan saat bernafas, ada dypsnea.

Palpasi : Vocal rensonan kanan dan kiri sama. Tidak ada nyeri pada sinus

paranasalis.

Perkusi : Terdengar bunyi sonor, batas paru di ICS 1-ICS 6 midklavikularis

kiri dan kanan.

Auskultasi : Suara nafas vesicular: terdengar hamper diseluruh lapang paru.

Bronchial: terdengar di suprasternal notch.

Broncovesicular : terdengar dipercabangan trakea.

Masalah Keperawatan : Gangguan pola nafas

2) Sistem Kardiovaskular

a) Anamnesa

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 pasien mengatakan minum minuman beralkohol sehari 2 kali,

dan merokok (sehari 5-6 batang). Pasien mengatakan minum alkohol dan

merokok sejak duduk di bangku SMA, tidak ada keluhan nyeri dada, sesak

nafas ada tetapi masih bisa ditoleransi.

b) Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat, tampak ada edema diseluruh tubuh.

c) Palpasi

Pasien tampak edema diseluruh tubuh +++ 6mm, capillary refil time 3

detik

d) Perkusi

Terdengar bunyi pekak di ics 2-5 sebelah kiri.

Batas jantung : Atas : ICS 2 linea sternalis kanan dan kiri

Bawah : ICS 5 linea midclavicularis kiri

Kiri : linea midclavicularis kiri

Kanan : linea sternalis kanan

e) Auskultasi

Bunyi jantung : bunyi jantung 1 terdengar lebih keras di ics 4 linea

sternalis kiri dan ics 5 linea midclavikularis kiri, tunggal, teratur,

HR :100x/mnt.

Bunyi jantung 2 : terdengar lebih keras di ics 2 linea sternalis kanan dan

ics 2 linea sternalis kiri, tunggal, teratur.

3) Sistem Pencernaan

a) Anamnesa

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 pasien mengatakan saat di rumah makan 2 kali per hari,

sedangkan saat di kaji dirumah sakit pasien mengatakan tidak ada nafsu

makan, ada keluhan mual. Pasien mengatakan biasa BAB di rumah sehari

sekali sedangkan saat dikaji di rumah sakit BAB menjadi tidak teratur,

pasien mengatakan ada nyeri dan tegang di bagian perut.

b) Inspeksi

Mulut : Bibir pasien tampak kering dan pecah-pecah, tidak ada

stomatitis, lidah tampak kotor, tonsil berada pada T1,tampak ada karies

gigi dan tidak ada gigi yang tanggal.

Abdomen : Tampak cembung dan tegang.

Anus : Tampak ada hemoroid interna grade 3 yatu keluar

benjolan dari anus saat mengedan, dan tidak masuk kembali secara spontan

saat berhenti mengedan (harus didorong dengan jari agar dapat masuk).

c) Auskultasi

Bunyi peristaltik usus selama 1menit kuat yaitu 8x/ menit.

d) Palpasi

Ada nyeri tekan diulu hati, abdomen teraba tegang. Hepar teraba sampai 3

jari di bawah arcus costae kanan, ada nyeri tekan

e) Perkusi

Tampak terdengar bunyi pekak

4) SistemPerkemihan

a) Anamnesa

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 pasien mengatakan BAK sering, tidak terasa nyeri namun bila

BAK terasa tidak tuntas. Warna urine kuning pekat, urine berbau tajam.

Pasien mengatakan dalam 1 hari pasien minum 3 gelas, jenis minuman

yang sering diminum oleh pasien adalah teh manis. Pasien mengatakan

tidak ada nyeri daerah pinggang.

b) Inspeksi

Pada dearah suprapubic tidak terdapat distensi, Pasien terpasang kateter

urine. Warna urine kuning pekat.

c) Palpasi

Tidak ada nyeri di daerah suprapubic

d) Perkusi

Pada daerah suprapubic terdengar bunyi tympani, idak ada nyeri ketuk

didaerah costo vertebral angel kanan dan kiri.

5) Sistem Persarafan

a) Anamnesa

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 pasien mengatakan pada malam hari merasa susah tidur, tidur

hanya sebentar-sebentar saja, pasien mengatakan pusing, tidak ada

kelemahan atau kejang. Terjadi penurunan fungsi kognitif daya ingat.

b) Inspeksi

Bentuk muka simetris, pasien tampak tidak tremor. GCS 15( E:4, M:6,

V:5).

- Uji syaraf cranial: Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif,

saat dikaji tanggal 26/06/12:

- Nervus I (olvaktorius) : pasien mampu mencium minyak kayu

putih dan alcohol.

- Nervus II(optikus) : Pasien mampu melihat dengan jarak 30

cm.

- Nervus III (okulomotoris) : Pasien mampu menggerakkan bola mata

ke kanan dan ke kiri.

- Nervus IV(Troklearis) : Pasien mampu menggerakkan bola mata

ke atas dan ke bawah.

- Nervus V (trigeminal) : Pasien mampu menunjukkan letak

sentuhan kapas di pipi.

- Nervus VI (Abdosen) : Pasien mampu menggerakkan mata secara

rotasi.

- Nervus VII (Fasialis) : Pasien dapat merasakan rasa manis, dapat

tersenyum dan mengangkat alis.

- Nervus VIII

(Vestibulokoklearis)

: Pasien mampu mendengarkan gesekan

tangan perawat di telinga kanan dan kiri.

- Nervus IX

(Glosofaringeus)

: Pasien mampu merasakan makanan yang

dimakannya.

- Nervus X (Vagus) : Pasien mampu menelan makanannya.

- Nervus XI (asesorius) : Pasien dapat mengangkat bahu dan

5

5

5 5

menggerakkan kepala ke kiri dan kanan.

- Nervus XII (hipoglosus) : Pasien dapat menjulurkan lidah,

mendorong ke pipi kiri dan kanan.

c) Perkusi

Reflek Fisiologi : Tendon biceps (+/+), Tendon Triceps (+/+)

Reflek Patologis : Babinsky (-/-)

6) Sistem Muskuloskeletal

a) Anamnesa

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasanya karena

lemas.

b) Inspeksi

Tanggal 24/05/12 extremitas tampak simetris. Saat dikaji tidak tampak

atrofi, kekuatan otot 5, pasien tidak menggunakan alat bantu. Bentuk

columna vetebralis : tidak ada kelainan (tidak skoliosis dan tidak lordosis).

ROM=

c) Palpasi

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 tidak terdapat nyeri tekan di daerah prosesus spinosus dari

cervical sampai lumbal sacral.

7) Sistem Endokrin

a) Ananmesa

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 pasien mengatakan selama ini tidak pernah berkeringat banyak

dan tidak ada luka yang lama sembuh.

b) Inspeksi

Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kaki tidak ada luka ganggren.

c) Palpasi

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

8) Sistem Reproduksi

a) Anamnese

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 pasien mengatakan masih menstruasi, menstruasi pasien teratur,

saat menstruasi tidak terdapat nyeri. tidak ada perdarahan berlebih saat

menstruasi, pasien mengatakan tidak menggnakan KB. Pasien belum

memiliki anak.

b) Inspeksi

Tanggal 24/05/12 genetalia pasien tampak sedikit kotor, tampak ada

keluar keputihan.

c) Palpasi

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12Tidak ada benjolan abnormal di mamae.

9) Sistem Integumen

a) Anamnesa

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal

26/06/12 pasien mengatakan jarang melakukan perawatan tubuh seperti

memotong kuku, pasien mengatakan perawatan rambut dilakukan 3 kali

dalam seminggu. keluhan gatal pada kulit kepala ada, rontok ada, tidak

ada luka. Pasien mengatakan kulit dan mata tampak kuning.

b) Inspeksi

Rambut : Kebersihan rambut kurang, warna merah, distribusi tidak

merata, mudah patah.

Bentuk kuku : bentuk kuku cekung

Kulit : Kulit pasien tampak ikterik dan kering, tidak ada luka atau

tanda-tanda peradangan

c) Palpasi

Kulit : Tekstur tampak bersisik dan kering, turgor kulit setelah

dicubit kembali lambat.

Clubbing of finger : 3 detik

Masalah keperawatan: resti terjadi kerusakan integritas kulit

10) System panca indera

Anamnesa : Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji

tanggal 26/06/12 pasien mengatakan tidak menggunakan kaca mata. Tidak ada

keluhan gangguan pada mata. Pasien mengatakan tidak pernah menggyunakan

alat bantu pendengaran.

Inspeksi : penglihatan : konjungtiva tampak anemis, sclera icterik, reaksi

cahaya +/+, pupil isokor.

Pendengaran: bentuk pinna tidak tampak adanya kelainan, kebersihan canalis

( CAE) : tampak adanya serumen, membrane tympani tampak utuh.

Palpasi : Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji

tanggal 26/06/12 tekanan intraokuler kanan dan kiri sama.

4. Data Psikologis

a. Status emosi

Tanggal 24/05/12 emosi pasien tidak dapat dikontrol, ekspresi tampak marah dan

kadang-kadang mengamuk ingin pulang. Tanggal 26/05/12 emosi pasien sudah bisa

terkendali, ekspresi tampak tenang, keluhan ingin pulang masih ada tapi sudah

berkurang.

b. Konsep Diri

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal 26/06/12:

Gambaran Diri : pasien mengatakan dirinya seorang wanita, bagian anggota tubuh

yang pasien sukai adalah bagian wajah.

Harga Diri : pasien mengatakan tidak tau

Ideal Diri : pasien mengatakan ingin memiliki anak

Identitas Diri : Pasien mengatakan dirinya saat ini adalah seorang wiraswasta,

pasien mengatakan pernah bekerja di bar.

Peran : Pasien mengatakan karena sakit pasien tidak bisa bersama dengan

suami, tidak bisa menjalankan kewajiban sebagai seorang isteri .

c. Gaya Komunikasi

Tanggal 24/05/12 gaya komunikasi kasar, bicara sedikit, informasi yang diberikan

terbatas, disampaikan dengan tidak jelas, nada bicara tinggi dan berubah-rubah, sikap

agak tertutup. Tanggal 26/05/12 gaya komunikasi tenang, informasi yang diberikan

banyak, nada bicara lemah lembut.

d. Pola Interaksi

Tanggal 24/05/12 komunikasi pasien dengan keluarga dan orang lain tidak baik,

kasar. Tanggal 26/05/12 komunikasi pasien dengan keluarga dan orang lain berangsur

membaik.

e. Pola Mengatasi Masalah

Tanggal 26/05/12 pasien mengatakan bila mengatasi masalah dengan merokok dan

minum minuman beralkohol.

5. Data Sosio-Spiritual

Saat dikaji tanggal 24/05/12 pasien tidak kooperatif, saat dikaji tanggal 26/06/12:

a. Pendidikan Pekerjaan : Seorang ibu rumah tangga

b. Hubungan Sosial : Pasien mengatakan dekat dengan ibunya dan dekat

dengan tetangga rumah

c. Gaya Hidup : Pasien sekarang tinggal dengan ibunya dan suka

untuk jalan-jalan

d. Arti Kehidupan : Pasien mengatakan hidupnya selama ini untuk

bersenang-senang

e. Arti Kematian : Pasien mengatakan kematian adalah akhir dari

segalanya.

f. Arti Sehat : Pasien mengatakan sehat itu sangat berharga.

g. Hubungan Dengan Tuhan : Pasien mengatakan hubungannya dengan Tuhan

kurang dekat.

h. Harapan Tentang Sehat, Sakit : Pasien mengatakan dirinya ingin sehat seperti dulu

karena sakit itu sangat menyiksa.

i. Kegiatan Agama Yang Diikuti : Pasien mengatakan tidak memiliki kegiatan

agama.

6. Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya

Pasien mengatakan penyakitnya saat ini sangat parah karena pasien tidak bisa melakukan

aktivitasnya sehari hari secara mandiri. Pasien mengatakan ingin mati saja.

7. Data Penunjang

a) Laboratorium

Tgl 24 Mei 2012

Hb 2,6 g/ dl 12,0- 16,0 g/dl L

Leukosit 4,75 g/ dl 10^3 5,00- 10,00 g/dl 10^3 L

Trombosit 25 ribu 150- 450 ribu L

Albumin 2,96 g/ dl 3,4- 5,0 g/dl L

Bilirubin Total 9,9 mg/dl 0,0-1,0 mg/dl H

Bilirubin Direct 8,7 mg/ dl 0,0- 0,025 mg/dl H

Bilirubin Indirect 1,72 mg/ dl <0,6 mg/dl H

SGOT 147 <27 H

SGPT 61 <34 H

Gamma GT 161 <39 H

Alkali fosfatase 1,6 6,3- 12,9 L

HbA1C 8,1 PreDm : 5,7-6,4DM : >= 6,5

H

Natrium 111 mmol/l 135- 145 mmol/l L

Klorida 83 98- 107 L

Kalsium 6,8 mg/ dl 8,1- 10,4 mg/ dl L

Hasil urine voll dalam batas

normalDengue NS 1 Negatif

PENANDA TUMOR

CEA 6.28 mg/ml <= 5 H

AFP 21.23 iu/ml <5.80 H

Tgl 25 Mei 2012

Hb 8,5 g/ dl 12- 16 g/dl L

Natrium 123 mmol/L 135- 145 L

Kalium 2,8mmol/L 3,5- 5,3 L

Kalsium 6,8 mg/dl 8.1-10.4 L

Kalium*post koreksi

2.9 mmol/l 3.5-5.3 L

Anti HCV 66.83 s/co

(reaktif)

Tanggal 26 Mei 2012

Natrium 129 mmol/L 135-145 LKalsium 7.1mg/dl 8.1-10,4 L

Tgl. 27 Mei 2012

Hb 10.0 g/dl 12- 16 g/dl LTrombosit 23 rb/ul 150- 450 ribu L

Tgl. 28 Mei 2012

Protein total 5.91 gr/dl 6.6 – 8.7 LAlbumin 2.49 gr/dl 3.4-5.0 LKalium 3.2mmol/l 3.5-5.3 LKalsium 7.8mg/dl 8.1-10.4 L

Tgl. 29 Mei 2012

Natrium 129mmol/l 135-145 mmol/l L

b) Radiologi

Thorax Foto Tgl 23/ 05/12

Paru kiri kanan corakan bronkovaskular merapat karena kurang inspirasi. Tidak

tampak tanda- tanda edema paru, bronkopneumoni, KP aktif, atau kelainan lain.

Pleura kiri kanan dan kiri tidak tampak effusi. Vertebra torakal tidak tampak

destruksi.

USG Abdomen UTR Tgl 23/05/12

Intra abdomen terlihat ascites cukup banyak.

Hepar, PanKras, dan Limpa : Terlihat normal

Sistem Porta dan vv Hepatika : tidak terlihat kelainan.

Gall bladder : Terlihat batu kecil soliter.

Saluran Empedu Intra Hepatik dan CBD, tidak terlihat melebar

Ginjal kanan. Kiri dan Visica Urinaria: Tidak Kelainan.

Uterus, acnesa, ovarium kanan dan kiri, terlihat normal.

Pungsi Ascites Tgl. 25.05.2012

Pungsi ascites dengan tuntunan USG, dikeluarkan sebanyak kurang lebih 2.9

Liter cairan kuning encer.

Thorax Foto Tgl. 29.05.12

Kardiomegali ? dengan edema paru interstitial dan awal edema paru havelar,

serta pleural effusion kanan dalam jumlah tidak banyak

c) Therapi

Therapi Oral

3 x 1 tab Hepamax

o Indikasi = Suplemen untuk memelihara & memperbaiki fungsi hati, mencegah &

mengobati penyakit hati.

oKontraindikasi= Epilepsi, hipertensi kronik, TIK tinggi

1 x 1 tab Cetinal

o Indikasi= CETINAL diindikasikan untuk mengatasi gejala-gejala rinitis alergi

musiman, rinitis alergi perennial, dan urtikaria idiopatik kronik pada orang

dewasa dan anak-anak usia 6 tahun atau lebih dari 6 tahun.

oKontraindikasi= Pasien dengan hipersensitivitas terhadap Cetirizine atau

Hydroxyzine atau komponen lain dari CETINAL.

3x2 cap Vip Albumin

o Indikasi:

Therapi Injeksi

2 x1 vial Pranza

o Indikasi: pengobatan ulkus lambung, ulkus duodenum, refluks esofagitis derajat

sedang sampai berat. Digunakan sebagai terapi alternatif pada pasien yang tidak

diindikasikan pemberian oral.

oKontraindikasi: pasien yang diketahui hipersensitif terhadap salah satu

komponen obat.

2 x 1 amp Vomceran

o Indikasi: Untuk untuk menangani mual dan muntah yang diinduksi oleh obat

kemoterapi dan radioterapi sitotoksik.

2-0-0 amp Lasix det Impugan

o Indikasi: edema pada jantung dan hipertensi.

o Kontraindikasi: Gangguan ginjal dan hati yang berat.

2 x 1 amp Ca Gluconas

o Indikasi: Terapi hipokalsemi dan hiperkalsemi.

1x1 Fles Octalbin 25%

o Indikasi: Pemulihan & pemeliharaan pada sirkulasi volume darah.

o Kontraindikasi: Insufisiensi dekompensasi jantung, hipertensi, varises esofageal,

edema paru, haemorrhagic diathesis, anemia berat, anuria ginjal & paska ginjal,

dehidrasi (jika cairan yang cukup tidak diberikan secara serempak).

1x 2gr Broadced

o Indikasi: Infeksi saluran nafas, infeksi saluran kemih, infeksi tulang dan sendi,

infeksi dalam perut, infeksi kulit, gonore, septemika bacterial (keracunan darah

oleh bakteri patogenik dan atau zat-zat yang sihasilkan oleh bakteri tersebut),

pencegahan infeksi peri operasi, jika betul-betul dipertimbangkan adanya

kemungkinan komplikasi infeksi berat

o Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadap sefalosporin

d) Diit

Lunak Biasa Lauk Cincang

Nasi Protein LaukCincang + Ekstra Hepatosol Lola

e) Acara Infus

Ringer Asetat 500/24 jam: NaCl 3% 500cc/24 jam : Comafusin Hepar 500cc/24 jam.

f) Mobilisasi: Bedrest

B. PENGELOMPOKAN DATA

Data subjektif Data objektif- Pasien mengatakan nyeri di daerah

perut atasPasien tampak meringis kesakitan

- Pasien mengatakan seluruh badan bengkak- bengkak sudah kurang lebih 1 bulan yang lalu,

Pasien tampak oedema anasarka dan tampak ascites.

- Pasien mengatakan mual ada, muntah 1 x.

Pasien tampak mutah 1x, porsi makan yang disediakan tidak dihabiskan.

-Pasien mengatakan mata dan kulit menjadi kuning

Pasien tampak icterik dan jaundice

Tekanan darah : 130/60 mmHg di lengan kanan

Nadi : 100x / menit, kuat , teratur , di arteri radialis kanan

Suhu : 36,40C per axilla

Pasien mengatakan terasa sesak saat bernafas sejak perut membesar

Respirasi : 24x / menit teraturO2 3 l/ mnt via BC

-Pasien mengatakan mengkonsumsi alkohol dan rokok sejak SMA kelas 2

Bibir pasien tampak berwarna gelap (keunguan)

-Pasien mengatakan BAK sering, namun bila BAK terasa tidak tuntas.

Pasien terpasang folley cateter , warna urine kuning pekat

-

C. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Kekurangan volume

cairan di intrasel b.d

kehilangan cairan

berlebih, melalui

muntah dan

perpindahan ke

ruangan ke tiga

(asites)

Kelebihan volume

cairan b.d asites dan

pempentukan edema.

Kerusakan integritas

kulit b.d adanya ikterus

dan udema serta

akumulasi garam

empedu dalam jaringan

Resiko tinggi

kurangnya nutrisi b.d

intake yang inadekuat

Intoleransi aktifitas

b.d kelelahan, letargi

dan malaise (tidak

enak badan)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih, melalui muntah dan

perpindahan ke ruangan ke tiga (asites)

2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya ikterus dan udema serta akumulasi garam empedu

dalam jaringan

3. Resiko tinggi kurangnya nutrisi b.d intake yang inadekuat

4. Intoleransi aktifitas b.d kelelahan, letargi dan malaise (tidak enak badan)

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSAKEPERAWATAN

HASIL YANGDIHARAPKAN

RENCANATINDAKAN

RASIONAL

24 Mei 2012

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih, melalui muntah dan perpindahan ke ruangan ke tiga (asites)

Yang ditandai dengan :DS : - Pasien mengeluh lemas- Pasien mengeluh perut

terasa kembung dan tidak enak di perut

-DO :- Suhu :

Nadi :TD :

- Pasien tampak lemas- Abdomen tampak asites :

LP : cm- Teraba pembesaran

Hepar

Tujuan :Kebutuhan akan volum cairan terpenuhi selama perawatan

Kriteria :- Tanda-tanda vital dalam

batas normal 36 C- 37C- Turgor kulit normal- Mukosa mulut dan bibir

lembab- Keluhan muntah dan

diare berkurang s.d hilang

1. Kaji status hidrasi pasien : turgor kulit, keluhan haus, membran mucosa mulut dan bibir, urine output tiap shift.

2. Observasi TTV tiap 2-4 jam

3. Catat I/O tiap shift4. Kaji tanda2 dehidrasi

(oliguri, penurunan BB, perubahan tingkat kesadaran)

5. Kaji adanya asites atau pembentukan udem, ungkur lingkar perut tiap shift

6. Observasi tanda2 perdarahan : hematuri, melena n perdarahan gusi

7. Ciptakan lingkungan yang nyaman

8. Berikan banyak minum bila tidak ada kontraindikasi

9. Berikan terapi sesuai

program medis (Antibiotik, antipiretik, cairan parenteral)

24 Mei 2012

2. Kebutuhab Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang inadekuat

Yang ditandai dengan :DS : - Pasien mengeluh lemas- Pasien mengeluh tidak

enak badan- Pasien mengeluh mualDO :- Pasien tampak berbaring

lemas- BB : kg- Abdomen tampak

kembung, tegang dan asites

- Teraba pembesaran hepar- Makan…. porsi- Pasien tampak muntah …

x

Tujuan :Kebutuhan nutrisi optimal selama perawatan

Kriteria :- Keluhan lemas, tidak

enak badan dan mual berkurang sampai dengan hilang

- Tidak terjadi penurunan BB

- Porsi makan yg disediakan dihabiskan secara bertahap

1. Kaji rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan keluhan gatal dan udem

2. Perhatikan dan catat derajat ikterus dan udem

3. Kaji keluhan atau integritas kulit tiap shift

4. Lakukan perawatan kulit dengan minyak atau lotion

5. Ajurkan menggunakan pakaian yang longgar

6. Lakukan mika-miki dan gosok punggung tiap shift

7. Berikan penjelasan kepadfa pasien tentang penyebab keluhan gatal dan cara mengatasasinya

8. Laksanakan program dokter untuk pemberian : antihistamin, salep

24 Mei 2012

3. Kerusakan integritas kulit b.d adanya ikterus dan udema serta akumulasi garam empedu dalam jaringan

Yang ditandai dengan :DS : - Pasien mengeluh kulit

gatal-gatal - Pasien mengeluh kulit

berwarna kuning

DO :- Pasien tampak ikterik- Kulit tampak kering- Terdapat udema- Pasien tampak

menggaruk-garuk kulitnya

Tujuan :Tidak terjadi kerusakan kulit selama perawatan

Kriteria :- Bibir, mukosa mulut

utuh, bersih dan lembab- Kulit tidak lecet

atau cream.

- 1. Kaji kebutuhan pemasukan kalori dan protein pasien

2. Catat dan ukur intake makanan tiap shift

3. Berikan diit sesuai indikasi diet tinggi karbohidrat dengan asupan protein yang konsisten dengan fungsi hati

4. Berikan makan dalam porsi sedikit tapi sering

dan tawarkan makan pagi paling besar.

5. Berikan makan secara bertahap sampai diit normal

6. Anjurkan untuk oral hygiene

7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama pasien makan.

8. Berikan suasana nyaman saat makan

9. Lakukan monitoring dan pengukuran status gizi atau tanda perubahan nutrisi seperti : Timbang BB tiap hari Periksa bising usus

dan turgor kulit tiap shift

10. Berikan terapi sesuai program dokter Antiemetik Antacid Vitamin Nutrisi tambahan :

parsial/total sesuai kebutuhan

24 Mei 2012

4. Intoleransi aktifitas b.d kelelahan, letargi dan malaise (tidak enak badan)

Yang ditandai dengan :

Tujuan :Kebutuhan aktifitas sehari-hari terpenuhi secara mandiri dalam waktu…. hari

1. Kaji keluhan lemas pasien tiap shift

2. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari di tempat

10.

DS : - Pasien mengeluh badan

terasa lemas - Pasien mengeluh tidak

enak badan- Pasien mengatakan tidak

mampu melakukan aktifitas sehari-hari sendiri

DO :- Pasien tampak berbaring

lemah- Semua kebutuhan pasien

dibantu oleh perawat

Kriteria :- Pasien mampu

melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan

- Pasien mengatakan badan tidak lemas lagi

tidur : personal hygiene, eliminasi, mengganti pakaian, pemenuhan nutrisi ,dll

3. Pertahankan sirkulasi daerah punggung dengan massage di daerah tertekan saat memandikan dan mencuci muka

4. Ubah posisi pasien tiap 2 jam

5. Evaluasi respon pasien setelah melakukan aktifitas, catat adanya dyspneu, peningkatan kelemahan , dan perubahan TTV

6. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi, bantu pasien melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif

7. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien

8. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan pentingnya keseimbangan antara aktiitas dan istirahat

9. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan

aktifitas sehari-hari pasien.

IV. CATATAN PENGEMBANGAN

NoDK

Tanggal JamImplementasi

Evaluasi Nama dan TTDRespon Hasil

23/05/12 18.30 Menjemput PD diKlinik dr. Widy menggunakan rostule. KU tampak sakit sedang, kesadaran CM, tidak terpasang apa-apa. Sudah dilakukan EKG dan Thoraks Foto. Pasien tampak ikterik, tampak udema anasarka. Pasien tampak lemas. Pasien mengeluh mual-mual, tidak nafsu makan, pusing dan tidak enak badan.

Kiky

19.00 Mengobservasi TTV dan GDS Sesuai SPO

Pasien kooperatif TD : 130/60 mmHg,S : 36.4°C/ AksillaN : 100 x/mnt,GDS : 193 mg/dL

Kiky

20.00 Mengambil darah sesuai SPO untuk pemeriksaan Lab rutin interni, HbA1C, Fe Serum, AFP, CEA, Fe Serum, Urine Voll, Dengue NS 1. Bahan Sudah diantar ke Laboratorium.

Pasien Kooperatif Hasil Terlampir KikySr. Heni

21.30 Melakukan kontroling Pasien tampak sesak, mengobservasi Sat. O2

Memberikan Injeksi : 2 x 1 amp vomceran 4 mg1 x 1 Vial Pranza2 – 0 – 0 amp Lasix

Pasien Kooperatif Sat. O2 tanpa oksigen 88%- 89% dan dengan Oksigen Sat. O2 95%-96%. Oksigen terpasang 2 ltr/mnt.

Pasien mengatakan mual-mual berkurang

Sr. Evi

22.00 Phone dr. Wiyastuti melaporkan hasil lab, advis :2 x 1 amp Cal Glukonas3 labu WRCNacl 3% 500cc/ 24 jamCatat I/OMobilisasi : BedrestDiit : Lunak Biasa Lauk Cincang

Pasien tampak susah tidur

Pasien tampak gelisah

Memberikan 2 labu WRC tetesan lancer

Pasien tampak belum tidur

Sr. Evi

24/05/12 05.00 Mengobservasi TTV sesuai SPO Pasien tampak tidur

TD : 120/80 mmHg, S : 36.2 °C/ Axilla, N : 76 x/mnt. Sat. O2 95%-96%

Sr Suri

08.00 Dr. Widy visite ada tambahan therapy :Daag curve tiap hariExtra hepatosololaWRC 1 labu

Pasien tampak

V. EVALUASI

Tanggal No. DK Evaluasi Nama dan tanda

tangan

25/05/12 I S

O

A

P

25/05/12 II S

O

A

P

25/05/12 III S

O

A

P

25/05/12 IV S

O

A

P

26/05/12 I S

O

A

P

26/05/12 II S

O

A

P

26/05/12 III S

O

A

P

26/05/12 IV S

O

A

P

27/05/12 I S

O

A

P

27/05/12 II S

O

A

P

27/05/12 III S

O

A

P

27/05/12 IV S

O

A

P

28/05/12 I S

O

A

P

28/05/12 II S

O

A

P

28/05/12 III S

O

A

P

28/05/12 IV S

O

A

P

29/05/12 I,II,III,IV S

O

A

P