Seorang Wanita 73 Tahun dengan OMK Inaktif Dry Ear

Rizky Perdana Putra

22010112220205

IDENTITAS PENDERITANama lengkap : Ny. PUsia : 73 tahun Jenis kelamin : PerempuanAgama : IslamWarga Negara : IndonesiaSuku : JawaAlamat : Jl perintis Kemerdekaan RT 03 RW

07 SragenPekerjaan/Sekolah : Ibu Rumah TanggaNo. RM Irja : 176329 (BKIM)

DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIF MASALAH TIDAK AKTIF

1. Nyeri Kepala (+)

2. Hidung Kiri Tersumbat (+)

3. Keluar cairan dari hidung (+)

4. Pembengkakan hidung (+)

AUTOANAMNESIS (26 Mei 2015 pukul 10.30 WIB)

Keluhan Utama : kontrol telinga kanan dan kiri keluar cairanPerjalanan Penyakit Sekarang

+ 5 hari lalu pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kanan

dan kiri, hilang timbul, keluhan diawali dari telinga kiri terlebih

dahulu, telinga terasa penuh dan nyeri, cairan berwarna

kekuningan, tidak berbau, tidak menetes keluar telinga, keluhan

tidak mengganggu aktifitas, keluhan muncul terutama setelah

mandi. Pasien kurang pendengaran sejak lama (tidak pernah

diperiksakan ke dokter) paling berat pada telinga kanan, telinga

berdenging tidak ada, hidung tersumbat tidak ada, batuk pilek

tidak ada, nyeri telan tidak ada. Pasien berobat ke BKIM,

dilakukan pembersihan telinga dan diberi obat.

Saat ini pasien kontrol, telinga kanan dan kiri sudah tidak

keluar cairan, telinga gatal, nyeri telinga tidak ada, kurang

pendengaran membaik. pasien juga mengeluh bersin-bersin dan

hidung gatal.

Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya

Riwayat keluar cairan dari telinga sebelumnya (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat trauma(-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit ini

Riwayat alergi (-)

Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja, sehari-hari ikut dengan anak. Biaya pengobatan ditanggung pribadi

Kesan : Sosial Ekonomi Cukup

PEMERIKSAAN FISIK (26 Mei 2015 pukul 10.40 WIB)

Status Generalis :Kesadaran : composmentisAktivitas : normoaktifKooperativitas : baikStatus gizi : baikKulit : turgor cukupConjungtiva : anaemis -/-Nadi : 80x/menitTensi : 120/80 mmHgNafas : 20x/menitSuhu : 36,9⁰ C

Jantung : normalParu : normalHati : normalLimpa : normalLimfe : normalAnggota gerak : normal

Status Lokalis (THT)Telinga

Telinga Kanan Kiri

Mastoid Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), hiperemis (-)

Pre aurikula Nyeri tekan (-) , fistel (-), abses (-)

Nyeri tekan (-), fistel (-), abses (-)

Retro aurikula

Nyeri tekan (-), fistel (-), abses (-)

Nyeri tekan (-), fistel (-), abses (-)

Aurikula Nyeri tekan (-), nyeri tarik (-)

Nyeri tekan (-), nyeri tarik (-)

CAE / MAE Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)

Discaj (-) (-)

Lain-lain Serumen (-) Serumen (-)

Membrana Timpani

Kanan Kiri

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Perforasi (+) di sentral (+) di sentral

Lain-lain (-) (-)

Rhinoskopi anterior

Kanan Kiri

Disjac (-) (-)

Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+)

Konka Edema (-) , hipertrofi (-) Edema (-) , hipertrofi (-)

Tumor (-) (-)

Septum Deviasi -

Status Lokalis (THT)Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan luar

Hidung Simetris, deformitas (-) , benjolan (-) , warna seperti sekitar

Sinus Nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Orofaring

Palatum Bombans (-)

Arkus faring

Simetris, uvula di tengah, reflex muntah (+)

Mukosa Hiperemis (-)

Status Lokalis (THT)Tenggorok

Tonsil Kanan Kiri

Ukuran T1 T1

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Permukaan Rata Rata

Kripte Tak melebar Tak melebar

Detritus (-) (-)

Membran (-) (-)

Kepala dan leherKepala : mesosefalWajah : simetris, deformitas (-)Leher anterior : pembesaran thyroid (-)Leher lateral : pembesaran nnll (-/-)

Gigi dan MulutGigi geligi : caries (+), caninus geraham atas

tidak adaLidah : makroglosi (-), atrofi papil (-), deviasi (-)Palatum : bombans (-), deviasi uvula (-)Pipi : Simetris, nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

TES PENDENGARAN

Tes bisik : - kanan = 1/6 - kiri = 2/6

RINGKASAN Seorang wanita usia 73 tahun dengan otorea auris dextra et sinistra 5

hari yang lalu, hilang timbul, telinga penuh dan nyeri, cairan serous,

hearing loss <<, berobat ke BKIM dilakukan ear toilet dan diberi

obat. Saat ini kontrol, otorea tidak ada, telinga gatal, hearing loss >,

sneezing, nasal itching.

Px: perforasi MT di sentral auris dx et sin

mukosa nasal hiperemis dx et sin

tes bisik : kanan 1/6 kiri 2/6

DIAGNOSIS SEMENTARA

OMK Inaktif Dry EarSuspek PresbikusisSuspek Rhinitis Alergi

RENCANA PENGELOLAANIp Dx: S : -

O : Audiometri

Ip Tx: PO : Cefadroxil 500 mg/12 jam Cetirizin 1 tab/24 jam

Ip Mx: pengeluaran cairan telingaIp Ex:

Edukasi kepada pasien agar telinga jangan sampai kemasukan air, saat mandi telinga ditutup

Menyarankan untuk menggunakan ABD agar pendengaran membaik namun tidak dapat kembali seperti semula

PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad sanam : ad bonam Quo ad fungsionam : ad sanam

TERIMA KASIH