Kasbes THT Yulia

20
LAPORAN KASUS BESAR Coass THT-KL Seorang Perempuan 23 tahun dengan Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut Yulia Evita Sari Sembiring 22010113210068 Pembimbing: dr. Farokah, Sp. THT-KL, Msi.Med

description

Kasbes THT Yulia

Transcript of Kasbes THT Yulia

LAPORAN KASUS BESAR

Coass THT-KL

Seorang Perempuan 23 tahun dengan Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut

Yulia Evita Sari Sembiring22010113210068

Pembimbing:dr. Farokah, Sp. THT-KL,

Msi.Med

IDENTITAS PASIEN

• Nama : WM• Umur : 23 tahun• Alamat : Semarang utara, semarang• Pendidikan: S1• Jns Kelamin : Perempuan• Suku : Jawa• Agama : Katholik• Pekerjaan : Mahasiswa• Periksa : 3 Desember 2014• No.Cm : 167726 (BKIM)

No Masalah Aktif Masalah Pasif

1 Batuk tidak berdahak -> 6

2 Demam -> 6

3 Nyeri telan -> 6

4 RPD : riwayat sering nyeri telan sejak usia 10 tahun -> 6

5 PF : -> 6t = 38,5 C (febris)Px orofaring : mukosa hiperemis (+), granulasi (+)Px tonsil : ukuran T1-1, hiperemis (+), permukaan tidak rata, kripte melebar

6 Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut

DATA DASAR

I. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Desember 2014 pukul 10.00 di Poli THT BKIM

Keluhan utama : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 3 hari yang lalu pasien mengeluh batuk tidak berdahak, batuk mengganggu aktivitas dan mengganggu pasien saat istirahat. Batuk disertai dengan keluhan demam (+), nyeri telan (+), sulit telan (-), serak (-), pilek (-/-), sesak (-).

± 5 hari yang lalu pasien mengeluh suara serak, terus menerus namun tidak semakin memberat, serak disertai dengan batuk kering (+), demam (+), nyeri telan (+), sulit telan (-), sesak (-), pilek (-/-). Pasien minum antibiotik dan penurun panas -> keluhan membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat sering nyeri telan (+) sejak usia 10 tahun, memberat bila makan gorengan dan minum es. Minum obat tanpa diperiksa ke dokter

• Riwayat batuk lama (-)• Riwayat asma (-)• Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat keluarga sakit seperti ini (-)

• Riwayat asma disangkal• Riwayat alergi disangkal

• Pasien belum bekerja, kuliah sebagai mahasiswa. Orang tua bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan : pribadi

• Kesan : sosial ekonomi cukup

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 3 desember 2014 di BKIMKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisStatus Gizi : BaikKulit : turgor cukupConjuctiva Anemis: (-/-)Nadi : 88 kali/menitTensi : 120/80 mmHgNapas : 18 kali/menitSuhu : 38,5 CJantung & Paru : tidak diperiksaHepar & Lien : tidak diperiksaPembesaran KGB : (-)Ekstremitas : dbn

Status Lokalis telingaTelinga Kanan Kiri

Mastoid Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-) Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)

Pre-Aurikula Hiperemis (-), Fistula (-), abses (-), nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), Fistula (-), abses (-), nyeri tekan (-)

Retro-Aurikula Hiperemis (-), Fistula (-), abses (-), nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), Fistula (-), abses (-), nyeri tekan (-)

Aurikula Normotia, nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-)

Normotia, nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-)

CAE/MAE Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)

- Discaj (-) (-)

- Serumen (-) (-)

M. Timpani

- Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

- Ref. Cahaya (+) jam 5 (+) jam 7

- Perforasi (-) (-)

Status Lokalis: Hidung dan Sinus Paranasala. Pemeriksaan LuarHidung : Simetris, deformitas (-), benjolan (-), warna kulit = sekitarSinus : Tanda peradangan (-), Nyeri tekan/ketok pipi (-/-), Nyeri tekan/

ketok dahi (-/-)

b. Rinoskopi Anterior

c. Diafanoskopi : tidak dilakukan

Hidung Kanan Kiri

Discaj (-) (-)

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konka Hipertrofi (-), Edema (-) Hipertrofi (-), Edema (-)

Tumor (-) (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Status lokalis : tenggorokOrofaringPalatum : Palatum bombans (-)Arkus Faring : Simetris, Uvula di tengahMukosa : Hiperemi (+), Granulasi (+)

Nasofaring (rhinoskopi posterior) : sulit dilakukan karena pasien tidak kooperatiflaringofaring , laringpskopi indirek : sulit dilakukan karena pasien tidak kooperatif

Tonsil Kanan Kiri

Ukuran T1 T1

Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Kripte Melebar (+) Melebar (+)

Detritus (-) (-)

Membran (-) (-)

Peritonsil Hiperemis (-), abses (-) Hiperemis (-), abses (-)

• Kepala dan leherKepala : MesosefalWajah : SimetrisLeher

Anterior : Pembesaran KGB (-), benjolan (-)Lateral : Pembesaran KGB (-/-), benjolan (-/-)

Gigi dan mulutGigi Geligi : Karies (-), gigi goyang (-)Lidah : Deviasi (-), normoglosusPalatum : Bombans (-)Pipi : Simetris, nyeri tekan dan nyeri ketok (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM/ PENUNJANG1. Pemeriksaan Patologi klinik : tidak dilakukan2. Tes pendengaran

a. Tes bisik : kanan : 6/6 kiri : 6/6

b. Tes garputalaRinne Kanan : Rinne Positif (AC>BC)

Kiri : Rinne Positif (AC>BC)Schwabach : Kiri : Sama dengan pemeriksa

Kanan: Sama dengan pemeriksaLateralisasi : Tidak ada lateralisasiKesan : Telinga kanan dan kiri dalam batas normal

c. Audiometri dan timpanometri : tidak dilakukan

3. Ters keseimbangan dan vestibuler : tidak dilakukan

4. pem. Radiologik : tidak dilakukan

5. pem.endoskopik : tidak dilakukan

6. Tes alergi : tidak dilakukan

7. pem.patologi klinik : tidak dilakukan

8. pem.mikrobiologik : tidak dilakukan

9. Fungsi N.fasialis : tidak dilakukan

RPS : ± 3 hari yang lalu pasien mengeluh batuk tidak berdahak, batuk mengganggu aktivitas dan mengganggu pasien saat istirahat. Batuk disertai dengan keluhan demam (+), nyeri telan (+). ± 5 hari yang lalu pasien mengeluh suara serak, terus menerus namun tidak semakin memberat, serak disertai dengan batuk kering (+), demam (+), nyeri telan(+)

RPD : riwayat sering nyeri telan (+) sejak usia 10 tahun, minum obat tanpa kontrol ke dokter.

PF : suhu : 38,5 C ( febris)orofaring : mukosa : hiperemis (+), granulasi (+)tonsil : ukuran T1-1, hiperemis (+), permukaan tidak rata, kripte

melebar.

RINGKASAN

DD :1. Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut2. Tonsilofaringitis akut

Diagnosis sementara :Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut

Rencana PengelolaanIP Dx : S : -

0 : swab tenggorok, ASTOIP Rx : R/ cefadroxil 500 mg/12 jam

R/ metilprednisolon 4mg/12 jam R/ DMP 5mg/8jam R/ Paracetamol 500mg/8jam -> bila

demam

Pemantauan• Keadaan umum• Respon Terapi• Keluhan pasien

Penyuluhan• Mengenai kondisi pasien, penyebab, pengobatan dan

komplikasi• Menjelaskan kepada pasien untuk tidak makan yang

berminyak atau minum es• Mengedukasi pasien agar meminum obat secara teratur

dan kontrol kembali bila masih ada gejala yang dirasakan.

Prognosis• Quo ad sanam – dubia• Quo ad vitam – ad bonam• Quo ad fungsionam – ad bonam

Terima kasih