LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PEREMPUAN 16 TAHUN DENGAN

HIDROSEFALUS KOMUNIKAN E.C.

MENINGOENCEPHALITIS YANG DILAKUKAN VP-SHUNT

DENGAN GENERAL ANESTESI

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Fauzia Rachman 22010113210064

Pembimbing :

dr. Maulitia Neny

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

1

2015

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. T.A

Umur : 16 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Ruang : C1L1

No. CM : C521066

Tgl Masuk RS : 14 Februari 2015

Tgl Operasi : 20 Februari 2015

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama:

Nyeri kepala

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala cekot-

cekot dibagian depan kepala disertai mual dan muntah. Pasien juga merasa

sering merasa ingin jatuh saat berdiri sehingga saat berjalan selalu bertopang

pada tembok. Kemudian pasien berobat ke Rumah Sakit Pati, dirawat selama

1 minggu perbaikan dan boleh pulang.

± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, kondisi pasien melemah, nyeri

kepala (+), mual dan muntah (+). Muntah sering terjadi setiap kali pasien

makan dan minum. Pasien juga merasa nafsu makan berkurang karena mual

setiap makan disertai muntah, berat badan turun ± 3 kg selama 1 bulan

terakhir, karena sakit semakin memberat pasien dibawa kembali ke Rumah

Sakit Pati. Di Rumah Sakit Pati dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan hasil

pemeriksaan didapatkan ICH, Hidrocephalus Komunikans, pasien kemudian

dirujuk ke Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi (-)

2

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat operasi (-)

Riwayat asma (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan sakit seperti ini.

E. Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan sosial ekonomi kurang

Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada

Riwayat asma : tidak ada

Riwayat kencing manis : tidak ada

Riwayat peyakit jantung : tidak ada

Riwayat darah tinggi : tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada

Batuk, pilek, nyeri dada : tidak ada

Demam : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak lemas

Kesadaran : komposmentis

TV : TD : 110/70mmHg T : afebris

N : 80x/menit RR : 18x/menit

BB : 25 kg

ASA : IE

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor,∅ 3/3 mm, refleks cahaya +/+.

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)

3

Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-), kaku kuduk (+)

Thorax : tidak ada kelainan

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan (-/-)

Abdomen : Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. STATUS LOKALIS

Motorik : Superior Inferior

Gerakan : +↓/+↓ +↓/+↓

Kekuatan : 3/3 3/3

Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

Refleks Fisiologis : +/+ +/+

Refleks Patologis : -/- -/-

Klonus : -/- -/-

Sensibilitas : dbn

4

Vegetatif : dbn

Pemeriksaan tambahan : Kernig Sign : (+)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Brudzinski III : (+)

Brudzinski IV : (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin ( Tanggal 14 Februari 2015)

Hb : 14,9 gr%

Ht : 45,2 %

Eritrosit : 4,99 juta /mmk

MCH : 29,8 pg

MCV : 90,7 fL

MCHC : 32,8 g/dL

Leukosit : 6.030 /mmk

Trombosit : 271.000 / mmk

RDW : 14,6 %

MPV : 7,60 fL

PPT : 10,9 detik

PTT : 30,3 detik

Elektrolit

Natrium : 136 mmol/L

Kalium : 4,4 mmol/L

Chlorida : 103 mmol/L

Kimia Klinik

GDS : 103 mg/dL

Ureum : 14 mg/dL

Kreatinin : 0,58 mg/dL

Albumin : 4,9 mg/dl

X-Foto Thorax AP : tidak ada kelainan

5

MSCT Kepala dengan kontras :

Hidrocephalus komunikans

Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pemeriksaan cairan LCS : tidak didapatkan adanya pertumbuhan kuman.

VI. DIAGNOSIS

a. Diagnosis preoperasi:

Hidrosefalus Komunikan e.c. Meningoencephalitis

b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:

Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VII. TINDAKAN OPERASI

VP-Shunt

VIII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : General Anestesi

Risiko anestesi : Tinggi

ASA : IE

1. Premedikasi:

midazolam 1,5 mg, tramadol 50 mg.

2. Anestesi:

Dilakukan secara intravena menggunakan:

- Propofol 100 mg

- Fentanyl 100 mcg

Maintenance : Sevofluran, O2 dan N2O ventilator

Mulai anestesi : 08.30 WIB

Selesai anestesi : 09.45 WIB

Lama anestesi : 75 menit

3. Terapi cairan

BB : 25 kg

EBV : 65 cc/kgBB x 25 kg = 1625 cc

Jumlah perdarahan : 10 cc

6

% perdarahan : 10/1625x100% = 0,61%

Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 cc x 25 kgBB = 50 cc/jam

Defisit puasa = 2 cc x 25 kgBB x 6 jam = 300 cc

Stress operasi = 6 cc x 25 kgBB = 150 cc/jam

Total kebutuhan cairan durante operasi :

Jam I : M + DP + SO = 50 + 150 + 150 = 350 cc

Jam II : M + DP + SO = 50 + 75 + 150 = 275 cc

Jam III : M + DP + SO = 50 + 75 + 150 = 275 cc

Jam IV: M + SO = 50 + 150 = 200 cc

Cairan yang diberikan :

- RL 200 cc

Waktu Keterangan HR

(x/menit)

Tensi

(mmHg)

SpO2

08.20 Pre-oksigenasi 80 90/60 100

08.30 Anestesi mulai 80 90/60 100

08.50 Operasi mulai 76 100/64 100

09.35 Operasi selesai 84 110/70 100

09.45 Anestesi selesai 84 110/70 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat:

I. Obat suntik:

Propofol 1

Midazolam 1

Fentanyl 2

Tramadol 1

II. Obat inhalasi : Sevoflurane

N20 2 L/menit

O2 anestesi 6 L/menit

O2 ventilator 3 L/menit

7

III. Cairan : Ringer Laktat 1 botol

IV. Alat/lain-lain : Spuit 3 cc II

Spuit 5 cc II

Spuit 10 cc II

ET no. 7 kinking I

Lead EKG III

Suction dewasa I

Kanul O2 I

Hypafix I

5. Pemantauan di Recovery Room

a. Risiko jatuh.

b. Oksigenasi 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post

operasi.

c. Bila Aldrete Score ≥ 8 tanpa nilai 0, pasien boleh pindah ruangan.

d. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+)

boleh makan dan minum bertahap.

6. Perintah di ruangan :

a. Awasi TV setiap ½ jam.

b. Program cairan RL 10 tetes/menit.

c. Oksigenasi 3L/menit dengan nasal kanul sampai besok pagi.

d. Program analgetik tramadol 50 mg tiap 8 jam selama 4 hari

diencerkan mulai pukul 17.00 WIB.

e. Jika mual diberi Metoclopramide 5 mg , jika menggigil diberi

selimut hangat.

Jika tekanan darah kurang dari 90/60 lakukan injeksi efedrin 5 mg.

8