KARSINOMA PROSTATKarsinoma prostat merupakan keganasan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pria. Tumor ini menyerang pasien yang berusia di atas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia sebelum 45 tahun.Insiden karsinoma prostat akhir-akhir ini mengalami peningkatan karena : 1). Meningkatnya umur harapan hidup, 2). Penegakan diagnosis yang menjadi lebih baik, dan 3). Kewaspadaan (awarness) tiap-tiap individu mengenai adanya keganasan prostata makin meningkat karena informasi dari majalah, media elektronika, atau internet. EtiologiBeberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat adalah : 1). Predisposisi genetik, 2). Pengaruh hormonal, 3). Diet, 4). Pengaruh lingkungan, 5). Infeksi. Kanker prostat ternyata telah lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi dua kali jika saudara laki-lakinya menderita penyakit ini. Kemungkinannya naik menjadi lima kali jika ayah dan saudaranya juga menderita. Kesemuanya itu menunjukkan adanya faktor genetika yang melandasi terjadinya kanker prostat.Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang, dagig merah, dan hati diduga meingkatkan kejadian kanker prostat. Beberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insidensi kanker prostat, diantaranya adalah : vitamin A, beta karoten, isoflavon atau fitoesterogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen (antioksidan karotenoid yang banyak terdapat pada tomat), selenium (terdapat pada ikan laut, daging dan biji-bijian), dan vitamin E. Kebiasaan merokok dan aparan baha kimia kadmium (Cd) yang banyak terdapat pada alat listrik dan baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker prostat. PatologiKemugkinan tahapan patogenesis kanker adalah : kelejar prostat normalPIN (prostate intraepithelial neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanjut karsinoma prostat metastasis HRPC (hormone refractory prostate cancer). Jenis histopatologis karsinoma prostat sebgian besar adalah adeno-karsinoma. Kurang lebih 75% terdapat pada zona perifer prostat dan 15-20% terdapat pada zona sentral dan zona transisional.Penyebaran Tumor yang berada pada kelenjar prostat menembus kapsul prostat dan mengadakan infiltrasi ke organ sekitarnya. Penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfe pada daerah pelvis menuju kelenjar limfe retroperitoneal dan penyebaran secara hematogen melalui vena vertebralis menuju tulang-tulang pevis, femur sebelah proksimal, vertebra lumbalis, osta, paru, hepar dan otak. Metastasis ke tulang pada umumnya merupakan proses osteoblastik, meskipun kadang-kadang bisa juga terjadi proses osteolitik.Gambaran klinisPada kanker prostat stadium dini, sering kali tidak menunjukkan gejala atau tanda klinis. Tanda itu biasanya muncul setelah kanker berada pada stadium yang lebih lanjut. Kanker prostat stadium dini biasanya ditemukan pada saat pemeriksaan colok dubur berupa nodul keras pada pada prostat atau secara kebetulan diketemukan adanya peningkatan kadar penanda tumor PSA (prostat spesific antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium. Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke dokter mengeluh adanya gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau hematuria yang menandakan bahwa kanker telah menekan uretra.Meskipun jarang, kanker dapat menekan rektum dan menyebabkan keluhan buang air besar. Kanker prostat yang sudah mengadakan metastasis ke tulang memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastasis, atau kelainan neurologis jika metastasis pada tulang vertebra.Pemeriksaan fisis yang penting adalah melakukan colok dubur. Pada stadium dini seringkali sulit untuk mendeteksi kanker prostat melalui colok dubur sehingga harus dibantu denga pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS). Kemampuan TRUS dalam mendeteksi kanker prostat dua kali lebih baik daripada colok dubur. Jika dicurigai ada area hipoekoik selanjutnya diakukan biopsi transektal pada area tersebut dengan bimbingan TRUS.StadiumTingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan sistem TNM adalah seperti terlihat pada tabel 1.Tabel 1. Derajat diferensiasi karsinoma prostat menurut GleasonGradeTingkat Histopatologi

2-4Well differentiated

5-7Moderately differentiated

8-10Poorly differentiated

Derajat diferensiasi selDisamping penentuan derajat diferensiasi tumor menurut Mostofi, dikenal pula diferensiasi Gleason. Sistem Gleason didasarkan atas pola perubahan arsitektur dari kelenjar prostat yang dilihat secara mikroskopik dengan pembesaran rendah (60-100 kali), yang dibedakan dalam 5 tingkat perubahan mulai dari tingkat very well differentiated (tingkat 1) hingga undifferentiated (tingkat 5). Dari pengamatan mikroskopik suatu preparat, kemudian ditentukan dua jenis pola tumor, yaitu tumor yang mempunyai pola/tingkat yang paling ekstensif disebut sebagai primary patter dan pola/tingkat yang paling tidak ekstensif atau disebut secondary pattern tingkat 2, maka penjumlahan grading Gleason adalah 4+2 = 6. Kaerna itu grading Greason berkisar antara 2 sampai dengan 10, yaitu merupakan hasil penjumlahan dari 1+1 = 2 hingga 5+5 = 10. Dari penjumlahan itu kemudian disimpulkan tingkat histopatologinya.Penanda tumorUntuk membantu menegakkan diagnosis suatu adenokarsinoma prostat dan mengikuti perkembangan penyakit tumor ini, terdapat beberapa penanda tumor, yaitu (1) PAP (Prostatic Acid Phospatase) dihasilkan oleh sel asini prostat dan disekresikan ke dalam duktuli prostat dan (2) PSA (Protein Spesific Antigens) yaitu suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sitoplasma sel epitel prostat, dan berperan dalam melakukan likuefaksi cairan semen. Pada proses keganansan prostat, PSA akan menembus membran basal sel epitel dan beredar melalui pembuluh darah, yang selanjutnya kadarnya meningkat pada pemeriksaan darah perifer. PSA berguna untuk melakukan deteksi dini adanya kanker prostat dan evaluasi lanjutan setelah terapi kanker prostat.Pemeriksaan pencitraanUSG transrektal (TRUS). Pada pemeriksaan ultrasonografi transrektal dapat diketahui adanya area hipoekoik (60%) yang merupakan salah satu tanda adanya kanker prostat dan sekaligus mengetahui kemungkinan adanya ekstensi tumor ke ekstrakapsuler. Selain itu dengan tuntunan USG dapat diambil contoh jaringan pada area yang dicurigai keganasan melalui biopsi aspirasi dengan jarum halus (BAJAH).CT Scan dan MRI. CT Scan diperiksa jika dicurigai adanya metastasis pada limfonodi (N), yaitu pada pasien yang menunjukkan skor Gleason tinggi (>7) atau kadar PSA tinggi.dibandigkan dengan ultrasonografi tranrektal, MRI lebih akurat dalam menentukan luas ekstensi tumor ke ekstrakapsuler atau ke vesikula seminalis.Bone scan. Pemeriksaan sintigrafi pada tulang dipergunakan untuk mencari metastasis hematogen pada tulang. Meskipun pemeriksaan ini cukup sensitif, tetapi beberapa kelainan tulang juga memberikan hasil positif palsu, antara lain : artritis degeneratif pada tulang belakang, penyakit paget, setelah sembuh dari cedera patah tulang atau adanya penyakit tulang lain. Karena itu dalam hal ini perlu dikonfirmasi dengan foto polos pada daerah yang dicurigai.TerapiTindakan yang dilakukan terhadap pasien kanker prostat tergantung pada stadium , umur harapan hidup, dan derajat diferensiasinya (tabel 2).Tabel 2. Terapi pilihan Karsinoma ProstatSTADIUMALTERNATIF TERAPI

T1 T2 (A-B)Radikal prostatektomiObservasi (Pasien tua)

T3 T4 (C)RadiasiProstatektomi

N atau M (D)RadiasiHormonal

1. ObeservasiDitujukan untuk pasien dalam stadium T1 dengan umur harapan hidup kurang dari 10 tahun.2. Prostatektomi radikalPasien yang berada dalam stadium T1-2 N0 M0 adalah cocok untuk dilakukan prostatatektomi radikal yaitu berupa pengankatan kelenjar prostat bersama dengan vesikula seminalis. Hanya saja operasi ini dapat menimbulkan penyulit antara lain, perdarahan, disfungsi ereksi, dan inkontinensia. Tetapi dengan teknik nerve sparring yang baik terjadinya kerusakan pembuluh darah dan saraf yang memelihara penis dapat dihindari sehingga timbulnya peyulit berupa disfungsi ereksi dapat diperkecil.3. Radiasi Ditujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko-invasif dan tumor yang telah mengadakan metastasis. Pemberian radiasi eksterna biasanya didahului dengan limfadektomi. Diseksi kelenjar limfe saat ini dapat dikerjakan melalui bedah laparoskopi disamping operasi terbuka.4. Terapi hormonalPemberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep dari Hugins yaitu : sel epitel prostat akan mengalami atrofi jika sumber androgen ditiadakan. Sumber androgen ditiadakan dengan cara pembedahan atau dengan medikamentosa. Meniadakan sumber/pegaruh androgen pada sel target disebut sebagai androgen deprivation therapy (ADT). Menurut Labrie, menghilangkan sumber androgen yang hanya berasal dari testis belum cukup, karena masih ada sumber androgen dari kelenjar suprarenal yaitu sebesar 10% dari seluruh testosteron yang beredar dalam tubuh. Untuk itu Labrie menganjurkan untuk melakukan blokade androgen total. Bermacam-macam cara dan jenis obat untuk terapi hormonal terdapat pada tabel 3.

Tabel 3. Terapi Hormonal pada Karsinoma Prostat stadium lanjutTindakan/obatMekanisme kerjaMacam obat

Orkidetomi Menghilangkan sumber androgen dari testis-

Esterogen Anti androgenDES (di-etil stilbesterol)

LHRH agonisKompetisi dengan LHRHLeuprolide, buserelin, goserelin

Antiandrogen non steroid

Antiandrogen steroidMenghambat sintesa androgen

Menghambat aktivitas androgen (sebagai antagonis rerseptor androgen)

Ketonazole, aminoglutetimid, spironolaktone

Flutamid, casodex, megesstrol asetat, dan siproheptadinSiproteron asetat

Blokade androgen totalMenghilangkan sumber androgen dari testis maupun dari kelenjar suprarenalKombinasi orkidektomi atau LHRH agonist dengan antiandrogen

Tulang adalah tempat paling sering terjadinya metastasis kanker prostat; kejadian metastasis kanker ini pada tulang 80%. Metastasis tulang menyebabkan berbagai morbiditas, diantaranya adalah nyeri, kompresi korda spinalis, dan fraktur patologi. Terapi kanker prostat stadium lanjut (termasuk yang telahmetastasis ke tulang) adalah ADT. Namun keberhasilan ADT hanya 70-80% dengan median durasi hingga 12-24 bulan. Salah satu akibat jangka panjang ADT adalah pada sistem 1) metabolisme (sensitifitas insulin menurun yang menyebabkan peningkatan kadar LDL dan kolesterol) dan 2) skletal )diantaranya adalah meningkatnya turnover tulang, densitas tulang atau bone mineral density (BMD) menurun, dan meningkatnya resiko terjadinya fraktur). Untuk itu pada terapi ini dianjurkan untuk selalu memantau BMD.Bifosfonat (salah satunya adalah zolendronic acid) adalah obat yang terbukti dapat mengurangi nyeri dan meurunkan terjadinya permasalahan pada tulang (fraktur, hiperkalsemia, dan kebutuhan untuk radioterai dan pembedahan). Selain itu pemakaian penghambat reseptor activator of nuclear factor-kappa B ligand (RANKL), denosumab terbukti dapat meningkatkan BMD.HRPC dan CRPC (hormone/castrate refractory prostate cancer) : adalah terjadinya kekambuhan kanker prostat meskipun pasien masih mendapatkan terapi hormonal (ADT), atau kadar testosteron masih dalam kadar kastrasi (