KARSINOMA COLORECTAL

download KARSINOMA COLORECTAL

of 44

  • date post

    05-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    4
  • download

    1

Embed Size (px)

description

colon

Transcript of KARSINOMA COLORECTAL

KARSINOMA COLORECTAL BAB IPENDAHULUANDua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar 75% ditemukan di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insidensi laki-laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan operatif yang terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma colorectal.1,2

BAB IITINJAUAN PUSTAKAAnatomi Colorectal2.1.1 Struktur Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa, submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel pada colon transversum.Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia pelvis.1

Gambar 1. Anatomi colorectal 7FisiologiPertukaran air dan elektrolitColon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan. Motilitas colonPola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.Flora colonBakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides. Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari patogen, khususnya Clostridium difficile.Gas colon99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1Etiologi & faktor risikoEtiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.Faktor herediterFaktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch. Usia Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal. Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.Diet dan lingkunganPenelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya carcinoma colorectal.Inflammarory bowel diseasePasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis. Faktor risiko lainnyaMerokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1 akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti.Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan program skrining dan surveillance.1

PatogenesisDefek genetikSelama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi tersebut.Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan ditemukan mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma colorectal sporadis. Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan pembelahan sel yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53 merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3

Skema yang menunjukkan progresi dari epitel colonyang normal menjadi karsinoma colon1,52.4 Gejala KlinikGejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul3.Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala metastasis3.Gejala lokal1,3,4 :Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal. Feces yang bercampur darahFeces dengan mucusFeces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal bagian atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum.Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti feces.Dapat teraba massa di abdomen.Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 :Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum, disebabkan karena hilangnya nafsu makan.Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar haemoglobin yang rendah.Gejala metastasis1,3,4Metastasis pada hati menyebabkan : IkterusRasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari epigastrium atau dinding kanan abdomen.Pembesaran heparBekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah. Tumor ganas2.5.1 Hereditary colorectal carcinoma a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti runtutan adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah 100%. b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynchs Syndrome)Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan, manifestasi keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal colon, dan adanya tendensi lesi synchronous dan metachronous. Pasien sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma berkembang dari polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan endometium, gaster, ovarium, dan traktus urinarius. Kriteria untuk sindroma ini adalah:Pada gambaran histopatologi